Паспортная часть.
Ф.И.О:………….
Возраст- 26 лет.
Профессия: уборщица УТМ.
Национальность: татарка
Образование неполное среднее
Замужем:………., 30 лет, не работает
Место жительства:…………………...
Поступила: 10.04.02 в 13.00
Направила: женская консультация ГБ № 7
Первая явка 11 – 12 нед.
Диагноз при поступлении: беременность 36-37 недель, угроза прерывания беременности, многоводие, водянка, тазовое предлежание.
Жалобы на момент курации: отеки на ногах, чувство тяжести в животе.
ANAMNESIS VITAE
Дата рождения: 21.07.1977 года рождения. Развитие и состояние здоровья в раннем возрасте: нормальное. Начало самостоятельной трудовой жизни: 16 лет. Трудовой анамнез с учетом условий труда: не осложнен. Условия жизни: а) материальная обеспеченность: удовлетворительная б) условия питания: удовлетворительные в) использование отдыха: неполноценное. Привычные интоксикации: курение. Профессиональные вредности: хлор и тяжести. Перенесенные заболевания, операции, травмы: аппендектомия в 1990, хр. бронхит, киста яичника. Родители матери больной страдали гипертонической болезнью. У матери больной также имеется гипертоническая болезнь, протекающая в тяжелой форме (с кризами). Сахарным диабетом, туберкулезом, онкологическими заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает.
Наличие аллергических заболеваний у нее и ее родственников: нет.
Гемотрансфузий не было.
Муж со слов здоров.
Гинекологический анамнез:
Менструация с 13 лет, через 28 дней, 5-6 дней. Начало половой жизни с 17 лет. Гинекологические заболевания: кольпит. Контрацептивами не пользуется.
Акушерский анамнез:
1 беременность – 1995 м/а 2 беременность – 1997 м/а 3 беременность – настоящая
Течение настоящей беременности:
9 нед. – угроза, абсцедирующий фурункул правой ягодичной области (леч. стационар); 12 нед. – угроза прерывания (амбулат. лечение); 15 нед. – ОРВИ, о. трахеит; 22 нед. – диффузный колит, ППВ; 25 нед. – водянка, протеинурия; 27-28 нед. – многоводие; 29-30 нед. – анемия железодефицитная 1 степени ( стационар); 34-35 нед. – поздний гестоз, анемия (днев. стационар); 36-37 нед. – угроза преждеврем. родов, водянка.
Срок беременности:
По менструации: 8.05.: 36-37 нед. (последняя 1.08.01) По первой явке: 17.05.: 24-35 нед. По последнему УЗИ: 36-37 нед. По шевелению плода: 37 нед.
Предполагаемый вес плода: 3700 Допустимая кровопотеря: 400,0
STATUS PRAESENS
Общее состояние: удовлетворительное. Положение в постели: активное. Сознание: ясное. Телосложение: правильное, нормостеническое. а) Рост: 162 б) Вес: 89, 9 кг (78 кг) в) Питание: удовлетворительное Кожные покровы: чистые, сухие, окраска бледная. Видимые слизистые: чистые. Подкожная клетчатка: хорошо развита. Отеки наблюдаются на в области стоп и голеней на ногах. Лимфоузлы, щитовидная железа: не увеличены. Мышечная система: достаточно развита. Костно-суставная система: видимой патологии не обнаружено. Молочные железы без патологии.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Дыхание через нос: свободное. Миндалины: чистые, не увеличенные. Перкуторно: звук ясный легочный. Аускультативно: Дыхание везикулярное ослабленное, хрипы отсутствуют. Голосовое дрожание не изменено. Осмотр грудной клетки форма: нормостеническая положение лопаток, ключиц на одном уровне состояние позвоночника: без видимой патологии выраженность над- и подключичных ямок: плохо направление хода ребер: умеренно косой состояние межреберных промежутков: около пальца эпигастральный угол: примерно 96-100 тип дыхания: смешанный дыхание симметрично с обеих сторон дыхание глубокое 19 в минуту перкуторный звук одинаков на симметричных участках
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Осмотр: область сердца без видимой патологии. Пульсация шейных сосудов отсутствует Эпигастральная пульсация: отсутствует. Систолическое и диастолическое дрожание: отсутствует. Верхушечный толчок в V межреберье по L.Medioclavicularis
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Ритм сердца: правильный, тоны сердца не изменены. Артериальное давление: 120/70 mm.рт.ст. на левой и правой руке. Пульс: 74 ударов в минуту
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Язык обычных размеров, чистый, влажный , сосочки хорошо выражены. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, пупок втянут, обе половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный Расхождения прямых мышц живота нет. Никаких образований нет. Стул в норме. Печень не пальпировалась. Размер печени по Курлову: не проводилось. Желчный пузырь и селезенка не пальпировались.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.
Акушерский статус:
Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий б/болезненный, окружность живота 112 см, высота дна матки 36 см. Матка напряжена, тугоэластичная, флюктуации нет. Положение плода продольное, плод находится в первой позиции, передний вид, предлежание плода тазовое (чистое ягодичное), ягодичная область находится над входом в малый таз; на дне матки располагается головка (приемы Леопольда). Сердечные тоны плода приглушены, ритмичные, 148 уд/мин.
Размеры таза:
Distantia spinarum - 25
Distantia cristarum - 28
Distantia trochanterica - 31
Conjugata externa - 21
Conjugata diagonalis - 13
Conjugata vera - 10,5
Индекс Соловьева - 15,5 см
Ромб Михаэлиса: поперечный размер 10 см, продольный 10,5 см.
Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность нормальной высоты. Перегородки во влагалище нет, стриктур и рубцовых изменений нет. Выделения – бели. Шейка матки укорочена до 1.5 см, имеет признаки размягчения по периферии, расположена по оси малого таза, цервикальный канал пропускает 2 пальца.
Предварительный диагноз: 3 беременность, первые роды, 36-37 неделя беременности, угроза преждевременных родов, тазовое предлежание, многоводие, водянка беременной 1 степени.
План ведения беременности:
Госпитализация больной. Подготовка к родам в связи водяной беременности, тазовом предлежании. Необходимо провести следующие обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, амниоскопия, УЗИ, биохимия крови, кардиотокография плода, остальные по ходу обследования (если возникнут какие-нибудь патологические изменения).
Анализ крови (11.04): гр. А (II) +
Эритроциты: 3,7 * 1012
Гемоглобин: 111 г/л
Цвет. показат.: 0,94 Пластинки Биц-Цоцеро: 236 * 1012 (250-400) Лейкоциты: 6,5*1012/л Эозинофилы: 1 Палочкоядерные: 9 (4) Сегментоядерные: 52 (63) Лимфоциты: 32 (23) Моноциты: 6 СОЭ: 30 мм/ч Свертываемость крови 4’30”
Анализ мочи
Цвет: соломенный Прозрачная Реакция кислая Удельный вес: м/м Белок: 0,56 г/л Лейкоциты: 1-2 Эпит. плоский: ед. Соли: оксалаты
Биохимия крови:
Билирубин общий: 5,5 Сахар: 4,2 Мочевина: 4,3 Общий белок: 65,0
Коагулограмма:
ПТИ: 112% АПТВ: 33с АВР: 42с Фибриноген: 3,5 г/л Этаноловый тест – отрицательный Фибринолиз: 13 мин Тромбоциты: 382 * 109 /л (повышено)
Анализ мазка:
Уретра: Плоский эпителий: не обнаружен Лейкоциты: 5 *1012 Флора палочки не обнаружена.
Шейка матки: Плоский эпителий не обнаружен Лейкоциты: 0-3 Флора: палочки не обнаружены
ЭКГ: синусовая тахикардия, нарушен процесс метаболизма в сердечной мышце.
Кардиотокография:
Базальная ЧССП: 143 (2) уд/мин Амплитуда осцилляции ЧССП: 28 (1) уд/мин Частота осцилляции ЧССП: 5 (1) ед/мин Акцелерация: 3 (1) Децелерация: 8 (2) Оценка Фишера: 7 (2) Оценка СДМ: 7
Этиопатагенез акушерских осложнений:
Многоводие характеризуется избыточным накоплением в амниотической полости околоплодных вод (в норме от 0,5 до 1 л, при патологии 3-5л). Причиной может быть аномалии развития плодного яйца. Непосредственной причиной возникновения многоводия является нарушение функции амниона. Накоплению вод могут способствовать как избыточная продукция вод амниотическим эпителием, так и замедление процесса выведения вод. Многоводие – это заболевание амниона, характеризующееся нарушением его секреторной и всасывающей (резорбционной) функции. Обычно многоводие начинает развиваться в середине или во второй половине беременности. При многоводии часто возникают поздние токсикозы беременности, тазовые предлежания. Тазовые предлежания возникают при повышенной подвижности плода; снижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного аппарата. При этом снижается способность матки реагировать на движение плода сокращениями мускулатуры, которые корригируют положение плода в полости матки.
Водянка беременной: накопление жидкости связано с нарушением водно- солевого обмена и повышением проницаемости капилляров. В тканях задерживаются хлористый натрий и жидкость, поступающая из сосудов, проницаемость которых повышена.
Дифдиагноз: Тазовое предлежание определено при наружном исследовании (методы Леопольда), так же при помощи УЗИ. Многоводие: матка напряжена, тугоэластична, объем живота на уровне пупка больше 100 см (112), плод плохо прощупывается, сердечные тоны плода глухие. Водянка: отеки в области стоп и голеней, в моче белок 0,5 гр, патологии ССС, печени, почек не выявлено, АД в норме.
Окончательный диагноз: 3 беременность, первые роды, 36-37 нед. беременности, угроза преждевременных родов, многоводие, водянка беременной, тазовое предлежание (чисто ягодичное).
План ведения родов:
Процесс родов консервативный (самостоятельный), но так как ребенок в тазовом предлежании, могут перейти к оперативному родоразрешению. В первом периоде рекомендуется вскрыть напряженный пузырь при неполном раскрытии зева (на 3-4 см). Воды необходимо выпускать медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки. Во избежание быстрого излития вод оболочки пузыря лучше вскрыть не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева. С этой же целью можно вскрыть напряженный плодный пузырь катетером. После излития вод объем матки уменьшается, ее стенки уплотняются и схватки нередко усиливаются. При слабости родовых сил назначают средства, усиливающие сократительную способность матки (окситоцин), спазмолитики (но-шпа, папаверин). Усиливают наблюдение за плодом, сердцебиение выслушивают и сосчитывают после каждой потуги. В период изгнания производят профилактику внутриутробной асфиксии (вдыхание кислорода, в/в глюкоза, аскорбиновая кислота, в/м коразол). С целью предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 1 % раствора папаверина. С момента врезывания ягодиц роженицу укладывают так, чтобы ее таз находился на краю кровати. Для предупреждения запрокидывания ручек и разгибание головки применяют ручное пособие по Цовьянову: как только прорезались ягодицы, их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца (такое расположение рук предупреждает преждевременное выпадение ножек, свисание туловища вниз). По мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Если ручки самостоятельно не рождаются, то не меняя положения рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода кзади (книзу). При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают кпереди (кверху) и над промежностью рождается задняя ручка. Одновременно с задней ручкой выпадают ножки (пятки) плода. После этого в глубине половой щели появляются подбородок и рот плода. При сильных потугах головка рождается самостоятельно, при этом туловище направляют кверху. Так же можно провести эпизиотомию.
Лечение: для устранения водянки в пище ограничивают количество потребляемой жидкости (до 300-500 мл) и соль (3-4 г в сутки) с целью восстановления нормального водно-солевого баланса; устраивают «разгрузочные дни» раз в неделю, когда женщина получает творог с сахаром и яблоки. Так как отеки на ногах не сильно выражены, то пока не нужно назначать никаких лекарственных препаратов. У женщины нет выраженных расстройств кровообращения и дыхания, поэтому беременность сохраняют до физиологического завершения. Для профилактики железодефицитной анемии (она у нее была): таблетки сульфата железа + аскорбиновая кислота, тардиферон.
Дневник:
10.04.02 У больной жалоб нет, АД 120/70, пульс 76, ЧД 19, сердечные тоны плода глухие 125 в мин.
11.04.02
Жалоб нет, живот безболезненный, АД 120/70, пульс 73, ЧД 19, СТП глухие 130 в мин.
12.04.02 Жалоб нет, АД 120/70, пульс 78, ЧД 19, СТП глухие 120 в мин.
Эпикриз:
…………., 26 лет. Поступила 10.04.02. В отделении находится и сейчас. Ребенок еще не родился.
