Учебная история болезни по хирургии

  ПАСПОРТНАЯ    ЧАСТЬ

Ф.И.О. Афанасьева Зинаида Григорьевна

Пол: женский

Возраст: 70 лет

Место жительства: ул. Константинова, дом 10, корпус 1, кв.50

Профессия: пенсионер

Место работы: -------//-------

Дата госпитализации: 12 ноября 1996 года, 14:00

STATUS  PRAESЕNS  SUBJECTIVUS

Жалоб нет.

ANAMNESIS  MORBI

Считает себя больной с 14 октября, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при перемещении тела, и повышение температуры тела до субфибрильных цифр. В связи с этим больная вызвала скорую помощь, после осмотра врача больная была доставлена в больницу Георгия-Победоносца с диагнозом: "Острый аппендицит под ?". В больнице была проведена консервативная терапия, самочувствие больной улучшилось: боли стихли, снизилась температура тела. После 5-ти дней пребывания она была выписана с предписанием дальнейшего обследования в поликлинике. При фиброэзофагогастродуоденоскопии, проведенной 24 октября, были обнаружены эррозивный гастрит субкардиального отдела и кардии желудка, 3 полипа тела и антрального отдела желудка 0,5 , 0,6 , 0,8 см в диаметре. В следующие 2,5 недели проводилось медикаментозное лечение эррозивного гастрита, и было рекомендовано эндоскопическое удаление полипов. 12 ноября больная поступила в клинику хирургических болезней им. проф. В.А. Оппеля с диагнозом: "Полипы желудка". 13 ноября была произведена эндоскопическая операция удаления 2-х полипов нижней трети желудка и головки полипа антрального отдела желудка с элелектрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. Были рекомендованы голод, постельный режим, прием аминокапроновой кислоты и гемостаз консервативными мероприятиями. На фоне проводимого лечения утром 15 ноября возникли постоянные, интенсивные, тянущие боли по всему животу, не купирующиеся спазмолитиками, тошнота и рвота. Появилось подозрение на перфорацию желудка. Но объективно в первые часы живот был не напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательный, поэтому стали склоняться, что у больной острый аппендицит. К вечеру поднялась температура тела до 38°С. Тактика хирургов была выжидательной. Утром 16 октября боли стали интенсивнее, приняли схваткообразный характер и сместились в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Появились симптом Ситковского, симптом Ровзинга, симптом Воскресенского и стал положительным симптом Щеткина-Блюмберга. Был поставлен диагноз: "Острый флегмонозный аппендицит" и в 13:00 произведена операция аппендэктомия. Послеоперационный период протекает гладко. Больная жалуется только на боль в области шва.                                   

ANAMNESIS   VITAE

Родилась в 1926 году в городе Ленинграде в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 10-ти лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 7-ми классов до пенсии работала заведующей складом. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

СЕМЕЙНЫЙ   АНАМНЕЗ

Вдова, детей не имеет.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Ближайшие родственники здоровы. Отец погиб на войне, у матери старческая деменция.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ   АНАМНЕЗ

После окончания 7-ми классов  до 60-ти лет (до выхода на пенсию) проработала заведующей складом на часовом заводе.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ   АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции производились, за пре- делы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ   АНАМНЕЗ

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ   АНАМНЕЗ

 Первые месячные начались с 13 лет; установились сразу. Менопауза с 55 лет. Заболевания половой сферы отрицает. Беременностей 1, родов 0, абортов 1.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ   ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенесла все детские инфекции.

ВРЕДНЫЕ   ПРИВЫЧКИ

Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ   АНАМНЕЗ

Группа крови: О(ï); Rh(+)-положительный. Гемотрансфузии раньше не производились.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ   АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

СТРАХОВОЙ    АНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 14 октября 1996 года. Инвалид 2 группы по общему заболеванию.

STATUS    PRAESENS    OBJECTIVUS

ОБЩИЙ   ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивно-активное. Нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц снижен. Рост 170 см, вес 62 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны.

Молочные железы расположены на одном уровне, обычных размеров, контур их ровный, мягкие, эластической консистенции, безболезненные. Соски и ареолярные области не изменены.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ    СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий; стенка их эластическая.

 Верхушечный толчок  пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Акцент 2-го тона над аортой. Слабый систолический шум на верхушки.

Артериальное давление 125/80 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ    СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая  перкуссия.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, правая сторона отстает, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

Прямая   кишка

Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Отмечается небольшая болезненность при прохождении пальца; тонус сфинктора сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ    СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ   ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружные половые органы без особенностей. Отмечается опущение стенок влагалища 1-ой степени.

"В зеркалах": Шейка матки цилиндрической формы с продольной щелью.

P.V. Тело матки несколько смещено влево в пределах возрастной нормы, подвижное, безболезненное при исследовании. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные. Выделений нет.

 НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ   СТАТУС

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ЛОКАЛЬНЫЙ   СТАТУС

В правой подвздошной области наблюдается послеоперационный шов, линейной формы, длиной 7 см, без воспалительных изменений, умеренноболезненный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ   КЛИНИЧЕСКИЙ   ДИАГНОЗ

Обоснование диагноза в основном основано на анализе анамнеза заболевания. В поликлинике при эндоскопическом исследовании у больной были выявлены 3 полипа тела и пилорической части желудка. Она была направлена в клинику для удаления полипов. 13 ноября была произведена эндоскопическая операция удаления 2-х полипов нижней трети желудка и головки полипа антрального отдела с электрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. Назначены дальнейшее лечение и гемостаз консервативными мероприятиями. На фоне проводимой терапии возникли 15 октября постоянные, интенсивные, тянущие боли по всему животу, не купировавшиеся спазмолитиками, тошнота и рвота. Но объективно живот был не напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. К вечеру поднялась температура тела. Утром 16 октября боли сместились в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), стали интенсивнее и приняли схваткообразный характер, стали усиливаться при повороте туловища на левый бок (симптом Ситковского). Появились симптомы раздражения брюшины: стали положительными симптом Щеткина-Блюмберга, симптом скольжения (Воскресенского), симптом Ровзинга. Характерные жалобы и симптомы указывают на острое воспаление червеобразного отростка. Тогда предварительный диагноз будет звучать: "Острый аппендицит. Полипы желудка". Обязательна срочная операция.

Предварительный диагноз: Острый аппендицит. Полипы желудка.

ПЛАН   ОБСЛЕДОВАНИЯ   БОЛЬНОЙ

Лабораторные исследования:

1.Клинический анализ крови. Назначаем для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоза), так как идет воспаление червеобразного отростка. Также нас интересует нет ли заболеваний крови-это также может ухудшить прогноз лечения.

Страницы: 1, 2