Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра госпитальной терапии № 2
Зав. кафедрой д.м.н. профессор Теблоев К. И.
Преподаватель Полякова О. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Несмеянова Николая Ивановича
Клинический диагноз
Основное заболевание – артериальная гипертензия, III степень, II стадия, высокий риск
Осложнения – пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизм от 10.02.09
Сопутствующие заболевания – тугоухость
Куратор – студентка 5 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество Несмеянов Николай Иванович
Возраст 54 года
Образование среднее
Профессия, должность, место работы водитель, автомобильная база
Место жительства г. Москва
Время поступления в клинику 12 февраля 2009 года
История болезни № 6108/09
Дата курации с 2.03.09 по 17.03.09
Жалобы
Жалобы при поступлении – больной жаловался на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение
Жалобы на момент курации – больной жалоб не предъявляет
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Считает себя больным с 2002 года, когда впервые появились жалобы на одышку, сердцебиение, головные боли. Лечился амбулаторно, было выявлено повышение АД 180/100. Принимал кордарон, престариум, без эффекта. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120, на ЭКГ – мерцательная аритмия. По СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение
История жизни
(anamnesis vitae)
Краткие биографические данные – родился 5 июля 1954 года в Москве
Трудовой анамнез – работает водителем с 20 лет
Бытовой анамнез – социально-бытовые условия удовлетворительные
Питание – регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает
Вредные привычки – вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания – грипп, ОРВИ, перенесенные операции – аппендэктомия в 1976 году, операция по поводу паховой грыжи в 2006 году
Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Наследственность – у родителей наблюдалась стенокардия, гипертоническая болезнь
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общее состояние больного удовлетворительное
Состояние сознания ясное
Телосложение нормостеническое
Рост 184 см, вес 83 кг, температура тела 36,2° С
Общий осмотр
Кожные покровы – обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи сохранен, патологических высыпаний нет
Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы – пальпируются подчелюстные лимфоузлы, безболезненные, подвижные
Костно-мышечная система – без особенностей
Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет
Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины
Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено
Перкуссия
Сравнительная перкуссия – при перкуссии над симметричными участками отмечается легочный звук
Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы
Аускультация – при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены
Пальпация
Верхушечный толчок – локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности
Сердечный толчок – не определяется
Дрожание в области сердца – не определяется
Границы относительной тупости сердца
Правая – по правому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая – по левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя – на уровне III ребра по левому краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца
Правый – 3 см
Левый – 11 см
Общий – 14 см
Ширина сосудистого пучка – во II межреберье составляет 7 см
Конфигурация сердца – нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – по левому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя – на уровне IV ребра по левому краю грудины
Аускультация
Тоны сердца приглушены, ЧСС 60-100 в минуту, сердечные сокращения аритмичные, дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Ослабления или усиления тонов не наблюдается. Расщепления или раздвоения тонов не обнаружено. Акцент II тона отсутствует. Шум трения перикарда отсутствует
Исследование сосудов
Исследование артерий
При пальпации сонных, плечевых, бедренных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 64 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД на плечевых артериях 140/80 мм рт ст
Исследование вен
При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет
Живот – правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания
Пальпация живота
Поверхностная пальпация – живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет
Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки и пилорический отдел желудка не пальпируются
Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук
Аускультация – шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует
Печень и желчный пузырь
Осмотр – выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет
Пальпация – край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется
Перкуссия – верхняя и нижняя границы печени не изменены
Размеры печени
По правой срединно-ключичной линии – 9 см
По передней срединной линии – 8 см
По левой реберной дуге – 7 см
Аускультация – шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует
Селезенка
Осмотр – выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Пальпация – селезенка не пальпируется
Система органов мочеотделения
Дизурических явлений нет
Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия – при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено
Предварительный диагноз – артериальная гипертензия, мерцательная аритмия
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, АЛТ, АСТ, КФК-МВ, Mg, K, Na)
4) Коагулограмма
5) ЭКГ в динамике
6) ЭХО КГ
7) Рентгенография грудной клетки
8) УЗИ органов брюшной полости
9) Исследование глазного дна
План лечения
1) Режим – палатный
2) Диета № 10
3) Соталол 80 мг 1 раз в день
4) Предуктал МВ 20 мг 2 раза в день
5) Моноприл 20 мг 1 раз в день
6) Хлорид калия 30,0 в/в капельно
7) Фуросемид 200 мг 1 раз утром
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови 12.02.09
Гемоглобин 153 г/л
Эритроциты 4,8 млн/л
Цветовой показатель 0,94
Лейкоциты 6,7 тыс/л
Палочкоядерные 3 %
Сегментоядерные 59 %
Эозинофилы 1 %
Базофилы 0 %
Лимфоциты 31 %
Моноциты 6 %
СОЭ 4 мм/ч
Общий анализ крови 3.03.09
Гемоглобин 158 г/л
Эритроциты 4,3 млн/л
Цветовой показатель 0,95
Лейкоциты 7,5 тыс/л
Сегментоядерные 73 %
Лимфоциты 20 %
Моноциты 3 %
СОЭ 7 мм/ч
Биохимический анализ крови 12.02.09
Общий белок 87 г/л
Альбумин 41 г/л
Общий билирубин 9,89 мкмоль/л
Связанный билирубин 3,44 мкмоль/л
ЛПВП 2,1 ммоль/л
ЛПНП 4,2 ммоль/л
Холестерин 5,2 ммоль/л
ACT 36 ЕД/л
АЛТ 28 ЕД/л
Мочевина 8,3 ммоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Триглицериды 2,43 ммоль/л
КФК-МВ 11
Глюкоза 4,1 ммоль/л
Mg 0,8 ммоль/л
K 3,1 ммоль/л
Na 150 ммоль/л
Биохимический анализ крови 3.03.09
Общий белок 85 г/л
Альбумин 43 г/л
Общий билирубин 8, 83 мкмоль/л
Связанный билирубин 3,45 мкмоль/л
ЛПВП 1,9 ммоль/л
ЛПНП 3,8 ммоль/л
Холестерин 5,1 ммоль/л
ACT 30 ЕД/л
АЛТ 20 ЕД/л
Мочевина 8,7 ммоль/л
Креатинин 75 мкмоль/л
Триглицериды 2,16 ммоль/л
КФК-МВ 14
Глюкоза 4,3 ммоль/л
Mg 0,7 ммоль/л
K 3,3 ммоль/л
Na 154 ммоль/л
Общий анализ мочи 12.02.09
Цвет – светло-желтый, прозрачная
Относительная плотность 1022
Реакция щелочная
Белок – нет
Глюкоза – нет
Кетоновые тела – нет
Страницы: 1, 2
