ТЭЛА.ДИАГНОСТИКА.
Летальность-10% при адекватном лечении,30% без лечения.
Причины:
-тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента,в 50% случаев,
-тромбоз глубоких вен голени, в 3 %,
-тромбоз вен малого таза,
-тромбоз предсердий.
Предрасполагающие факторы:
-оперативные вмешательства/ тавматологические,гинекологические/
-злокачественные новообразования,
-сердечная недостаточность любой этиологии,
-инфаркт мозга,
-ХНЗЛ,
-эритремия,
-воспалительные заболевания кишечника,
-ожирение,
-нефротическмй синдром,
-длительная неподвижность.
Нетромботические эмболии:
-воздушные/АИК,пневмоперитонеум,промывание пазух носа,катеризация сердца,
-амниотические/конец первого периода родов/
-жировые-перелом больших трубчатых костей,
-септические-инфекционный эндокардит,
опухолевые/желудок,печень,почки/.
ПАТОГЕНЕЗ.
1.Гемодинамические нарушения:
-уменьщается площадь поперечного сечения легочного русла и последующим увеличением давления в системе легочной артерии/ до 30-40 мм.рт.ст. при норме 10/
т.е. обтурация более 50% легочного русла . 30% обтурации набдюдается при легочных заболеваниях. Увеличивается нагрузка на ПЖ ,уменьшается сердечный выброс.
-рефлекторные и гуморальные механизмы/серотонин тромбоцитов тромба приводит констрикции легочных сосудов.
2.Респираторные нарушения:
-появление в легких зон без перфузии ,но с вентиляцией-внутрилегочное «мертвое» пространство,
-потеря легочного сурфактанта,
-генерализованный бронхоспазм.
-инфаркт легкого/до 10 %/,чаще нижней доли справа.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
1.По характеру течения:
-молниеностная /минуты/
-острая-часы,
-подострая-дни,
-рецидивирующая,
-хроническая.
2.По степени поражения легочного русла:
-массивная/ствол,главные ветви-более 50% русла/,
-субмассивная/долевые ветви-до 30 % русла/,
КЛИНИКА.
1.Одышка-не усиливается горизонтально,усиливается при минимальных нагрузках.
-наличие «мертвого пространства»,
-бронхоспастический синдром,
-некардиогенный отек-гиперперфузия неповрежденных капилляров.
2.Болевой синдром в грудной клетке:
-загрудинные боли-ишемия ПЖ,
-поражение плевры при инфаркте легкого.
3. Болевой синдром в эпигастрии и правом подреберье:
-растяжение глиссоновой капсулы печени,
-развитие диафрагмального неврита.
4.Кашель и кровохарканье,прожилки крови /10-15% /.
5.Синкопальное состояние-10-15%.
6.Изменение цвета кожи-цианоз лица и верхней половины туловища,бледно-серый цвет кожи,холодный пот.
7.Тахиаритмии:
-синусовая тахикардия,
-фибрилляция, трепетание предсердий.
8.Повышение температуры тела:
-инфаркт-пневмония,
-пирогенное действие тромбоцитов тромба.
КЛИНИКА нетромботических эмболий.
1.Воздушная.
-над областью сердца продолжительный шум «жернова»-соударение воздуха со стенками ПЖ.
2.Амниотическая –гипотензия, кома/летальность до 80%.
3.Опухолевая –подострое или хроническое легочное сердце.
ОБЪЕКТИВНОЕ обследование.
1.Аускультация сердца:
-акцент второго тона на легочной артерии,
правожелудочковый ритм галопа ,
систолический щум относительной недостаточности ТК.
-систолический шум изгнания над областью легочной артерией.
2.Аускультация легких:
-систолический шум над легкими вследствие обтурации артериол,
-шум трения плевры.
3.Признаки тромбоза глубоких вен:
-«ранняя « нога до развития ТЭЛА,
-«поздняя» нога после развития ТЭЛА.
ДИФФ.ДИАГНОСТИКА.
-инфаркт миокарда,перикардит,пневмония,бронхиальная астма, ХНЗЛ,рак легкого,пневмоторакс,переломы ребер,лихорадка неясного происхождения,
острые хирургические заболевания органов брющной полости.
ИНСТР.ДИАГНОСТИКА ТЭЛА.
-ЭКГ,
-Р- грамма легких,
-УЗИ вен нижних конечностей
-вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия,
-ангиопульмонография,
-КТ,
-ЯМР-томография и ангиопульмонография.
ЭКГ-ДИАГНОСТИКА.
1.Массивная ТЭЛА /острое легочное сердце/:
-S1-Q3-поворот сердца вправо,
-смещение переходной зоны влево,глубокий S V5-V6,
-отрицательный T V1-V3, широкое основание зубца в отличие от коронарной патологии.
2.Меньший объем поражения:
-отрицательный Т V1-V3,небольшой поворот оси сердца вправо/Sv5-v6/,
-неполная блокада ПНПГ,
-Р-пульмонале,
-быстрая динамика ЭКГ,
-левограмма у пожилых/блокада ЛНПГ/,ишемия вследствие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.
-
В.А.Раповец
2007-02-18
Минск
