Миорелаксацию поддерживают по обычной методике. Пробуждение наступает через 5—15 мин после прекращения подачи закиси азота. Предион раздражает сосудистую стенку, поэтому ее воспаление по типу флебита в ходе введения препарата — явление довольно частое.
Кетамин, диазепам, фентанил
Сущность этой методики состоит в использовании кетамина в качестве гипнотика, т.е. препарата, обеспечивающего утрату сознания. Диазепам используют как корректор гипнотического эффекта кета-мина и в то же время как препарат, который вызывает легкое нейровегетативное торможение. Анальгетик фентанил усиливает анальгетический компонент данной фармакологической комбинации.
Положительным качеством данной методики анестезии является возможность проводить во время анестезии ИВЛ газовой смесью без закиси азота, т.е. регулируя в различных пределах содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (кислородно-воздушная смесь).
Премедикацию осуществляют диазепамом, антигистаминными препаратами, анальгетиками и холинолитиками в обычных дозах. Индукцию производят путем капельной инфузии кетамина в дозе 1,25—1,5 мг/кг в течение 3—5 мин с последующим введением 10—20 мг диазепама и тест-дозы тубокурарина (5 мг) либо пипекурония (2 мг). После утраты сознания следует инъекция 0,2—0,3 мг фентанила и дитилина в дозе — 1,5—2 мг/кг. После интубации трахеи в течение всего периода анестезии и операции ИВЛ проводят смесью воздуха с 40—50% кислорода. При необходимости концентрацию кислорода можно увеличить максимально.
Анестезию поддерживают с помощью постоянной инфузии кетамина — 1,1 —1,5 мг/(кг-ч), фентанила — 4,5—5 мкг/(кг-ч), диазепама — 0,09— 0,12 мг/(кг-ч) и тубокурарина — 0,09—0,1 мг/(кг- ч). Наиболее успешно эту смесь применяют при использовании портативных насосных систем, позволяющих стабилизировать скорость инфузии препаратов и при необходимости изменять ее на том или ином этапе операции. Однако не исключается капельная внутривенная инфузия с точной дозировкой частоты капель.
Этомидат, диазепам, фентанил
При данной методике анестезии этомидат является препаратом, обеспечивающим только гипнотический эффект (сон), фентанил вводят, как анальгетик и диазепам, как корректор эффекта гипнотика и анальгетика. Премедикация с помощью антигистаминных средств, транквилизатора, холинолитика и анальгетика. Индукцию осуществляют введением последовательно 10 мг диазепама, 0,2 мг фентанила и тест-дозы пипекурония или тубокурарина Затем в течение 30 с вводят 0,2% раствор этомидата (0,1 — 0,2 мг/кг). После введения фентанила при появлении ригидности мышц грудной клетки начинают вспомогательную вентиляцию легких с помощью маски, используя кислород. После потери сознания, которое наступает спустя 25 -30 с после инъекции этомидата, следует инъекция дитилина, производят интубацию фахеи и начинают ИВЛ с помощью смеси кислорода (40%) и воздуха Для подержания гипнотического эффекта в течение операции вводят путем капельной внутривенной инфузии этомидат в средней дозе 0,005 мг/(кг- мин). Аналгезию поддерживают с помощью дробного введения фентанила (8 мкг/кг), тотальную миоплегию с помощью пипекурония или панкурония (0,07 мг/кг). Инфузию раствора этомидата прекращают за 3—5 мин до окончания операции. Заключительную инъекцию фентанила производят за 15—20 мин до наложения последних кожных швов.
Т.М. Дарбинян (1969) указывает на возможность комбинации нейролептаналгезии с местной анестезией по А.В. Вишневскому. Эту комбинацию можно успешно дополнять ингаляцией паров метоксифлурана в анальгетической дозе через портативный аппарат для аналгезии "Трингал". При сочетании с местной анестезией методика состоит в следующем. Для премедикации используют диазепам (10 мг), таламонал (2 мл), атропин (0,5 мг), вводя их внутримышечно за 40 мин взрослому больному с массой тела 60—70 кг. В периоде индукции внутривенно на операционном столе вводят дроперидол (в среднем 0,1 мг/кг). После этого можно начать местную анестезию по методу А.В. Вишневского теплым 0,25% раствором новокаина. Перед кожным разрезом внутривенно вводят 50 мкг фентанила, используя это как тестирование на индивидуальную чувствительность к препарату, ориентируясь на степень возникшей брадикардии и угнетения дыхания. В дальнейшем каждые 6—8 мин следует вводить 0,3—0,4 мл раствора фентанила и каждые 30—40 мин 5—7,5 мг дроперидола (2—3 мл). Последнюю инъекцию фентанила осуществляют за 30 мин до окончания операции.
В отдельные наиболее травматичные или болезненные моменты с целью усиления анальгетического эффекта можно добавлять в дыхательный контур пары метоксифлурана (0,35—0,8 об.%). По этой методике анестезия проводится на фоне спонтанного дыхания. Как уже указывалось, метоксифлуран можно подавать, используя портативный аппарат для аутоаналгезии.
Метод нейролептаналгезии, предложенной более 25 лет назад, остается объектом внимания исследователей, клиницистов, фармакологов. Концепции, лежащие в основе метода, вероятно, являются наиболее прогрессивными, так как на их основе продолжается интенсивный поиск фармакологических средств для достижения анестезии, "свободной от стресса" [De Castro J., 1985]. Эти работы ведутся по двум направлениям:
1) синтез новых средств с более надежным уровнем контроля их фармакологического действия (в первую очередь следует отметить поиск средств с четким периодом эффективности);
2) достижение более надежной защиты больного во время анестезии.
Главное заключается уже не в том, чтобы найти какой-либо универсальный препарат, обеспечивающий надежную протекцию, каким являлся, например, нейролептик дроперидол. Учитывается, что при стрессе активируется целая гамма систем нейромодуляторов (гистамин, катехоламины, серотонин, простагландины и т.д.), от которых зависят индивидуальная гиперактивность организма, нестабильность анестезии и необходимость применения высоких доз анестетиков. Использование безопасных потенцированных и долгодействующих препаратов из группы антигистаминных, антисеротониновых, антипростагландиновых средств, блокаторов кальциевых каналов, вероятно, позволит более надежно защитить организм от стресса, причем не только во время операции, но и в ближайшем послеоперационном периоде. Полагают, что именно на указанном пути могут быть достигнуты существенные успехи. В последние годы эти прогрессивные концепции анестезии вышли за рамки научных дискуссий и получили реальное подтверждение.
Синтезированы и находят практическое применение новые, более эффективные анальгетики: алфентанил, суфентанил, лофентанил, карфентанил. Они дают более сильный анальгетический эффект, чем фентанил, но длительность действия их различна. Например, алфентанил имеет более короткий период действия, чем фентанил, и действие его развивается более быстро. Суфентанил в 5—10 раз активнее фентанила и в эквивалентных дозах практически не влияет на дыхание и сердечно-сосудистую систему. Лофентанил также является высокоактивным анальгетиком, но эффект его значительно дольше и сопровождается депрессией дыхания.
Все это позволяет дифференцированно подходить к выбору анальгетика для разных видов оперативных вмешательств. В малой хирургии более выгодно использовать алфентанил, в то время как в большой предпочтение можно отдать суфентанилу и лофентанилу [Sanford Т. J. et al., 1986, Komatsu T. et al 1985].
Наметились перспективы использования антисеротониновых препаратов в сочетании с анальгетиками. Начиная с 1981 г., когда P. Janssen синтезировал новые сильные блокаторы рецепторов серотонина, стало возможным обосновать и клинически использовать "альфалептальгезию" [De Castro J., Andrieus S., 1983]. Основные из этих антисеротониновых препаратов — кетансерин, пиренперон и бутансерин. Общим свойством их является выраженная в разной степени блокада 5-НТ2-рецепторов, а1-адренорецепторов, а2- и H1-рецепторов, а также блокада активности дофамин-рецепторов [Van Nueten J. M. et al., 1981]. До сих пор эти препараты применяли главным образом при заболеваниях сосудов и в психиатрии. Однако известно, что уровень серотонина в крови возрастает при многих патологических состояниях, в том числе при хирургических вмешательствах. С высоким уровнем серотонина при хирургическом стрессе связывают резистентность к фармакологическим препаратам, периферическую вазоконстрикцию, усиление агрегации тромбоцитов, повышение активности и содержания в крови таких субстанций, как адреналин, норад-реналин, гистамин, вазопрессин и т.п. [Van Nueten J. M. et al., 1982]. Именно поэтому антисеротониновый эффект привлек внимание анестезиологов.
Антисеротониновые препараты в сочетании с анальгетиками и гипнотиками хорошо зарекомендовали себя при больших хирургических вмешательствах. J De Castro (1985) приводит следующую схему альфалепталгезии с использованием бутансерина или кетансерина.
Для индукции применяют этомидат (0,3 мг/кг), фентанил (10—15 мкг/кг) или алфентанил (40—60 мкг/кг) и панкуроний (0,06 мг/кг). Все три препарата смешивают в одном шприце и медленно вводят внутривенно. Затем следует интубация.
На последующем этапе стабилизации внутривенно медленно вводят бутансерин (0,03 мг/кг) либо кетансерин (0,4 мг/кг). Введение этих препаратов фебует обязательного восполнения циркулирующего объема жидкости. Далее следует период поддержания анестезии, в течение которого путем длительной капельной инфузии вводят фентанил в дозе 0,2 мкг/(кг- мин) или алфентанил в дозе 1 мкг/(кг-мин), панкуроний (0,01 мг/кг), бутансерин 0,015 (мг/кг) или кетансерин (0,2 мг/кг) В качестве гипнотика в газовую смесь дыхательного контypa подают смесь закиси азота (60%) с кислородом (40%).
В заключение следует еще раз подчеркнуть актуальность и перспективность дальнейших поисков и решений проблемы "анестезии, лишенной стресса"
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Белоярцев Ф Ф. Компоненты общей анестезии.— М.: Медицина, 1977.
Бунятян А.А., Мещеряков А.В., Цыбуляк В.Н. Атаралгезия.— Будапешт, 1983.
Дарбинян Т.М. Нейролептанальгезия // Руководство по анестезиологии / Под ред Т М Даобинян.—М., 1973.-С. 249—265.
Кудрин А.Н. Фармакология с основами патофизиологии.— М.: Медицина, 1977.
Bovill J. G., Sebel P. S., Stanley Т.Н. Opioid analgesics in anesthesia: With spesial reference to their use in cardiovascular anesthesia//Anesthesiology.— 1984.—Vol. 61.—P. 731—735.
De Castro J., Andrieu S. New trends in neuroleptanalgesia // Int. Symp. L'anesthesiologiste devant la probleme de la douleur, february. Mons Belgium, ArsMedici, Congress Series 2 ed M et I. S. A.—Bruxelles, 1983.—P. 1 — 141.
De Castro J. New compounds and new supplements for anesthesia // Anesthesiology: Today and tomorrow.— Martinus Nijhoff Publishers, 1985.— P. 49—65.
Flacke J. W., Btoor B. C., Krpke B. J. et al. Comparison of morphine, meperidine, fentanyl and sufentanyl in balanced anesthesia: A double-blind study // Anesth. Analg. — 1985.— Vol. 64.— P 897—910.
Страницы: 1, 2
