Перкуторно границы лёгких:
Топографическая линия.
Правое лёгкое.
Левое лёгкое.
Окологрудинная
5-ое межреберье
---
Среднеключичная
6-ое межреберье
Передняя подмышечная
7-ое межреберье
Средняя подмышечная
8-ое межреберье
Задняя подмышечная
9-ое межреберье
Лопаточная
10-ое межреберье
Околопозвоночная
Остистый отросток 11-го грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям 6 см. с обеих сторон.
Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди на 3 см. выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина верхушек лёгких (поля Кренига) по 5 см. с обеих сторон.
Ø Пищеварительная система:
Пациент отрицает какие – либо изменения стула.
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Брюшной пресс развит, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширенно. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации живот безболезнен. А также отрицательные симптомы Мёрфи, Кера, Образцова, Ситковского, Ортнера.
Печень в положении лёжа на спине и стоя не пальпируется.
Перкуторно границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя – на 6-ом ребре; нижняя – по краю правой рёберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Первый размер – по правой среднеключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени – 9 см.
Второй размер – по передней срединной линии – 8 см.
Третий размер – по краю правой рёберной дуги – 8 см.
Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в его проекции безболезненна. Селезёнка в положениях лёжа на спине и на правом боку не пальпируется.
Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии не определяются. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости.
Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.
Ø Мочеполовая система:
Пациент отрицает какие-либо расстройства мочеиспускания.
Поясничная область при осмотре не изменена. Отёки не выявлены. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по поясничной области в месте 12 ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется.
Предварительное суждение о больном.
Синдромы и симптомы: при осмотре у пациента были выявлены болевой синдром (головная боль с локализацией в затылочной и височной долях), гипергидроз, головная боль, тошнота, рвота.
Тонический диагноз (локализация) патологического процесса: так, как у пациента не было выявлено патологических рефлексов, клонусов, а также отсутствовала очаговая симптоматика, невозможно определить локализацию процесса.
Предварительный диагноз
Пациент был доставлен с жалобами на головную боль, тошноту, рвоту, с высоким А/Д (210/140 мм. рт. ст.), в состоянии средней тяжести, лёжа на носилках.
Учитывая, что состояние развилось быстро, с кратковременной потерей сознания, на фоне гипертонического криза, а также учитывая ригидность затылочных мышц и проявления общей мозговой симптоматики (головная боль, тошнота, рвота), следует предположить у пациента развитие ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения), с развитием инсульта. Так как головная боль возникла как удар и была резчайщей, выражена общая мозговая симптоматика и менингиальные знаки, можно предположить, что инсульт носит гемморрагический характер.
Параклинические данные
Пациенту были назначены следующие виды обследования:
Ø Общий анализ мочи
Ø Общий анализ крови
Ø Клиническое исследование спинномозговой жидкости.
Ø Кал на яйца глист
Ø Кровь на RW
Ø Кровь на ВИЧ, Hbs Ag.
Ø Кровь на сахар.
Ø Консультация окулиста.
Общий анализ мочи:
Цвет: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Белок: 0,033 ‰.
Реакция: кислая.
Лейкоциты: 2 – 3 в п/з.
Плоский эпителий: 0 – 1 в п/з.
Эритроциты: более 50 в п/з.
Общий анализ крови:
Hb: 137 г/л.
Er: 5, 0 * 10¹².
Lc: 8800 (палочкоядерные – 5 %, сегментоядерные – 70 %, лимфоциты – 18 %, моноциты – 7 %).
Ht: 42 %.
СОЭ: 11 мм/ч.
Клиническое исследование спинномозговой жидкости.
Число пробирок – 3.
Цвет: 1 – с/л, 2 – желтоватый, 3 – желтоватый.
Прозрачность: все 3 пробирки мутноватые.
Количество: 6, 0 мл.
Белковая реакция: положительная.
Белок: 0, 165 ‰.
Ксантохромность: положительная.
Сахар: 0, 5 г %.
Соотношение нейтрофилов: лимфоцитов: 45: 55.
Фибринная плёнка: отсутствует.
Микроскопия нативного препарата 2-ой пробирки:
Lc 3 – 4 в п/з.
Er более 100 в п/з.
Кал на яйца глист:
Яйца глист не обнаружены.
Кровь на RW: отрицательно.
Кровь на ВИЧ, Hbs Ag: отрицательно.
Кровь на сахар: 4, 4 ммоль/л.
Консультация окулиста:
Острота зрения – возрастная пресбиопия;
Поля зрения – не нарушены;
Глазное дно – артерии сужены, вены расширены (проявления гипертонической болезни).
Дневник
12 декабря 2005:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.
А/Д = 140/89 мм. рт. ст. Рs составляет 70 ударов в минуту. ЧДД = 20 в одну минуту, t = 36, 8 °С.
Общая мозговая симптоматика слабо выражена (слабая головная боль, тошноты и рвоты нет). Менингиальные знаки отсутствуют. Очаговая мозговая симптоматика отсутствует.
13 декабря 2005:
А/Д = 135/85 мм. рт. ст. Рs составляет 73 ударов в минуту. ЧДД = 21 в одну минуту, t = 36, 6 °С.
14 декабря 2005:
А/Д = 140/90 мм. рт. ст. Рs составляет 69 ударов в минуту. ЧДД = 18 в одну минуту, t = 36, 6 °С.
15 декабря 2005:
16 декабря 2005:
Дифференциальный диагноз
Данное заболевание следует дифференцировать с тромботическим и эмболическим инсультом.
1. гемморрагический инсульт развивается в 50 – 60 лет (как в нашем случае), тромботический – в 60 – 80, эмболический – в 30 – 50 лет.
2. в нашем случае заболевание возникло на фоне гипертонической болезни (как при гемморрагическом инсульте).
3. гемморрагический инсульт сопровождается повышенным А/Д (как у ААА.), тромботический же – нормальным, а эмболический – сниженным А/Д.
4. у пациента в момент приступа было багрово – цианотичное лицо (как при геморрагическом инсульте), при тромботическом инсульте – нормальное, при эмболическом – бледное.
5. заболевание возникло в период бодродствования, тромботический возникает в период покоя, чаще во сне.
6. у пациента в крови небольшой лейкоцитоз (как при гемморрагическом инсульте), при тромботическом инсульте лейкоцитоз в норме, при эмболическом – снижен.
7. главным признаком гемморрагического инсульта является наличие эритроцитов в спинномозговой жидкости (что мы и видим у ААА.), а при остальных видах инсультов кровь в спинномозговой жидкости не обнаруживается.
8. судя по гематокриту у пациента снижена свёртываемость (как при гемморрагическом инсульте), при остальных видах инсультов свёртываемость крови повышена.
Лечение
Не медикаментозное:
1. строгий постельный режим (с приподнятой головой).
2. диета № 10.
3. помещение должно хорошо проветриваться.
4. обеспечения охранительного режима.
Медикаментозное:
1. Раствор эуфилина 2, 4 % 10 мл с 10 мл 40 % раствора глюкозы – для снятия спазма сосудов и уменьшения отёка мозговой ткани.
2. Раствор лазикса 1 % 2 мл - с целью дегидратации.
3. Раствор хлорида калия 4 % 50 мл (добавляется в капельницу) – для восстановления уровня калия в крови.
4. Метилдофа – per os 250 мг. 2-3 раза в сутки (первый приём – вечером перед сном). Через каждые 2 дня дозу увеличиваем на 250 мг. Максимальная суточная доза – 3 грамма – для нормализации давления.
5. Пипольфен 25 % раствор в/м – для снятия головной боли.
6. Аминокапроновая кислота 5 % 100 мл в сутки, через 4 – 6 часов – для остановки кровотечения.
7. Пенициллин по 500000 ЕД каждые 4 часа – для профилактики осложнений (пневмонии, например).
Клинический диагноз
Пациент поступил в стационар с жалобами: на слабость, резкую головную боль, тошноту, рвоту, повышенную потливость (гипергидроз).
Опираясь на анамнез пациента (состояние ухудшилось резко, в период бодродствования, кратковременная потеря сознания), а также на данные дополнительного обследования (общий анализ крови, клиническое исследование спинномозговой жидкости) и на дифференциальный диагноз (с тромботическим и эмболическим инсультом), следует поставить окончательный диагноз Острое нарушение мозгового кровообращения --- инсульт --- субарахноидальное кровоизлияние (так как нет очаговой симптоматики).
Прогноз
Неблагоприятный, так как возможно развитие большого количества осложнений:
--- отёк с нарушением стволовых структур головного мозга.
--- отёк лёгких.
--- остановка сердца.
--- вклинивание продолговатого мозга в затылочное отверстие.
--- расстройства (остаточные дефекты).
Эпикриз
Пациент был доставлен в стационар 30 ноября 2005 года с жалобами на головную боль, тошноту, рвоту, слабость, гипергидроз.
После прохождения курса лечения пациент отметил улучшение состояния: уменьшилась головная боль, тошнота и рвота вовсе исчезли, как и гипергидроз.
На последний день курации пациент не был выписан (предварительная дата выписки 20 – 25 декабря). В момент получения лечения также проводится и профилактика осложнений.
В последний день курации (16 декабря 2005 года) была проведена беседа на тему: “Контроль артериального давления и своевременное его снижение с целью предотвращения осложнения”.
Страницы: 1, 2
