Процесс чаще локализуется в антральном отделе желудка. Клетки эпителия уплощаются, границы между ними становятся нечеткими, ядра смещаются к поверхности, окрашиваются неравномерно. В клетках эпителия находят вакуоли. Воспалительные изменения проявляются в лейкоцитарной инфильтрации и субэпителиальном отеке. В дальнейшем процесс распространяется на тело желудка и возникает пангастрит, а атрофические изменения начинают превалировать над воспалительными.
План лечения и его обоснование.
1. Режим общий.
Диета: ограничения потребления поваренной соли менее 6 г/сут. (но не менее 1–2 г./сут, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация ренин-ангиотензивной системы); ограничения потребления углеводов и жиров, что весьма существенно для профилактики ИБС; увеличение в диете содержания ионов К+ – может способствовать снижению АД; отказ или значительное ограничение приема алкоголя также могут способствовать снижению АД; ограничения потребления жидкости до 1–1,5 л/сут. – способствует снижению нагрузки на сердце; замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и мононенасыщенные растительного морского происхождения; увеличения потребления свежих фруктов и овощей, растительной пищи, круп. Стол №10.
2. Лекарственное лечение:
– антиагреганты –
Rp.: Acidi acetilsalicilici 0.075
D.t.d. №12 in tab.
S. По ¼ таблетки на ночь.
С целью коррекции гемореологических нарушений и профилактики тромботических осложнений.
– диуретики –
Rp.: Hudrochlorthiazide 0.025
S. По 1 таблетке утром.
Диуретическое действие препарата обусловлено уменьшением реабсорбции ионов Na и Cl в проксимальной, а частично и в дистальной части извитых канальцев почек. Применение с целью уменьшения объема плазмы, венозного возраста крови к сердцу, сердечного выброса, что обусловливает снижение АД.
– гиполипидемические средства
Rp.: Lovastatini 0,1
S. По 1 таблетке во время еды 1 раз в день.
В организме метаболизируется с образованием свободной β – оксикислоты, которая является конкурентным ингибитором ГМГ – КоА – редуктазы (подавляет ее активность). Под влиянием ловастатина уменьшается содержания в плазме крови общего холестерина, концентрация ЛПНП и ЛПОНП.
– ингибитор ангиотензин превращающего фермента (АПФ).
Rp.: Enalaprili 0,02
D.t.d. №10 in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Ингибитор АПФ блокирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих простагландинов. В результате роисходит уменьшние тонуса сосудов, главным образом артерия, снижение АД, ОПСС и соответственно уменьшение постнагрузки, что способствует увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия.
– блокатор медленных кальциевых каналов
Rp.: Nifedipini 0,01
D.t.d. №24 in tab.
Ингибирует поступление ионов Ca в клетку в период деполяризации мембран кардиомиоцитов и клеток гладкой мускулатуры, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизации синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкомышечных клеток (преимущественно сосудов, особенно артерия).
– спазмолитик –
Rp.: Euphyllini 2,4% -5,0
D.t.d. №12 in amp.
S. Разводить 1 ампулу в 200,0 физ. Раствора, вводить в/в капельно 1 раз в день.
Обладает особенностью расширять сосуды сердца и мозга, препятствует ишемии сердца и мозга.
– при возникновении приступа стенокардии –
Rp.: Nitroglycerini 0,0005
S. По 1 таблетке под язык при возникновении приступа стенокардии.
Увеличивает коронарный кровоток, уменьшает работу сердца.
3. ЛФК – рекомендовано 1 раз в день под контролем ЧСС и АД (ходьба).
4. Диета (стол №1) – ограничение поваренной соли, продуктов раздражающих слизистую оболочку желудка (алкоголь, острая и жирная пища), увеличения потребления молочных продуктов, круп овощных и фруктовых соков.
5. Лекарственное лечение:
– Rp.: Omeprasoli 0,02
D.t.d. №20 in caps.
S. По 1 капсуле 2 раза в день.
Омепразол оказывает высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка.
– Rp.: Tabul. «Pancveatini»
D.t.d. №36
S. По 1 таблетке перед едой, не разжевывая, запить водой.
Препарат компенсирует недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Входящие в состав панкреатина ферменты липаза, амилаза, протеаза облегчают переваривание жиров, белков, углеводов, что способствует их более полному всасыванию в тонком кишечнике. Препорат улучшает пищеварение, устраняет тяжесть в желудке и способствует усвоению тяжелой и жирной или непривычной пищи.
Дневник.
18.04.06 г.
АД 180/100 мм рт. ст.; ЧСС –92 уд/мин; ЧД – 19 в'; t утро – 36,5ºC; t вечер – 36,6ºC.
Самочувствие больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на слабость, головную боль, головокружение, боль в области сердца.
Назначен план дополнительных методов исследования:
– ОАК, ОАМ
– Биохимический анализ крови
– ЭКГ
– Эхо КГ
– Консультация окулиста (исследование глазного дна).
– ФГДС, биопсия слизистой оболочки желудка.
Результаты дополнительных методов исследования:
– ОАК – изменения показателей от нормы не наблюдаются.
– ОАМ – соломенно-желтого цвета, прозрачная, удельный вес – 1018 г./см³, белок отрицательный глюкоза отсутствует, эпителий плоский ед. в поле зрения, лейкоциты ед. в поле зрения.
– Биохимический анализ крови – выявлено гиперхолестеринемия (7,0 ммоль/л).
ЭКГ – синусовая тахикардия, ЧСС – 92 уд/мин, тенденция к отклонению ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка.
ЭхоКГ – КДР – 42 мм, КСР – 30 мм, УО – 70 мл, ФВ – 59%, ЛП – 35 мм, ПЖ – 20 мм.
Небольшое снижение сократимости ЛЖ, гипертрофия стенок левого желудочка, утолщение паппилярных мышц.
– при исследовании сосудов глазного дна признаков поражения не выявлено.
– ФГДС + биопсия слизистой оболочки желудка – неатрофический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела легкой степени активности, атрофия легкая. Helicobacter pylori+.
При объективном исследовании больного: Pulm – ослабленное везикулярное дыхание, двухсторонние влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких.
Cor – выслушивается акцент II тона на аорте систолический шум на верхушке.
Abdomin – выявляется напряжение брюшной стенки локальное – в эпигастральной области при глубокой пальпации, симптом Менделя положительный.
Назначено лечение:
Rp.: Acidi acetylsalicylici 0.075
Rp.: Hydroclorthiazide 0.025
Rp.: Lovastatini 0.1
Rp.: Enalaprili 0.02
S. Пj 1 таблетке 2 раза в день.
Rp.: Nifedipini 0.01
Rp.: Euphyllini 2.4%-5.0
S. Разводить 1 ампулу в 200,0 физ. Р-ра, в/в капельно 1 раз в день.
S. По 1 таблетке под язык при приступе стенокардии.
Rp.: Omeprasoli 0,02
Rp.: Tabul. «Pancreatini».
S. По 1 таблетке перед едой.
19.04.06 г.
АД 160/100 мм рт. ст.; ЧСС –87 уд/мин; ЧД – 19 в'; t утро – 36,7ºC; t вечер – 36,6ºC.
Самочувствие больной удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение, появляющееся после ходьбы. Объективно: Pulm – ослабленное везикулярное дыхание, хрипы выслушиваются такие же.
Cor – выслушивается систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте, тоны приглушены. Abdomin – спокоен лечение продолжается тоже.
20.04.06 г.
АД 160/90 мм рт. ст.; ЧСС –83 уд/мин; ЧД – 18 в'; t утро – 36,6ºC; t вечер – 36,6ºC.
Жалобы на слабость, головокружение, возникающее при резком изменении положения тела. Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное.
Объективно:
Pulm – ослабленное везикулярное дыхание, двухсторонние влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы в нижних отделах легких.
Cor – выслушивается систолический шум на верхушке, тоны приглушены акцент II тона на аорте.
Abdomin – спокоен.
Лечение продолжать тоже.
21.04.06 г.
АД 140/80 мм рт. ст.; ЧСС –78 уд/мин; ЧД – 17 в'; t утро – 36,6ºC; t вечер – 36,7ºC.
Самочувствие больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Жалобы на головокружение значительно уменьшились. Наблюдается положительная динамика улучшения состояния больной. Объективно: Pulm – везикулярное дыхание, хрипы выслушиваются такие же.
Cor – систолический шум на верхушке, тоны приглушены, акцент II тона на аорте.
Т.к. наблюдается положительная динамика улучшения состояния больной, следовательно лечение подобрано рационально, продолжать.
22.04.06–23.04.06 г. – выходные дни.
24.04.06 г.
АД 140/80 мм рт. ст.; ЧСС –76 уд/мин; ЧД – 17 в'; t утро – 36,6ºC; t вечер – 36,6ºC.
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы головную боль, слабость.
Объективно: Pulm – дыхание везикулярное, хрипы выслушиваются мелкопузырчатые двухсторонние.
Cor – без изменений.
Abdomin – без особенностей.
Лечение по листу назначения.
25.04.06 г.
АД 130/70 мм рт. ст.; ЧСС –75 уд/мин; ЧД – 16 в'; t утро – 36,5ºC; t вечер – 36,6ºC.
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы головную боль и головокружение меньше, слабость.
Объективно: Pulm – везикулярное дыхание, хрипы без изменений.
Лечение по листу назначений.
Назначены повторные анализы:
– ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови.
Результаты:
– ОАК – изменение показателей от нормы не наблюдается.
– ОАМ – изменений нет.
– Биохимический анализ крови – выявлено, умеренное повышение холестерина в крови (6,5 ммоль/л), гиперхолестеринемия.
На фоне лечения наблюдается понижение уровня холестерина в крови, отличается положительная динамика.
26.04.06 г.
АД 130/70 мм рт. ст.; ЧСС –75 уд/мин; ЧД – 16 в'; t утро – 36,7ºC; t вечер – 36,6ºC.
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение, головную боль уменьшились.
Объективно: Pulm – двухсторонние незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких, дыхание везикулярное.
Cor – тоны приглушены, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке.
27.04.06 г.
АД 130/70 мм рт. ст.; ЧСС –75 уд/мин; ЧД – 16 в'; t утро – 36,6ºC; t вечер – 36,6ºC.
На фоне лечения наблюдается улучшение состояния больной. Самочувствие больной удовлетворительное. Лечение тоже.
На основании совокупности всех данных больная была выписана 27.04.06 г.
Эпикриз.
______________. поступила 16.04.06 по скорой помощи в больницу с жалобами на сильное головокружение, головную боль, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, слабость, боль в области сердца. Из анализа выявлено, что такие жалобы беспокоят больную уже длительное время. При обследовании было выявлено: АД 200/110 мм рт. ст., ЧД – 20 дыхательных движений в минуту, ЧСС – 96 уд./мин. Это дало предпосылки поставить предварительный диагноз: Артериальная гипертензия – III степень, группа очень высокого риска. ИБС – стенокардия напряжения II ФК. ХСН – II ФК. Проведя дополнительные методы исследования было выявлено: по ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, по ЭхоКГ – небольшое снижение сократимости левого желудочка, гипертрофия стенок левого желудочка, утолщение паппилярных мышц. Это подтверждает предварительный диагноз. Было назначено лечение по поводу заболевания: диета (стол №10), режим общий, лекарственная терапия – нифедипин (0,01) по одной таблетке 2 раза в день в течении 12 дней; ацетилсалициловая кислота (0,075) по ¼ таблетки 1 раз в день в течении 12 дней; гидрохлортиазид (0,025) по 1 таблетке в течение 12 дней; ловастатин (0,1) по 1 таблетке 1 раз в день в течение 12 дней, эналаприл (0,02) по 1 таблетке 2 раза в день в течении 5 дней, система – (эуфиллин 2,4% – 5,0) разводить 1 ампулу в 200,0 физ. раствора вводить в/в капельно 1 раз в день в течении 12 дней.
В связи с жалобами на тошноту, отрыжку, изжогу, возникающие при приеме тяжелой пищи и что такие жалобы беспокоят больную уже длительное время, а также на основании обследования – при глубокой пальпации локальное мышечное напряжение в эпигастральной области, симптом Менделя – положительный, можно поставить предварительный диагноз: хронический гастрит. Было проведено ФГДС и биопсия слизистой оболочки желудка, Þ подтверждение предварительного диагноза и был поставлен клинический диагноз на основании результатов ФГДС и биопсии, неатрофический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела легкой степени активности, атрофия легкая, хронический. Helicobacter pylori+. В связи с этим больная принимала омепразол (0,02) по 1 капсуле 2 раза в день в течении 10 дней, панкреатин в течении 12 дней по 1 таблетке перед едой, рекомендована диета (стол №1).
На фоне лечения наблюдается улучшение состояния больной: АД 130/70 мм рт. ст., ЧСС – 75 уд./мин., ЧД – 16 дыхательных движений в минуту, следовательно подобран рациональный план лечения больной. 25.04.06 г. – были проведены повторные анализы. ОМА, ОАК – все показатели в норме, изменений нет. По биохимическому анализу крови умеренное повышение ХС в крови, гиперхолестеринемия, т.к. этот показатель является фактором риска для возникновения ухудшения течения атеросклероза, Þ необходимо продолжить курс лечения препаратами снижающими уровень ХС в крови.
Рекомендации:
1. Диета – ограничение потребления соли и жидкости, и продуктов раздражающих слизистую желудка (жаренное, острое, алкоголь и др.), увеличение потребления молочных продуктов, круп, свежих овощей и фруктов.
2. Медикаментозное лечение для постоянного применения – по поводу АГ (нифедипин 0,01 по 1 таблетке 1 раз в день; ацетилсалициловую кислоту 0,075 по ¼ таблетки 1 раз в день; эналаприл 0,02 по таблетке 1 раз в день; ловастатин 0,1 по 1 таблетке 1 раз в день; гидрохлортиазид 0,025 по 1 таблетке 1 раз в день), по поводу – хронического неатрофического гастрита (омепразол 0,02 по 1 капсуле 2 раза в день, панкреатин по 1 таблетке перед едой).
Рекомендована консультация гастроэнтеролога по эрадикации Helicobacter pylori.
3. ЛФК (ходьба 1 раз в день под контролем ЧСС и АД).
При соблюдении рекомендаций прогноз для жизни и трудовой деятельности относительно благоприятный.
Литература
1. – «Внутренние болезни» учебник в 2‑х томах Т.1. –600 с., Т. 2. – 648 с. (серия «XXI век»)
2. Авторы: Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2002.
3. – «Кардиология» учебное пособие.
4. Авторы: Ефремушкин Г.Г., Кузнецова А.В., Молчанов А.В. – г. Барнаул: АГМУ, 1994.
5. – «Синдромы в кардиологии» учебное пособие
6. Авторы: Ефремушкин Г.Г., Кузнецова А.В., Кондакова Г.Б., Колесников И.В. – г. Барнаул: АГМУ, 2004.
7. – Лекционный материал по пропедевтики внутренних болезней для третьего курса АГМУ.
8. – Лекционный материал по пропедевтики внутренних болезней для четвертого курса АГМУ.
9. – «Дифференциальный диагноз внутренних болезней» – справочное руководство для врачей. М.: Медицина, 1987 – 592 с. Автор – Виноградов А.В.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
