При глубокой скользящей методической пальпации по Обрзцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка:

безболезненная, плотно-эластической консистенции, цилиндрической формы с ровной

поверхностью, не урчит, малоподвижна, диаметр 1,5 см;

в правой подвздошной области определяется слепая кишка:

безболезненная, мягкой консистенции, цилиндрической формы, слегка урчит, подвижна, диаметр 2 см;

восходящий, поперечный, нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

Методом аускультофрикции нижняя граница желудка на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка. Привратник эластичный, косо-расположенный, безболезненный, плотной консистенции цилиндр размером 2,5 см. Свободной жидкости нет.

При аускультации - тихая ритмичная перистальтика над всеми отделами живота.

При перкуссии живота укорочения перкуторного звука нет.

Гепато-лиенальная система.

Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову - первый прямой размер - 9 см, второй прямой размер - 8 см, левый косой - 7 см. Симптом Ортнера отрицательный. Пузырная точка безболезненна, эпигастральная точка, акромиальная и подлопаточная точка безболезненны, симптом Курвуазье отрицательный, френикус-симптом отрицательный. Холедохопанкреатическая зона безболезненна.

Селезёнка не пальпируется.

Органы мочевыделения.

Припухлости почечной области нет, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, болезненность в мочеточниковых точках не отмечается.

Суточный диурез 1500.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, спастические и механические симптомы поражения глаз отсутствуют. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Предварительный диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III функциональный класс. Перенесенный инфаркт миокарда (2006). Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, очень высокий риск. Хроническая сердечная недостаточность 1 стадия.

План обследования и лечения.

1.                 Общий анализ крови

2.                 Общий анализ мочи

3.                 Кал на яйца гельминтов

4.                 Реакция Вассермана

5.                 Биохимия крови (общий белок, билирубин, мочевина, общий холестерин, креатинин, глюкоза крови, калий)

6.                 Исследование коагуляционного гемостаза - ПТИ, АПТВ

7.                 Липидограмма

8.                 УЗИ брюшного отдела аорты и артерий нижней конечности, сосудов шеи

9.                 УЗИ почек

10.            ЭКГ

11.            ЭхоКГ

12.            Консультация окулиста с целью исследования глазного дна

13.            Тредмил-тест

14.            Коронарография

Данные дополнительных методов исследования

Общий анализ крови:

Общий анализ мочи:

Микроскопия осадка

Кал на яйца глист отрицательный. Реакция Вассермана отрицательная.

Биохимическое исследование крови:

Коагуляционный гемостаз:

ПТИ - 104 % (N=70-120%)

АПТВ 38,6 с (N=28-40 с)

Липидограмма с антиоксидантным статусом:

Изолированная гипертриглицеридемия. АО-статус снижен. Окисляемость липопротеинов умеренно повышена.

Заключение:

Ритм синусовый, ЧСС 63 в минуту, электрическая ось отклонена влево - зубец R в I отведении превышает зубцы R во II и III стандартных отведениях, комплекс QRS в III стандартном отведении отрицательный (преобладает зубец S), в aVL зубец R высокий, почти равен зубцу R в I стандартном отведении. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса - расширенный комплекс QRS и раздвоенный зубец R во втором стандартном отведении. Признаки гипертрофии левого желудочка - увеличение зубца R в левых грудных отведениях V4-5.

Заключение:

Признаки атеросклероза аорты. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка с нарушениями диастолической функции. Зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка.

Заключение:

Тип кровоснабжения сердца правильный.

Ствол левой коронарной артерии.

Передняя межжелудочковая ветвь - стеноз 75% 1-2 сегментов, субокклюзия устья и проксимальной части 1 диагональной ветви,

Огибающая артерия - сегментарный стеноз проксимального и среднего сегмента 75%, субокклюзия 1 ВТК со слабой дистальной перфузией

Правая коронарная артерия.

Стеноз проксимального сегмента и среднего сегмента 70-75%, перетоки в правую межжелудочковую ветвь до уровня средней трети, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.

Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III функциональный класс. Перенесенный инфаркт миокарда (2006). Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, очень высокий риск. Хроническая сердечная недостаточность 1 стадия.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения III функционального класса поставлен на основании:

жалоб больного на периодические давящие боли за грудиной, иррадиирущие в правое плечо, появляющиеся при физической и эмоциональной нагрузке, купирующиеся принятием 10-12 таблеток нитроглицерина в сутки и смешанную одышку при ходьбе на 300 метров,

данных анамнеза - приступы носят постоянный характер, существуют 1,5 года, боли не учащались и не усиливались за последнее время, на основании выписок из истории болезни - при выполнении суточного мониторирования депрессия сегмента ST, соответствующая III функциональному классу ССН.

физикальных методов исследования - при аускультации: приглушение I тона на верхушке, при перкуссии: смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;

инструментальных методов исследования - ишемические изменения на ЭКГ (высокий заостренный зубец Т в V3-5), нагрузочных проб - тредмил-тест (депрессия сегмента ST, положительный стесс-тест, типичный для ишемии), на основании коронарной ангиографии - окклюзия правой коронарной артерии 70-75%, стеноз передней межжелудочковой ветви 75%, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.

Диагноз перенесенный инфаркт миокарда поставлен на основании:

жалоб больного на периодические давящие боли за грудиной, появляющиеся при физической и эмоциональной нагрузке и смешанную одышку;

данных анамнеза - в 2006 году возникла давящая боль за грудиной с иррадиацией в правое плечо, средней интенсивности, сопровождавшаяся смешанной одышкой, был поставлен диагноз ИБС, острый инфаркт миокарда, больной был госпитализирован в кардиологическое отделение МСЧ № 2;

физикальных методов исследования - при аускультации: приглушение I тона на верхушке, при перкуссии: смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;

инструментальных методов исследования - ЭКГ: сглаженный зубец Т в III стандартном отведении, расширенный комплекс QRS в III стандартном отведении и в aVF, на ЭхоКГ выявлена зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка, на основании коронарной ангиографии - окклюзия правой коронарной артерии 70-75%, стеноз передней межжелудочковой ветви 75%, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.

Диагноз гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, очень высокого риска поставлен на основании:

жалоб больного на повышение артериального давления до 170 и 100 мм рт. ст.;

данных анамнеза - ишемическая болезнь сердца с 2006 года

физикальных методов исследования - смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;

инструментальных методов исследования - на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - увеличение зубца R в левых грудных отведениях V4-5 и блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса - расширенный комплекс QRS и раздвоенный зубец R во втором стандартном отведении, на ЭхоКГ так же выявлена умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка и зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка;

III стадия - на основании анамнеза - отмечалось повышение артериального давления до 170 и 100) (2 степень), на основании физикальных методов исследования - при перкуссии - левая граница сердца незначительно смещена влево (на уровне срединно-ключичной линии в V межреберье - признак гипертрофии левого желудочка), ослабление I тона над верхушкой сердца, на основании инструментальных методов исследования - ЭхоКГ - умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, атеросклероз сосудов при триплексном сканировании, на основании лабораторных методов исследования - липидный спектр - умеренная гипертриглицеридемия. Таким образом, существуют признаки осложнений гипертонической болезни - поражение органов мишеней (гипертрофия левого желудочка, атеросклероз).

Очень высокий риск - в связи с III стадией артериальной гипертензии, наличием поражений органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, атеросклероз), наличие сопутствующих заболеваний - стабильная стенокардия напряжения, факторов риска (мужчина, старше 55, курит).

Диагноз хроническая сердечная недостаточность I стадии поставлен на основании:

жалоб больного на одышку, длящуюся 5-7 минут, возникающую при умеренной физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице), быстрая утомляемость;

данных анамнеза - умеренная физическая нагрузка (быстрая ходьба, подъем в гору) с сопровождается одышкой, длящейся 5-7 минут после прекращения нагрузки; приступов удушья, проявлений экстрасистолии никогда не возникало;

физикальных методов исследования - смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии; признаков застойных явлений нет - печень не увеличена, асцита, периферических отеков, и набухания шейных вен нет, дыхание везикулярное, хрипов нет;

инструментальных методов исследования - на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - высокий зубец R в V5,6> R в V4, депрессия сегмента ST ниже изолинии более 1,5 см в V5,6, широкий, зазубренный зубец Р во II, III, aVF - признак гипертрофии левого предсердия, на ЭхоКГ так же выявлена умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка.

Страницы: 1, 2