При дермальном типе первично поражаются кожные покровы и слизистые оболочки. Инициальные проявления в отличие от классической саркомы Капоши чаще возникают на верхней части туловища, голове, шее и других участках кожи, а также на видимых слизистых оболочках, хотя преимущественной первоначальной локализацией остаются по-прежнему стопы и голени. В дальнейшем процесс приобретает агрессивное течение с распространением по кожному покрову, образованием массивных конгломератов и вовлечеиием внутренних органов. Таким образом, на определенном этапе разница между висцеральным и дермальным типами стирается. К этому следует добавить, что поражение лимфатических узлов, как правило, сопровождает оба типа, а иногда оно выступает в качестве дебюта саркомы Капоши. Помимо проявлений саркомы Капоши, у больных выявлены лихорадка, похудание, слабость, анорексия, диарея, разнообразные вирусные, бактериальные и протозойные инфекции.
Саркоме Капоши при СПИДе свойственны следующие клинические характеристики: молодой возраст больных, яркая окраска и сочность элементов сыпи, их локализация на голове, особенно лице, шее, туловище, в полости рта, на гениталиях, быстрая диссеминация, агрессивное течение с вовлечением в процесс лимфатических узлов и внутренних органов. Подобную эволюцию саркома Калоши проделывает обычно за 1,5—2 года. Совокупность этих признаков позволяет достоверно отграничить саркому Капоши в рамках СПИДа от ее классической разновидности. Саркома Калоши как проявление СПИДа похожа на иммуносупрессивную разновидность этой саркомы. Однако иммуносупрессивная саркома Капоши возникает на фоне массивной терапии иммунодепрессантами по поводу ряда тяжелых заболеваний.
При всех манифестных формах инфекции ВИЧ наиболее частыми клиническими проявлениями следует считать поражения кожных покровов и слизистых оболочек. По данным Браун-Фалко, на ранних ее стадиях на больного приходится приблизительно 2.5 дерматологического симптома, а на поздних этот показатель возрастает до 3,7. В процессе эволюции инфекции ВИЧ поражения кожи и слизистых оболочек могут регрессировать, появляться вновь, сменяться одно другим, давать разнообразные сочетания. Со временем они могут стать распространенными и тяжелыми, принимая порой не свойственные им клинические характеристики, особенно в фатальной фазе, т. е. при собственно СПИДе. Их природа весьма многообразна, чаще инфекционно паразитарная, причем с отпечатком микробного пейзажа того или иного региона мира.
Для наших широт наибольшее практическое значение имеют микотические поражения, особенно кандидоз, вирусные заболевания, лиодермиты, сосудистые изменения, опухолевые процессы, себорейный дерматит, так называемые папулезные высыпания и др.
Из микотических заболеваний при инфекции ВИЧ особое значение для практики имеют руброфития, встречающаяся, как и кандидоз, весьма часто, паховая эпидермофития и разноцветный лишай. Им всем свойственны быстрая генерализация с образованием подчас обширных очагов по всему кожному покрову, включая волосистую часть головы, лицо, кисти и стопы, упорное течение и стойкость к проводимому лечению: полученные ремиссии, как правило, вскоре сменяются рецидивами. Руброфития может давать необычные клинические варианты по типу многоформной эритемы, себорейного дерматита, ладонно-подошвенной кератодермии. Она может быть представлена многочисленными плоскими папулами. Закономерно формирование онихий и паронихий. Обращает на себя внимание обилие мицелия в микроскопических препаратах.
При разноцветном лишае изолированные пятна могут достигать величины пятикопеечной монеты (наши наблюдения), хотя у лиц без иммунного дефицита они не превышают, как известно, размеров однокопеечной монеты. Иногда в области пятен разноцветного лишая развивается слабовыраженная инфильтрация.
Кандидозу как клиническому тесту инфекции ВИЧ присущи следующие особенности: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин; преимущественное вовлечение в процесс слизистых оболочек полости рта, гениталий и перианальной области; тенденция к образованию обширных очагов, сопровождающихся болезненностью, склонностью к эрозированию и ульцерации. Оральный кандидоз часто распространяется на область зева и пищевода, что сопровождается затруднением при глотании, жжением за грудиной и болью во время приема пищи, особенно при эрозивно-язвенном эзофагите. Нередки поражения красной каймы губ, углов рта, периоральной области, паховых складок и ногтей. Возможна, как уже отмечалось, генерализация процесса.
Вирусные заболевания кожи и слизистых оболочек при инфекции ВИЧ — частое явление. Простой герпес, редко выступающий при этой инфекции в своей классической форме, — быстро регрессирующая группа пузырьков на эритематозно-отечном фоне, поражает обычно полость рта, гениталий и перианальную область, отличается обилием элементов вплоть до диссеминации, частыми рецидивами, даже порой перманентным, без ремиссий, течением, склонностью к эрозировачию и изъязвлению, что сопровождается болью. В отпечатках с эрозивной поверхности удается обнаружить клетки Тцанка. Частые рецидивы простого герпеса в полости рта приводят к образованию незаживающих эрозий, болезненность которых усиливается при приеме пищи. Заболевание может распространиться на область зева, пищевод и бронхи. Высыпания захватывают иногда периоральную область с образованием обширных очагов поражения, поверхность которых покрывается массивными корками, возможно, в результате вторичной кокковой инфекции. Периоральная область может быть и первичной локализацией простого герпеса.
Особенно склонны к изъязвлению герпетические высыпания на гениталиях и в перианальной области. Образующиеся здесь язвы имеют не полициклические, а округлые, кольцевидные края, не склонны к заживлению, вызывают сильную боль. Незаживающие язвы перианальной области у гомосексуалистов принято считать герпетическими, если не доказана их иная природа. Крайне болезнен герпетический проктит, проявляющийся клинически лишь легким отеком и гиперемией слизистой оболочки прямой кишки, переходящими на кожу перианальной области. Временами на этом фоне можно наблюдать немногочисленные пузырьки. Возможны необычные локализации простого герпеса, в том числе и первоначальные; подкрыльцовые впадины, кисти, особенно пальцы, голени, где они обусловливают хронические язвы, и другие участки кожного покрова. Описан тяжелый герпетический панариций, вызванный ацикловер-резистентным вирусом. Есть указания на поражение спинного мозга. При диссеминированных формах высыпания представлены не только пузырьками, но и папулами, покрытыми корочками. В наблюдении W.Zimmerli и соавт. (1988) простой герпес, выявленный при исследовании аутопсийного материала (печень), имел системный характер с вовлечением висцеральных органов (у женщин 21 года заболевание началось с появления во влагалище пузырьков и язв, лихорадки, диареи и анурии: затем присоединились резкое увеличение печени и диффузный перитонит). Больная умерла через 3 нед от начала заболевания. Показана септицемия, вызванная грибами рода Candida. Методом иммуноблоттинга обнаружены антитела к ВИЧ.
Герпес зостер развивается на различных этапах эволюции инфекции БИЧ. Нередко он служит ее ранним и единственным признаком, особенно у жителей Африки, проявляясь порой еще до сероконверсии. В процесс вовлекаются обычно два и более дерматома с образованием, как правило, диффузных очагов поражения. ‘Помимо основного очага, нередки дочерние (до нескольких десятков), возможны диссеминированные формы. Имеются публикации о появлении герпеса зостер вслед за ветряной оспой. Высыпания часто располагаются по ходу черепных нервов и в области крестца, сопровождаются сильной болью, оставляют рубцы, подчас обширные, дают рецидивы, которых не бывает у лиц без иммунного дефицита. Рецидивы герпеса зостер свидетельствуют о переходе заболевания в последнюю фазу — фазу СПИДа.
Цитомегаловирус при инфекции ВИЧ—частая причина разнообразных поражений различных органов, тканей и систем. Однако, как показали работы последних лет, поражение, обусловленное этим вирусом, никогда не выступает единственным признаком заболевания; оно сочетается с проявлениями других оппортунистических инфекций. В первую очередь страдают надпочечники и легкие, затем желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система и глаза. Кожные покровы и слизистые оболочки в цитомегаловирусную инфекцию вовлекаются, видимо, редко. Она проявляется здесь петехиальными, лурпурозными и везикулобуллезными высыпаниями. Их локализация, количество, взаимное расположение и распространенность очень различны. Поражение перианальной области обычно сочетается с проктитом, колитом и диареей. Представляет особый интерес выделение цитомегаловиру-са из высыпаний саркомы Капоши. Цитомегаловирусное поражение кожи — плохой прогностический признак, особенно при одновременном поражении желудочно-кишечного тракта, легких и центральной нервной системы.
Контагиозный моллюск как признак инфекции БИЧ локализуется у взрослых на лице (обычная локализация — аногенитальная область), быстро диссеминирует с распространением на шею и волосистую часть головы. Элементы увеличиваются и сливаются друг с другом вплоть до формирования массивных образований. После удаления рецидивы почти неизбежны.
Особую группу вирусных инфекций составляют пролиферативные заболевания, волосатая лейкоплакия, вульгарные бородавки и остроконечные кондиломы. Волосатая лейкоплакия, выделенная как самостоятельная нозологическая форма Greenspan и соавт. (1984), поражает латеральные поверхности языка, обычно с одной стороны, в виде одиночной белесовато-серой бляшки, слегка выстоящей над окружающими тканями, с округлыми очертаниями и нечеткими границами. Ее диаметр различный, но не превышает 3 см.
Лейкоплакия может сопровождаться небольшой болезненностью. Изредка поражение, прогрессируя, распространяется не только на обе латеральные поверхности языка, но и на другие его участки и даже на щеки. Гистологическая особенность — тонкие кератотические отростки, напоминающие волосы. Возникновение волосатой лейкоплакии связывают с вирусом Эпштейпа — Барр и папиллома-вирусом. Возможно, определенную роль в ее этиологии играют грибы Candida, о чем свидетельствуют частые их находки при этом заболевании и улучшение при приеме низорала.
Вульгарные бородавки при инфекции ВИЧ отчетливо склонны к увеличению и распространению по кожному покрову; они густо покрывают в первую очередь кисти, стопы и лицо. Это приводит порой к весьма тягостному для заболевших состоянию. Еще более тягостны остроконечные кондиломы, потому что они преимущественно локализуются на гениталиях и в перианальной области. Увеличение их числа и размеров доставляет больному не только дискомфорт, но и более тяжкие осложнения. Нередко в таких ситуациях приходится прибегать к помощи хирургического ножа или луча лазера. К сожалению, после удаления, как правило, бывают рецидивы.
Пиококковые поражения кожи при ВИЧ многочисленны и разнообразны. По наблюдениям ряда исследователей, чаще встречаются фолликулиты, приобретающие подчас клиническое сходство с юношескими угрями (акнеформные фолликулиты), и различные формы импетиго. Акнеформные фолликулиты имеют особое сходство с юношескими угрями на
ранних стадиях развития, когда они ограничиваются поражением лица, спины и верхней части груди. Их появлению может предшествовать диффузная эритема. В дальнейшем они распространяются по туловищу, захватывают плечи, бедра, промежность и другие участки кожного покрова. Присоединение зуда часто приводит к экскориациям и экзематизации, особенно на бедрах и промежности. В самостоятельные разновидности выделяют так называемые аксиллярные фолликулиты, когда они ограничиваются лишь подкрыльцовыми впадинами, и стерильные, или культурально-негативные, фолликулиты, при которых посевы не дают роста стафилококка (микроскопически часто обнаруживают Pityrosporon orbiculare. Импетигинозные высыпания, поражающие преимущественно область бороды и шею, представлены фликтенами; они подсыхают и превращаются в густо расположенные ярко-желтые корки («цветущее импетиго»).
По нашим наблюдениям, ценным клиническим маркером инфекции ВИЧ служат хронические формы пиококкового процесса — вегетирующая, диффузная и особенно шанкриформная. Вегетирующая пиодермия, поражающая преимущественно крупные складки, клинически симулирует широкие кондиломы, она упорна по течению и стойка к проводимой терапии: антибиотики дают временный эффект, да и то лишь на ранних этапах. Диффузная разновидность зафиксирована у детей раннего возраста. Она проявляется крупными очагами инфильтрации, кожа над которыми синюшно-розовая, покрыта чешуйками, серозными и серозно-кровянистыми корочками, эрозиями и фликтенами; при локализации на лице может сочетаться с заедами; возможны обширные очаги, занимающие целые регионы кожного покрова, например поясницу. На первых порах элементы легко уступают кортикостероидным мазям с антибактериальными добавками. Шанкриформную пиодермию, помимо обычной локализации на гениталиях, мы наблюдали на нижней губе и правой ягодице. Клинически это эрозивно-язвенный дефект диаметром 1,0--1,5 см, округлых очертаний, с резкими драницами. Нf его розово-красной поверхности легко определяются телеангиэктазии и петехии. При пальпации в основании дефекта выявляется плотноэластический инфильтрат, далеко выходящий за его пределы. Исходным элементом шанкриформной пиодермии служит фликтена. Вскрываясь, она образует эрозию, которая, увеличиваясь и углубляясь, может трансформироваться в язву. Одновременно с этим в основании дефекта происходит формирование инфильтрата. За его счет эрозивно-язвенный дефект может слегка приподниматься над окружающими тканями. Иногда шанкриформная пиодермия сопровождается ложноположительной реакцией Вассермана; РИБТ, РИФ-200 и РИФ-абс повторно отрицательны.
В литературе представлены публикации, касающиеся редких, атипичных вариантов пиококковой инфекции: целлюлита, пиомиозита, стафилококкового ожогового синдрома, трудно отличимого от токсического эпидермального некролиза, и ряд других, В повседневной работе дерматолога необходимо учитывать возможность возникновения и развития на фоне инфекции ВИЧ фистул. абсцессов и других поражений кожи, прежде всего язвенно-деструктивного типа.
Изменения кожных покровов и слизистых оболочек, связанные с нарушениями сосудов, чаще имеют вид телеангиэктазии. эритематозных и геморрагических пятен, Как правило, они сочетаются с другими кожными и общими патологическими состояниями, подчас тяжелыми. Наиболее характерны для инфекции ВИЧ многочисленные, густо расположенные на груди телеангиэктазии, образующие порой обширный очаг в форме полумесяца от одного плеча до другого. Фокусы телеангиэктазий различных размеров, очертаний и густоты описаны на ушных раковинах и вокруг них, ладонях, пальцах, включая ногтевое ложе, голенях и других участках кожи. Телеангиэктазии нередко сопровождаются эритематозными пятнами, которые иногда служат для них фоном, преимущественно на слизистой оболочке полости рта. У одного наблюдаемого нами больного (коренного жителя Африки) на фоне генерализованной лимфаденопатии при осмотре были выявлены шанкриформнан пиодермия на половом члене, эритематозные пятна на твердом небе и внутренней поверхности губ. На некоторых пятнах, особенно на верхней губе, располагались густые сплетения телеангиэктазии. Петехиальные и пурпурозные высыпания, количество, локализация и взаимное расположение которых очень различны, развиваются на фоне общего тяжелого состояния в результате тромбоцитопении или повреждения сосудистых стенок.
Помимо этих сосудистых манифестаций, описаны лейкопластический васкулит, гиперадтезивный псевдотромбофлебитический синдром, мраморная кожа.
Из других заболеваний кожи в связи с их частотой, особенностью клинической картины или опасностью для жизни больного нужно отметить себорейный дерматит (обширные очаги поражения, четкие границы, необычные локализации—плечи, ягодицы, бедра); приобретенный ихтиоз; своеобразные папулезные высыпания <от единичных до многих сотен), напоминающие папулы при болезни Джанотти — Крести; базальноклеточные эпителиомы (возможность метастазов); диффузное и очаговое выпадение волос.
Критерии распознавания инфекции ВИЧ, Распознавание инфекции ВИЧ, особенно на ранних этапах, очень затруднено. Врач прежде всего должен иметь настороженность в отношении этой инфекции, помнить о ее неумолимом распространении в нашем обществе. Диагностическая программа при инфекции ВИЧ должна включать 3 основных фрагмента.
1. Анамнез—сведения о принадлежности к группам риска, половой связи с лицами из этих групп, п беспорядочной половой
жизни, особенны с большим числом партнеров. Необходимо учитывать также указания обследуемого на длительное пребывание за рубежом, особенно в регионах, эндемичных в отношении инфекции ВИЧ, на половую близость с жителями этих регионов, на переливания крови и на лечение в прошлом с использованием неодноразовых шприцев и систем для внутривенного введения лекарственных средств.
2. Анализ клинической симптоматики. Многоликие, обильные и разнообразные клинические проявления инфекции ВИЧ имеют общие особенности — упорное течение, нарастающую тяжесть, сочетание различных патологических состояний, устойчивость к терапии и др, (подробнее см. выше). Врача особенно должны настораживать в отношении инфекции ВИЧ лимфаденопатия большой давности, продолжительная лихорадка неясного генеза. нарастающее похудание, упорная диарея, тяжелые пневмонии, прогрессирующие поражения центральной нервной системы и, конечно, саркома Капоши в молодом возрасте.
3. Лабораторные тесты. Диагноз инфекции ВИЧ всегда должен иметь лабораторное подтверждение. С этой целью используют индикацию вируса иммунодефицита и его компонентов в материале от больных, выявление противовирусных антител и определение специфических изменений в иммунной системе. В практическом здравоохранении наибольшее распространение получили методы выявления противовирусных антител—иммуноферментный анализ, иммуноблоттинг и иммунопреципитация. Иммуноферментный метод выгодно отличается относительной технической простотой, доступностью реагентов, возможностью автоматизации практически всех этапов исследования. Однако этот метод не застрахован от ложноположительных результатов. С целью их исключения прибегают к последующей верификации сывороток с помощью иммуноблоттинга или иммунопреципитации. Определенное место в лабораторной диагностике принадлежит иммунологическим методам. Однако, как это уже отмечалось, инфекция ВИЧ с преимущественным поражением центральной нервной системы может протекать и без иммунных нарушений.
Лечение и профилактика. Эффективные методы лечения инфекции ВИЧ еще не найдены. В настоящее время удается в лучшем случае лишь отсрочить фатальную развязку. Особые усилия необходимо сосредоточить на профилактике инфекции. Современные лекарственные средства и мероприятия, применяемые при инфекции ВИЧ, можно подразделить на этиологические, воздействующие на вирус иммунодефицита, патогенетические, корригирующие иммунные нарушения, и симптоматические, направленные на устранение оппортунистических инфекций и неопластических процессов. Из представителей первой группы предпочтение, безусловно, следует отдать азидотимидину: благодаря ему удается ослабить клинические проявления, улучшить общее состояние больных и продлить их жизнь. Однако в последнее время, судя по некоторым публикациям, у ряда больных появляется рефрактерность к этому препарату. Вторая группа включает иммуномодуляторы (левамизол, изоприпозин, тимозин, тимопентин, импрег, индометацин, циклоспорин А, интерферон и его индукторы, тактивин н др.) и иммунозаместители (зрелые тимоциты, костный мозг, фрагменты тимуса). Результат их использования довольно сомнителен, а ряд авторов вообще отрицают целесообразность любой стимуляции иммунной системы у больных инфекцией БИЧ. Они считают, что иммунотерапия может способствовать нежелательной репродукции БИЧ. Симптоматическая терапия проводится по нозологическим принципам и нередко приносит заметное облегчение больным. В качестве иллюстрации можно сослаться на результат облучения электронным пучком основного очага саркомы Капоши.
Основу современной борьбы с инфекцией ВИЧ должно составлять предупреждение ее распространения. Здесь особое внимание следует направить на санитарное просвещение с целью изменения поведенческих и гигиенических навыков. В санитарно-просветительной работе следует раскрыть пути передачи заболевания, особо подчеркнув, что основной из них — половой; показать пагубность беспорядочной половой жизни и необходимость использования презервативов, особенно при случайных контактах. Лицам, входящим в группы риска, рекомендуют не участвовать в донорстве, а инфицированным женщинам — воздержаться от беременности; важно предостеречь от пользования общими зубными щетками, бритвами и другими предметами личной гигиены, которые могут быть загрязнены кровью и другими биологическими жидкостями инфицированных.
Вместе с тем заражение невозможно воздушно-капельным путем, при бытовых контактах и через продукты питания. Важная роль в борьбе с распространением инфекции ВИЧ принадлежит активному выявлению инфицированных путем использования тест-систем по определению противовирусных антител. Такому определению подлежат доноры крови, плазмы, спермы, органов и тканей, а также гомосексуалисты, проститутки, наркоманы, половые партнеры больных инфекцией ВИЧ и инфицированных, больные венерическими болезнями, в первую очередь сифилисом. Серологическое обследование на ВИЧ должны проходить российские граждане после длительного пребывания за рубежом и проживающие в России иностранные студенты, особенно прибывшие из эндемичных по инфекции ВИЧ регионов. Неотложной мерой предупреждения инфекции ВИЧ остается замена всех шприцев одноразовыми или по крайней мере строгое соблюдение правил стерилизации и использования обычных шприцев.
Страницы: 1, 2, 3, 4
