МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
ГЕСТОЗА
Методические указания № 99/80
Москва—1999
"СОГЛАСОВАНО" "УТВЕРЖДАЮ"'
Начальник управления охраны Заместитель министра Здоровья материи ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ СТУКОЛОВА
11 апреля 1999 г. 14 мая 1999 г.
Руководитель Департамент научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений В.И.СЕРГИЕНКО
12 мая 1999г.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕСТОЗА
Методические указания №99/80
Москва —1999
АННОТАЦИЯ
Разработаны критерии скрининговых методов ранней диагностики, обосно-вана патогенетическая терапия, включающая не только гипотензивные, седа-тивные и инфузионные средства, но и мероприятия, направленные на кор-рекцию обменных и окислительных процессов, борьбу с гипоксией и ацидозом. Методические указания предназначены для врачей акушеров-гинекологов акушерских стационаров и женских консультаций, анестезиологов- реаниматологов и неонатологов, а также врачей функциональной диагностики.
Методические указания составили:
Г.М. Савельева - акад. РАМП, проф. (РГМУ); В.И. Кулаков - акад. РАМП, проф. (НИ АГиП РАМН); В.Н. Серов - акад. РАМН, проф. (НЦ АГиП РАМН); А.Н. Стрижаков — акад. РАМН, проф. (ММАим. Сеченова); Р.И. Шалина - проф. (РГМУ); Л.Е. Мурашко - д.м.н. (НЦ АГиП РАМН); А.Н. Дюгеев - к.м.н. (ГНЦ РАМН); Т.Н. Сокур - к.м.н. (НЦ АГиП РАМН); С.И. Ходова - к.м.н. (НИ АГиП РАМН); М.Д. Фомин - к.м.н. (ГНЦ РАМН); 0.0. Заварзина - д.м.н. (ГНЦ РАМН). ВВЕДЕНИЕ
Гестоз представляет собой осложнение беременности, характеризующееся глубоким расстройством функций жизненно важных органов и систем.
За последние пять лет частота гестоза увеличилась и колеблется от 7% до 20%. Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости (640-780%о) и смертности (18-30 %о). В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8% до 14,8%.
Актуальность проблемы обусловлена также и тяжелыми последствиями этого заболевания. У женщин, перенесших гестоз, формируется хроническая патология почек и гипертоническая болезнь. Поэтому профилактика и лечение гестоза имеет важное медико-социальное значение.
Единая терминология заболевания отсутствует. В 1997 г у нас принят термин «гестоз», взамен существовавших «поздний токсикоз» и «ОПГ- гестоз».
Наряду с термином «гестоз» зарубежом используютследующие: преэклампсия и эклампсия, гипертония, индуцированная беременностью и ОПГ- гестоз.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ по международной классификации болезней (МКБ) Х пересмотра (1998 г) П блок раздела акушерства носит название «Отеки, протеину-рия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде». В нашей стране принята классификация, включающая 4 клинических формы гестоза: водянку, нефропатию (легкой, средней и тяжелой степени тяжести), преэклампсию и эклампсию. В настоящее время гестоз в 70% развивается у беременных с экстрагенитальной патологией. Наиболее неблагоприятно развитие гестоза у беременных с гипертонической болезнью, заболеваниями почек, печени, эндокрипопатиями, нарушением жирового обмена. Высокая частота материнской и перинатальной заболеваемости и смертности объясняется отсутствием точных знаний о патогенезе заболевания, недооценкой тяжести и отсутствия ранних и достоверных диагностических критериев, несвоевременной госпитализацией и поздним началом интенсивной терапии, неправильным выбором времени и метода родоразрешения.
Последние методические рекомендации по профилактике, ранней диагностике, лечению позднего токсикоза (гестоза) и реабилитационных мероприятий после родов были изданы в 1987 г и в настоящее время устарели. Полученные в последние годы данные по этиологии и патогенезу данного заболевания позволяют подойти к решению этой проблемы с новых позиций понимания патогенеза, а, следовательно, и к ранней диагностике, профилактике и лечению гестоза.
Разработаны алгоритм и критерии ранней диагностики прегестоза и гестоза, профилактики этого заболевания, основанных на изучении центральной и периферической гемодинамики, гемостаза, перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности крови. Разработаны новые направления в профилактике и лечении гестоза, включающие пищевые добавки, мембранстабилизаторы, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксиданты, дезагреганты и антикоагулянты, а также эфферентные методы терапии (плазма-ферез, ультрафильтрация крови). Материально- техническое обеспечение метода
Используемые лекарственные средства:
Альбумин 10% (№ 74/331/46, НПО «Биомед», Россия), Аспирин (№ 007341, 07.10.96, Вауег, Германия), Аспаркам (№ 75/244/14, Акрихин, Россия), Агапурин (№ 2924, 16.05.89, Slovarokofarma, Словакия), Аскорутин (№ 70/626/46, Акрихин, Россия), Атенолол (№ 006073, 22.05.95, Pliva, Хорватия), Бриканил (№ 006136, 01.06.95, Astra, Швеция), Бензогексоний (№ 70/183/14, Россия), Витамин Е (№ 71/945/35, Синтвита АК, Россия), Валериана (№ 72/334/7, Эвалар, Россия), Верапамил (№ 84/881116, Акрихин, Россия), Глютаминовая кислота (№ 64/228/110, Лексредства, Россия), Глюкоза 5%, 10%, 20%, 40% растворы (№ 70/367/32 и № 74/500/5, Россия), Гепарин (№ 70/367/19, Московский эндокринный завод, Россия), Гинипрал (№ 0002555, 14.07.92, Nikomed Autria, Австрия), Гексенал (№ 64/228/60, Россия), Дибазол (№ 70/421/16, Новосибхимфарм, Россия), Дроперидол (№ 2039, 06.03.95, Гедеон Рихтер, Венгрия), Ипфукол (ГЭК - П 82-42, № 007141, 12.03.96, Германия), Югефелин (№ 77/770/8, НПО «Биомед», Россия), Ксантинола никотина (№ 83/914/11, Акрихин, Россия), Курантил (№ 002395, 29.01.92, Berlin-Chemic AG Германия/Италия), Контрикал (№ 00124, 03.02.95, Инвакорп Фарма, Германия), Лазикс (№ 00063, 20.12.83, Hoehst, Германия), Липостабил (№ 00885, 10.01.94, Rhone-Poulenc Rorer,Франция-США), Липофундин С(№ 004799, 06.07.77 и 17.06.88, Leiras, Финляндия), Магния сульфат (№ 71/146/4, Октябрь, Россия), Мафусол (№ 93/287/6, Россия), Нитропруссид натрия (№ 91/327/6, Россия), Ново-пассит (№ 002772, 21.12.92, Chemapol, Чехия), Нозепам (№ 78/860/10, Олайнфарм, Латвия), Нифедипин (№ 003823, 05.04.94, Pharm, Германия), Норваск (№ 006168, 13.06.95 от Pflzer PT Индонезия), Пиона настойка (№ 71/421/13, Новосибхимфарм, Россия), Пустырника трава (№ 81/1234/14, Полифарм, Россия), Папаверин (№78/368/6, Октябрь, Россия), Пентамин (№ 71/528/32, Октябрь, Россия), Празозин (№ 86/1479/6, Россия), Панангин (№ 007266, 26.07.96, Гедеон Рихтер, Венгрия), Промедол (№ 71/609/54, Кальцекс, Латвия), Радедорм (№ 00122, 01.06.94, Merckle, Германия), Раствор Рингер-Лактат (№ 007777, 28.08.96), Реополиглюкин (№ 70/182/6, Краснофарма ОАО, Россия), Рутин (3/941/32, Россия), Седуксен (№2101, 27.02.95, Гедеон Рихтер, Венгрия), Сигетин (№ 71/566/6, Мосхимфармпрепараты, Россия), Солкосерил (№ 00888140, 27.01.97, Alkaloid, Македония), Супрастин (№ 0062286,14.07.95, Egis, Венгрия), Теоникол (№ 79/822/5, Россия), Триампур композитум (№ 00460,12.10.92, AWD, Германия), Трентал (№ 00540, 04.01.78, Hoehst Германия), Тиопентал натрия (№ 0055115,11.07.94, Biochemie, Австрия), Трансамин (№ 000337, 09.03.93, от Daiichi Pharmaceutical., Ltd., Япония), Фенозелам (№ 77/996/77, Мосхимфармпрепараты, Россия), Фраксипарин (№ 0029957,06.04.93, Sanofl Chinom, Франция), Хлосоль (№ 72/590/4, Россия),
Эссенциале (№ 006611, 21.12.95 от Phone-Poulenc Кагег,Германия), Эуфиллин (№ 72/334/32, Россия), Эуиоктин (№ 5008089, 18.12.96, Гедеон Рихтер, Венгрия), Эйконол (гигиенический сертификат № 1-П-11/223 от10.11.92, НПО «Тринита» Россия), Эколакт (гигиенический сертификат № 72-ЦГС-636 от 29.08.96, Нижегородский НИИ эпидемиоглогии и микробиологии, Россия),
Применяемая аппаратура:
Хроматограф газовый «Мега» фирма «Карло Эрба Стру-ментационе» Италия (№ 90/78-1996 г), Коагулометр одноканальный микропроцессорный HUMAC-LOT, фирма HUMAN GmbH, Германия (№ 96/472-1977 г), Прибор ультразвуковой диагностический модель SSD-2000 фирма «Алока Ко.ЛТД» (№ 94/167-1996 г, Япония), Прибор ультразвуковой диагностический SSD 680, фирма «Алока Ко.ЛТД» (№ 90/29 1-1996 г, Япония), Прибор ультразвуковой диагностический САЛ-3888 АС фирма «Тошиба» (№ 86/21- 1996 г, Япония), Кардиотокограф HP 8040 А фирма «Хыолетт Паккард» (№89/217-1996 г.США), Кардиотокограф МТ-320 фирма «ТОИТУ» (№ 88/12-1996 г, Япония), Ингалятор ультразвуковой «Муссон-3» АФИН, 941582 001 ТУ, АО ВНИИМП-ВИТА (№ 93/199-149).
Приборы, применяемые в биохимической лаборатории. Показания и противопоказания к применению метода, возможные осложнения, их профилактика и купирование описаны в соответствующих разделах. Для диагностики нефропатии, преэклампсии и их осложнений, прогнозирования эффективности терапии наряду с оценкой состояния глазного дна, биохимических показателей крови (печеночные трансаминазы, билирубин и его фракции, общий белок, мочевина, креатинии и т.д.), параметров гемостаза (тромбоэластография, АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина,антитромбин III),концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин, число эритроцитов и т.д.), центрального венозного давления (ЦВД) проводится: 1) ультразвуковое исследование жизненноважных органов матери и плода; 2) допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики.При исследовании материнской гемодинамики выделяют, четыре основных патогенетических варианта нарушений системного кровообращения. 1. Гиперкинетический тип центральной маточной гемодинамики (ЦМГ) независимо от значений ОПСС и эукинетический тип с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируются умеренные нарушения церебрального (в 9%), почечного (в 9%), маточно-плацентарно-плодового (в 7,2%) и внутриплацентарного (в 69,4%) кровообращения. В 11% отмечается внутриутробная задержка развития плода.В 91% клинически выявляется легкая степень тяжести гестоза. Проводимая терапия гестоза эффективна в большинстве наблюдений. Прогноз для матери и плода благоприятный. 2. Эукинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС и гипокинетический тип ЦМГ с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируются нарушения кровотока преимущественно П степени в системе почечных артерий, маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного кровотока. Превалируют средне-тяжелые формы гестоза. ВЗРП выявляется в 30%, декомпенсированная плацентарная недостаточность — в 4,3%, преэклампсия — в 1,8%.Проводимая терапия гестоза оказывает эффект в 36%:
3. Гипокинетический тип ЦМГ с повышением ОПСС. Нарушения почечного, маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровотока преимущественно П и III степени тяжести выявляются в 100%. В 42% определяется двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях. Для данного типахарактерны среднетяжелые и тяжелые формы гестоза, ВЗРПв 56%, декомпенсированная ФПН — в 7%, преэкламсия —в 9,4%. Улучшение гемодинамических и клинических показателей на фоне проводимой терапии не отмечается, а у половины наблюдается ухудшение. Прогноз для матери и плода неблагоприятный, так как при данном типе гемодинамики отмечается наибольший процент тяжелых форм гестоза, декомпенсированной плацентарной недостаточности, а также досрочного родоразрешения и перинатальных потерь. 4. Выраженные нарушения мозговой гемодинамики (повышение ПИ во внутренней сонной артерии (ВСА) более 2,0 и/или ретроградный кроваток в надблоковых артериях). При данном типе выявляются формы гестоза с быстрым прогрессированием клинической картины (в течение 2-3 суток). Независимо от показателей центральной, почечной, маточно-плацентарной и внутриплацентарной гемодинамики при данном типе в 100% развивается преэклампсия. Максимальный срок от регистрации патологических значений кровотока во внутренних сонных артериях до развития клинической картины преэклампсии на превышает 48 часов. Объективными критериями тяжелой нефропатии и преэклампсии и большой вероятности развития эклампсии являются следующие признаки: систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше; диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. и выше; протеинурия до 5 г в сутки и более; олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл); тромбоцитопения (100* 109л), гипокоагуляция; повышение печеночных ферментов, гипербилирубинемия. Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжелом состоянии беременной и нередко предшествуют эклампсии. Наряду с такими классическими осложнениями гестозакак острая почечная недостаточность, мозговая кома, кровоизлияние в мозг, дыхательная недостаточность, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, в настоящее время все большее значение приобретает HELLP-синдром и острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ). HELLP-синдром: гемолиз — Н (Hemolysis); повышение ферментов печени EL (elevated liver enzimes); низкое число тромбоцитов LP (low platelet count).
При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4-12% и характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальпой CMepTHOCTbio.HELLP-синдром возникает в III триместре гестации, чаще при сроке 35 недель. Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, рвоту, боли в животе, чаще локализирующиеся в правом подреберье или диффузные. Затем появляются рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие желтуха и печеночная недостаточность,судороги, выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы наблюдаются профузные маточные кровотечения. HELLP-синдром может проявляться клиникой тотальной.преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности. Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются повышение уровня трансаминаз (ACT > 200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л); тромбоцитонения (< 00 * О У л), снижение уровня антитромбина (AT) III ниже 70%; внутрисосудистый гемолиз и повышение билирубина. Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первобеременных. В течении заболевания различают два периода. Первый - безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела. Второй - желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигонурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная гибель плода. При биохимическом исследовании крови выявляются гипербилирубинемия за счет прямой фракции; гипопротеинемия (
