Общие сведения
Ф.И.О.:
Возраст: 55 лет
Пол: мужской
Профессия:
Место работы:
Место жительства:
Дата поступления:
Жалобы: на отёки на лице, нижних и верхних конечностях, повышение АД, слабость, снижение работоспособности.
История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Считает себя больным с 2006 г., когда стал отмечать повышение АД до 180 и 100 мм рт.ст. , сопровождающееся головной болью в затылочной области и с этого же времени стали появляться отёки на нижних и верхних конечностях, лице, которые носили постоянный характер, также больной стал отмечать снижение работоспособности. Больной за врачебной помощью не обращался, не лечился.
21.10.2007 г. поступил в кардиологическое отделение ЦРБ г. Маркса с диагнозом: «ИБС. Задний трансмуральный инфаркт миокарда », где в общем анализе мочи была обнаружена протеинурия. Кардиологом был направлен в нефрологическое отделение Областной больницы. Больной получил направление на плановое обследование 10.03.08 г.
Также больной страдает ИБС с 1994 г., когда стали появляться жгучие боли при интенсивной физической нагрузке, проходящие в покое. Больной не лечился. В 1995 г. перенёс инфаркт миокарда. С тех пор стали беспокоить приступы загрудинных болей при физической нагрузке, купирующиеся приёмом «Нитроглицерина». В последние годы приступы боли возникают при незначительной физической нагрузке (при поднятие на 1 этаж), сопровождающиеся одышкой. 27.10.07 г. перенёс задний трансмуральный инфаркт миокарда.
История жизни больного
(Anamnesis vitae)
Дата рождения: 24.07.1952 г.
Условия жизни удовлетворительные. Профессия: водитель.
Питание удовлетворительное.
Вредные привычки: курение, малоподвижный образ жизни.
Семейный анамнез и наследственность: мать страдала артериальной гипертензией с 50 лет, перенесла 2 инфаркта.
Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит отрицает.
Перенесенные заболевания: частые ангины. Инфаркт миокарда в 1995 г., 2007 г. Травмы: повреждение связочного аппарата коленного сустава.
Аллергологический и фармакотерапевтический анамнез: без особенностей.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Температура тела: 36,6 0С
Телосложение: гиперстеническое. Рост: 176 см. Вес: 95 кг . ИМТ: 30,6
Кожа: цвет обычный, чистая. Тургор кожи в норме.
Слизистая оболочка полости рта: в норме.
Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита.
Отмечается пастозность нижних и верхних конечностей.
Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей.
Мышечная система: без изменений.
Суставы: подвижность полная, деформаций, припухлости, гиперемии нет, отмечается незначительная двусторонняя болезненность плечевых суставов.
Система органов дыхания
Осмотр.
Форма грудной клетки гиперстеническая. Расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток симметричное. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронное. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания – брюшной, дыхание средней глубины, ритмичное.
Пальпация.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия.
Сравнительная: над всеми полями звук ясный, легочный.
Топографическая:
Верхняя граница легких: высота стояния верхушек над ключицами 3 см справа и слева. Поля Кренига справа 5 см, слева 6 см.
Нижняя граница легких:
Топографические линии
Правое легкое
Левое легкое
Окологрудинная
Пятое межреберье
Среднеключичная
6 ребро
Передняя подмышечная
7 ребро
Задняя подмышечная
9 ребро
Лопаточная
10 ребро
Околопозвоночная
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края легкого:
Справа
Слева
Вдох выдох сумма
Срединоключичная линия
1 2 3
Средняя подмышечная линия
2 3 5
Лопаточная линия
2 2 4
Аускультация:
Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки, слова не различимы.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре видимых изменений области сердца не выявлено. Расширение артерий, вен в области шеи, грудной клетки нет. Видимой пульсации артерий и вен, пульсации аорты нет.
Верхушечный толчок определяется в V межреберье по срединно-ключичной линии: низкий, слабый, ограниченный, нерезистентный. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости:
- правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины.
- верхняя: на 3 ребре.
- левая: на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: 12 см
Поперечник сосудистого пучка: 6 см.
Граница абсолютной тупости:
- правая: 4 межреберье по левому краю грудины.
- верхняя: на 4 ребре.
- левая: на 1 см кнутри от границы относительной тупости.
Аускультация.
Акцент II тона на легочной артерии. Выслушивается систолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона, систолический шум у мечевидного отростка. ЧСС 72 уд./мин.
Пульс лучевой артерии на обеих руках синхронный, одинаковый, ритмичный. Пульс среднего напряжения, среднего наполнения, не измененный по форме и величине, равномерный, частота 72 в 1 минуту.
Артериальное давление:
Одинаковое на правой и на левой руке 140/90 мм рт. ст.
Система органов пищеварения
Аппетит в норме.
Осмотр
Язык чистый. Зубы и десны в норме. Глотание свободное. Миндалины не выходят за края нёбных дужек.
Конфигурация живота: увеличение за счёт чрезмерного развития подкожно-жирового слоя. Живот участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота, расширение венозной сети на передней брюшной стенки нет. Отмечается пигментация в области пупка от инъекций гепарина.
Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжение брюшного пресса умеренное, пальпация безболезненна, грыжевых выпячиваний нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в regio inguinalis sinistra безболезненна, диаметр 2 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет.
Нисходяще-ободочная кишка пальпируется в region iliaca sinistra, безболезненна, диаметр 4 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет.
Слепая кишка пальпируется в region inguinalis dextra безболезненна, диаметр 3 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет.
Восходящее-ободочная кишка пальпируется в region iliaca dextra, безболезненна, диаметр 3 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная урчания нет.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 1 см выше пупка, безболезненна, диаметр 3 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет.
Большая кривизна желудка на 3 см выше пупка, безболезненна. Привратник не пальпируется.
Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
Притупления в отлогих частях живота не, асцита нет.
Перистальтика в норме, шума трения брюшины нет.
Нижняя граница желудка методом аускультоафрикции на 3 см выше пупка.
Исследование печени и желчного пузыря.
При пальпации край печени безболезненный, закругленный, ровный, плотно-эластической консистенции.
Размеры печени по Курлову:
- по правой срединно-ключичной линии 9 см
- по передней срединной 8 см
- по левой реберной дуге 7 см
Симптомы Плеша, Ортнера, Мерфи, френикус-симптом отрицательны.
Пальпация селезёнки: при пальпации на правом боку и на спине селезёнка не определяется. При перкуссии по Курлову поперечник 5 см, длинник 7 см по 10 ребру.
Поджелудочная железа: Болезненности в зоне Шоффара, Губергрица, точках Дежардена, Мейо-Робсона нет.
Стул регулярный, оформленный, болезненности при акте дефекации нет.
Мочевыделительная система
Мочеиспускания 4 – 5 раз в сутки, безболезненны. Моча прозрачная. Дизурических расстройств нет. При осмотре изменений области почек и мочевого пузыря не выявлено. Почки в положении лёжа и стоя не пальпируются. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дневной диурез преобладает над ночным.
Нервная система
Память не нарушена. Ориентирован во времени, месте и собственной личности . Больной уравновешен, контактен. Сон в норме.
Зрачки симметричные, округлые, реакция на свет в норме.
Положение в позе Ромберга устойчивое.
Сухожильные рефлексы в норме, патологических рефлексов не выявлено.
Состояние органов чувств в норме.
Предварительный диагноз
Основной: Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, стадия обострения.
ИБС. Стенокардия напряжения 2ФК
Перенесенный инфаркт миокарда в 1995 г., задний трансмуральный инфаркт миокарда в 2007 г.
Относительная недостаточность митрального, трикуспидального клапанов.
Атеросклероз аорты, мозговых артерий.
Артериальная гипертензия 3 ст. риск 4
Фоновое: Экзогенно-конституциональное ожирение 2 ст.
Сопутствующие: -
Осложнения: НК IIА ФК3
План обследования
1. Общий анализ крови.
Страницы: 1, 2
