Нить из поливинилидена (корален фирмы «Ergon Sutramed») появился недавно и рекомендован также для применения в соудистой хирургии.
По представленным фирмой данным, эта нить обладает большей прочностью и инертностью, чем полипропилен. Однако, мы не нашли сообщений о клиническом применении этой нити и ее преимуществах по сравнению с полипропиленом.
Уникальна нить «эластик» производства фирмы «Mathuda». Ее особенностью является высокая эластичность - нить может удлиняться в 3-4 раза (для большинства нитей этот показатель равен 0,1-0,2).
Эта нить специально разработана для мягкого сдавления тканей вокруг катетера, введенного внутрисосудисто, или внутрисердечно. За счет своей эластичности она сжимает отверстие, образованное после удаления катетера, и препятствует кровотечению.
Металлическая проволка из сплава тантала или титана имеет довольно ограниченное применение. Она применяется только для шва грудины при стернотомиях. Кроме того, она применяется для изготовления скобок (см. ниже). В России разработана нихромовая проволка, которая применяется для шва желудочно-кишечного тракта, грыжевых ворот. Мы склонны рассматривать этот факт как следствие недостатка у нас современных рассасывающихся и нерассасывающихся шовных материалов.
Все большее распространение получает скрепочный шов. Механический шов при операциях на различных органах значительно облегчает и стандартизирует технику операций. При этом, благодаря применению специальных конструкций аппаратов и формы скобок достигается большая надежность соединения тканей. Принцип скобочного шва - это применение П-образной скобки, которая после прошивания ткани упирается в металлическую матрицу и сгибается в В-образную форму, прочно и надежно соединяя ткани. В настоящее время наиболее широко используют два ряда скобок, расположенных в шахматном порядке. В эндоскопической хирургии для максимальной надежности шва используют три ряда скобок, наложенных в шахматном порядке. Все мировые производители в настоящее время применяют скобки из сплава титана, как наиболее инертные, не дающие «бликов» при компьютерной томографии.
Применение современных сшивающих аппаратов и титановых скобок позволяет использовать принцип «открытого механического шва», то есть накладывая механический шов, не использовать дополнительно его перитонизацию. Все Российские сшивающие аппараты требуют дополнительной перитонизации наложенного шва. Во второй половине 80-х годов появились аппараты, в которых применяется скобка из рассасывающих материалов (полисорб), которая в течение 180 дней рассасывается и выводится из организма. Принцип закрытия такой скобки показан на рисунке. Рассасывающиеся скобки нашли применение в акушерстве и гинекологии, а также для шва паренхиматозных органов. Скобки широко применяются не только для ушивания тканей и наложения анастомозов, но и для лигирования (клиппирования) сосудов, ушивания апоневроза, кожи и т.д.
В последнее время в России появились сообщения о создании нитей с антимикробными свойствами, причем эти свойства определяются включенным в нить хлоргексидином, диоксидином и др. препаратами. Мы подобные нити в своей практике не применяем, и не рекомендуем применять другим хирургам. Как бы Вы ни придавали антимикробные свойства капрону, он все равно не станет полипропиленом.
Синтетические рассасывающиеся шовные материалы
Условно все синтетические рассасывающиеся шовные материалы можно разделить на две группы:
1 группа - полифиламентные материалы.
(полисорб, дексон, викрил)
Все эти материалы характеризуются рядом общих свойств:
· гораздо прочнее кетгута
· вызывают незначительную тканевую реакцию
· обладают строго определенными, близкими к оптимальным сроками потери прочности и рассасывания. Викрил, дексон и дар-вин теряют до 80% прочности за 2 недели, полисорб - за 3 недели. Как мы уже говорили, это один из наиболее важных показателей. Рассасываются все нити в сроки 2-3 месяца после операции.
Эта группа нитей за счет своих свойств, близких к оптимальным, наиболее широко применяется в хирургии. Внутри группы существуют различия. Так, наиболее выраженным «эффектом пилы» обладает викрил. Он же обладает наибольшей жесткостью, менее эластичен, чем другие материалы. Чтобы снизить "эффект пилы» викрил покрывают стеаратом кальция (coated vicryl). Пилящий эффект снижается, но снижается и прочность узла. Если непокрытый викрил можно вязать тремя узлами, то для надежного завязывания покрытого викрила следует вязать не менее 4-х узлов. Полимерное покрытие применяется для снижения пилящих свойств и в других нитях данной группы. За счет более высокой исходной прочности полисорб дольше сохраняет прочность в тканях (до 3 недель) и имеет за счет этого более широкие области применения.
2 группа - монофиламентные нити.
Две нити этой группы разработаны в 1980-81 годах. Это максон производства Дэвис и Гек и полидиоксанон (ПДС) производства Этикон. Обе эти нити схожи по своим свойствам:
Это монофиламентные нити, практически лишенные «эффекта пилы» при протягивании
Сроки рассасывания этих нитей более 6 месяцев
Нити длительное время сохраняют высокую прочность в тканях. Так, ПДС в первый месяц теряет лишь 30% своей прочности
Эти нити более эластичные и в определенных тканях менее реактогенные, чем полифиламентные. Так, профессор Лапкин К.В, рекомендует применять максон для шва поджелудочной железы.
Несмотря на перечисленные достоинства, эти нити не получили столь широкого распространения, как предыдущая группа. Это связано, по нашему мнению, с целым рядом причин.
· Эти нити менее прочные, чем полифиламентные, причем они достаточно много прочности теряют в узле. Так, если полипропилен теряет в узле 8-15% прочности, то ПДС-40-50%. Это требует при прочих равных условиях применения нити большего диаметра.
· Как и все монофиламентные нити, максон и ПДС требую узла сложной конфигурации для обеспечения его надежности. Для надежного завязывания ПДС рекомендуют накладывать не менее 6 узлов. Почему мы так заостряем вопрос на диаметре нити и количестве узлов? Просто все это увеличивает массу шовного материала и соответственно реакцию тканей. Проведенные экспериментальные исследования показали, что при применении нити 4/0 вместо 2/0 реакция снижается в два раза, при завязывании 3 узлов вместо 5 реакция снижается в 1,5 раза. Так что, чем меньшим диаметром нити Вы сможете пользоваться и чем меньше узлов необходимо, чтобы нить удержать, тем меньше будет реакция тканей.
· В целом эти нити дают менее выраженную реакцию, чем полифиламентные. Однако, если воспалительная реакция тканей все же возникает, она длится значительно дольше и доставляет больше неудобств как хирургу, так и больному.
· Длительные сроки рассасывания приводят к тому, что в некоторых случаях эти нити могут служить источником лигатурных свищей или холедохолитиаза (уролитиаза). Необходимо отметить, что образования лигатурного холедохолитиаза не отмечено только на викрил и полисорб. В связи с этим, не смотря на видимые преимущества эти нити не получили широкого распространения и рекомендуются в тех областях, где применение полифиламентных рассасывающихся нитей нежелательно (например, для шва апоневроза).
В самые последние года появились еще две в этой группе, но уже с другими свойствами: биосин фирмы Ауто Сьюче и монокрил фирмы Этикон.
Это монофиламентные материалы, однако по своей прочности они превосходят или сравнимы с полифиламентными (биосин превосходит полисорб, а монокрил сравним с викрилом).
Биосин - единственная из всех рассасывающихся нитей, которую можно вязать двумя узлами (правда, мы рекомендуем накладывать не менее 4 узлов)
Сроки потери прочности и рассасывания у этих нитей сравнимы с нитями первой группы. Монокрил теряет 80% прочности в течение 2 недель, биосин - в течение
Сегодня срок потери прочности четыре недели считается идеальным и достаточным для подавляющего большинства тканей. Сроки рассасывания этих нитей - 3 месяца.
Таким образом, необходимо сказать, что нити типа биосин наиболее близко по своим характеристикам подошли к «идеальному шовному материалу» и могут применяться практически во всех областях хирургии. В настоящее время трудно оценить место этих нитей, так как еще не накоплен большой опыт их применения. В заключение этого раздела необходимо отметить, что синтетические рассасывающиеся шовные материалы удовлетворяют основному требованию хирургов - рассасываются после выполнения своей основной функции, и поэтому максимально широко применяются во всех областях хирургии. В настоящее время рассасывающиеся нити занимают более 80% всего арсенала нитей. Необходимо искать не показания для их применения, а лишь помнить о тех ограничениях, которые накладывает свойство рассасывания и грамотно отказываться от их применения в пользу нитей нерассасывающихся.
Материалы обладают преимуществом в отдельных областях хирургии
· Желудочно-кишечный тракт.
Предпочтение следует отдавать таким рассасывающимся материалам, как биосин, полисорб, дексон, викрил. Возможно применение и нерассасывающихся материалов (полипропилен), особенно в тех областях, где максимально нежелательна реакция тканей (мы применяем полипропилен в хирургии толстой кишки). При операциях на толстой кишке и пищеводе возможно применение биосина, максона и ПДС. Хорошие результаты достигаются при применении скрепочного шва.
· Поджелудочная железа.
Для шва железы рекомендуется применять полипропилены. Из рассасывающихся материалов возможно применение биосина, максона, PDS. Все полифиламентные материалы дают выраженную реакцию ткани железы.
· Желчные протоки.
Лучшим материалов для шва желчных протоков можно считать биосин. Из других рассасывающихся материалов можно применять полисорб, дексон, викрил.
· Хирургия сердечно-сосудистой системы.
При шве сосудов применяются как рассасывающиеся (биосин, максон, ПДС), так и нерассасывающиеся (полипропилен, корален, гор-текс) материалы. При протезировании используются только нерассасывающиеся материалы.
· Мочевыводящая система.
Наиболее применяемые материалы - биосин, полисорб, дексон, максон, викрил, PDS, поскольку на нерассасывающиеся материалы (как и в хирургии желчных протоков) возможно образование мочевых камней. Следует с осторожностью относиться к применению максона и PDS, так как их длительные сроки рассасывания могут приводить к образованию мочевых камней.
Рекомендации по работе с нитями
· Перед тем, как открыть упаковку, внимательно прочитайте все указания на упаковке, особенно это относится к диаметру нити и к характеристикам иглы. Никогда не открывайте упаковку до того, как в нити возникла необходимость. Если Вы открыли упаковку с рассасывающимися нитями, то имейте в виду, что их нельзя далее хранить в антисептических растворах или повторно стерилизовать.
Страницы: 1, 2, 3, 4
