Наблюдаются вынужденное положение тела с фиксацией плечевого пояса и участием в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, множественные дистанционные сухие свистящие хрипы. OФB1 снижается до 30% должной величины.
Аускультативно в легких определяются жесткое дыхание с удлиненным выдохом и сухие рассеянные хрипы, характерно резкое уменьшение количества отделяемой мокроты. Обычно наблюдается умеренная тахикардия, АД не изменено или несколько повышено.
Отмечаются резистентность к бронхолитической терапии, особенно к ингаляционным β-агонистам короткого действия, а также синдром рикошета (нарастание или увеличение бронхообструкции при увеличении дозы β2-агонистов).
Повышение сопротивления дыханию при АС сопровождается резким увеличением работы дыхательной мускулатуры. Мышцы, обеспечивающие вдох и создающие значительное отрицательное внутриплевральное давление, находятся в постоянном напряжении, так как уровень дыхания смещается в инспираторном направлении. Это особенно заметно по напряжению грудино-ключично-сосцевидных мышц. Отмечаются также раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи и головы.
Таблица 1
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснования
Вызвать врача
Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха
Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию.
Усадить с упором на руки
Уменьшить гипоксию
Контроль АД, ЧДД, пульса
Контроль состояния
Дать 30-40% - ный увлажненный кислород
Дать беротек (сальбутамол, беродуал, вентолин), 1-2 вдоха дозированного аэрозоля
Для снятия спазма бронхов
Дать горячее питье, сделать ручные или ножные и ручные ванны
Уменьшить бронхоспазм
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
- систему для внутривенного вливания шприцы для в/в, в/м и п/к ведения препаратов, жгут, мешок Амбу;
- беротек, сальбутамол, вентолин, алупент в дозированном аэрозоле, преднизалон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно, эуфиллин 2,4% - ный раствор 10 мл (амп.), коргликон 0,06% - ный раствор 1 мл (амп.), кислород.
Во всех случаях при отсутствии эффекта от проводимой бронходилатирующий терапии приступа бронхиальной астмы, ухудшении состояния больного, медицинская сестра должны вызвать врача. До прихода врача следует запретить больному пользоваться карманным ингалятором, предложить ему горячее щелочное питье, придать удобное положение на руки с упором на руки, дать увлажненный кислород. Больной в это время находится в возбужденном состоянии, поэтому его нужно успокоить, внушить ему уверенность в благоприятный исход приступа. При отсутствии эффекта необходимо обеспечить перевод больного для лечения в палату интенсивной терапии (реанимации). В отделении больному проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), лаваж бронхиального дерева с активной многочасовой санацией бронхов через интубационную трубку или трахеостому. При проведении ИВЛ медицинская сестра отсасывает мокроту из дыхательных путей электроотсосом через каждые 30-40 мин и орошает их при этом щелочным раствором. Отсасывает мокрота в течение 15 с, повторная аспирация допускается через 3-5 мин.
3. Лечение АС проводится в реанимационном отделении. Интенсивную терапию следует начинать в максимально ранние сроки.
Она включает кислородную, инфузионную и медикаментозную терапию [1, с. 103].
Борьба с гипоксемией – кислородотерапия: непрерывная подача кислородно-воздушной смеси с низкой скоростью (2-6 л/мин) через носовые канюли или маску Вентури для поддержания РаО2 выше 60 мм рт. ст.
Это – заместительное лечение острой дыхательной недостаточности, которое не устраняет причин нарушений легочного газообмена, но способствует предупреждению неблагоприятных влияний гипоксемии на процессы тканевого метаболизма. Ингалируется кислородно-воздушная смесь с относительно небольшим содержанием О2 (35-40%). Использовать более высокие концентрации кислорода нежелательно, так как при этом создается опасность развития в легких абсорбционных ателектазов, чрезмерно высушиваются слизистые покровы дыхательных путей, а также задерживается выведение углекислого газа и возрастает РаСО2.
Весьма эффективны ингаляции гелиокислородной смеси (75% гелия + 25% кислорода) длительностью 40-60 мин 2-3 раза в сутки.
Смесь гелия и кислорода за счет более низкой по сравнению с воздухом плотности легче проникает в плоховентилируемые участки легких, что значительно снижает гипоксемию [3, с. 65].
Инфузионная терапия восполняет дефицит жидкости и устраняет гемоконцентрацию, способствует разжижению бронхиального содержимого, облегчает откашливание мокроты и уменьшает обструкцию бронхов. Во время приступа БА в среднем теряется около 5% общего объема жидкости. целесообразно введение декстранов, реополиглюкина. Инфузию жидкости продолжают в течение 6-12 часов, затем по возможности переходят на прием жидкости внутрь. Во избежание перегрузки необходимо следить за количеством введенной жидкости и ее потерями. Особенно осторожно следует проводить инфузионную терапию при сердечно-сосудистых заболеваниях.
У больных с острой дыхательной недостаточностью ограничивают использование растворов, включающих соли натрия.
Таблица 3
Лист оценки назначенных лекарственных средств
Препарат
Беротек
Группа препарата
Бета2-адреномиметик селективный
Форма выпуска
Аэрозоль для ингаляций дозированный, капсулы с порошком для ингаляций, раствор для ингаляций
Ожидаемый эффект
Селективный стимулятор бета2-адренорецепторов, активирует аденилатциклазу с последующим увеличением образования цАМФ, который стимулирует работу Ca2+-насоса, перераспределяющего ионы Ca2+ в миоцитах, в результате чего снижается концентрация последнего в миофибриллах. Обладает достаточно выраженным быстро наступающим бронхолитическим эффектом средней продолжительности действия.
Побочные действия, признаки передозировки
Со стороны нервной системы: мелкий тремор, головокружение, головная боль, нервозность, тревожность.
Со стороны ССС: тахикардия, сердцебиение, стенокардия, редко (при использовании высоких доз) - снижение АД, в особенности диастолического.
Со стороны дыхательной системы: кашель, редко - парадоксальный бронхоспазм, сухость или раздражение в полости рта или горле.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота. Прочие: изменение вкусовых ощущений, двигательное беспокойство, инсомнические расстройства, слабость, спазмы или подергивание мышц, гипокалиемия, гипергликемия, редко - аллергические реакции.
Передозировка.
Симптомы: тахикардия, сердцебиение, снижение или повышение АД, увеличение пульсового давления, ангинальная боль, аритмии, «приливы» крови к лицу, тремор.
Лист оценки назначенных лекарственных средств - 2
Атровент
М-холиноблокатор
Бронходилатирующее средство, блокирует м-холинорецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева (преимущественно на уровне крупных и средних бронхов) и подавляет рефлекторную бронхоконстрикцию, уменьшает секрецию желез слизистой оболочки полости носа и бронхиальных желез. Имея структурное сходство с молекулой ацетилхолина, является его конкурентным антагонистом. Эффективно предупреждает сужение бронхов, возникающее в результате вдыхания сигаретного дыма, холодного воздуха, действия различных бронхоспазмирующих агентов, а также устраняет спазм бронхов, связанный с влиянием n.vagus.
При ингаляционном применении практически не оказывает резорбтивного действия - для развития тахикардии необходимо вдыхание около 500 доз, при этом лишь 10% достигает мелких бронхов и альвеол, а остальное оседает в глотке или полости рта и проглатывается.
Бронходилатирующий эффект развивается через 5-15 мин, достигает максимума через 1-2 ч и продолжается до 6 ч (иногда - до 8 ч).
Сухость во рту, головная боль, тошнота, повышение вязкости мокроты. Редко - тахикардия, сердцебиение, парез аккомодации, ослабление моторики ЖКТ, запоры, задержка мочи, кашель, парадоксальное развитие бронхоспазма.
При попадании в глаза - мидриаз, парез аккомодации, повышение внутриглазного давления (у пациентов с закрытоугольной глаукомой), боль в глазу. Аллергические реакции - кожная сыпь (включая крапивницу и мультиформную эритему), отек языка, губ и лица, ларингоспазм и др. проявления анафилаксии. При применении интраназального аэрозоля - сухость и раздражение слизистой оболочки полости носа, аллергические реакции.
Симптомы: усиление антихолинергических реакций.
Таблица 4
Лист оценки назначенных лекарственных средств - 3
Эуфилин
Бронходилатирующее средство - фосфодиэстеразы ингибитор
Раствор для внутривенного введения, раствор для внутримышечного введения, таблетки
Бронхолитическое средство, производное пурина; ингибирует ФДЭ, увеличивает накопление в тканях цАМФ, блокирует аденозиновые (пуриновые) рецепторы; снижает поступление Ca2+ через каналы клеточных мембран, уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры. Расслабляет мускулатуру бронхов, увеличивает мукоцилиарный клиренс, стимулирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мышц, стимулирует дыхательный центр, повышает его чувствительность к углекислому газу и улучшает альвеолярную вентиляцию, что в конечном итоге приводит к снижению тяжести и частоты эпизодов апноэ. Нормализуя дыхательную функцию, способствует насыщению крови кислородом и снижению концентрации углекислоты.
Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, бессонница, возбуждение, тревожность, раздражительность, тремор. Со стороны ССС: сердцебиение, тахикардия (в т.ч. у плода при приеме беременной в III триместре), аритмии, снижение АД, кардиалгия, увеличение частоты приступов стенокардии. Со стороны пищеварительной системы: гастралгия, тошнота, рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс, изжога, обострение язвенной болезни, диарея, при длительном приеме - снижение аппетита. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд кожи, лихорадка. Прочие: боль в груди, тахипноэ, ощущение приливов к лицу, альбуминурия, гематурия, гипогликемия, усиление диуреза, повышенное потоотделение. Побочные эффекты уменьшаются при снижении дозы препарата. Местные реакции: уплотнение, гиперемия, болезненность в месте введения. При ректальном введении - проктит, раздражение слизистой оболочки прямой кишки.
Передозировка. Симптомы: снижение аппетита, гастралгия, диарея, тошнота, рвота (в т.ч. с кровью), желудочно-кишечное кровотечение, тахипноэ, гиперемия кожи лица, тахикардия, желудочковые аритмии, бессонница, двигательное возбуждение, тревожность, светобоязнь, тремор, судороги.
При тяжелом отравлении могут развиться эпилептоидные припадки (особенно у детей без возникновения каких-либо предвестников), гипоксия, метаболический ацидоз,гипергликемия, гипокалиемия, снижение АД, некроз скелетных мышц, спутанность сознания, почечная недостаточность с миоглобинурией.
Клинический диагноз:
Бронхиальная астма, астматический статус I степени.
Таблица 5
Карта сестринского процесса
Сестринский диагноз
Планирование
Реализация
Тяжесть или чувство стеснения в груди, отдышка, приступ удушья.
Краткосрочное:
1. Пациент отметит уменьшение количества приступов удушья в день к концу недели лечения.
Независимые:
1. Обеспечить индивидуальной плевательницей, следить за ее дезинфекцией.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха.
3. Провести беседы: о гипоаллергизирующей диеты, о положительном влиянии дыхательных упражнений в восстановлении функции легких; о вреде курения.
4. При приспуте удушья успокоить, придать сидячее положение с упором руками на спинку стула
Долгосрочное:
Пациент отметит редкие приступы к моменту выписки, продемонстрирует знание гипоаллергизирующей диеты.
Зависимые
1. Правильно и своевременно выполнять назначения врача.
2. Обеспечить наблюдение (ЧДД, АД, пульс, цвет кожных покровов)
Взаимозависимые:
1. Обеспечить соблюдение назначенных двигательного режима и гипоаллергизирующей диеты.
2. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям
Список используемой литературы
1. Лычев, В.Г., Карманов В.К., Основы сестринского дела в терапии/ В. Г. Лычев, В. К. Карманов.- Ростов – на – Дону: Феникс, 2008 – 512с.
2. Маколкин, В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н., Сестринское дело в терапии/В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, Н.Н. Семенков.- М.: Медицинское информационное агентство, 2008 – 544с.
3. Обуховец, Т.Н., Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи/Т.Н. Обуховец.- Ростов – на – Дону: Феникс, 2008.- 416с.
4. Ослопов, В.Н., Богоявленская, О.В., Общий уход за больными в терапевтической клинике/В.Н. Ослопов, О.В. Богоявленская.- М.: ГЕОТАР – Медиа, 2009 – 464с.
5. Отвагина, Т.В., Терапия/ Т.В. Отвагина.- Ростов – на – Дону: Феникс, 2008.- 368с.
6. Смоляева, Э.В., Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи/Э.В. Смоляева.- Ростов – на – Дону: Феникс, 2010 – 474с.
7. Фролькис, Л.С. Терапия с курсом первичной медицинской помощи/ Л. С. Фролькис – М.: ГЕОТАР – Медиа, 2010 – 448с.
8. Шутов, Э.Ю., Аподиакос, Е. В. Терапия с курсом первичной медико - санитарной помощи/Э.Ю. шутов, Е.В. Аподикос.- Ростов – на – Дону: Феникс, 2007 – 538с.
Страницы: 1, 2
