1. Определение. Одним из частых, в ряде случаев весьма серьезных симптомов поражения сердца являются сердечные шумы. В то же время они могут выслушиваться у практически здоровых людей. Сердечными шумами называют звуковые явления, возникающие в связи с деятельностью сердца, более продолжительные, чем тоны, и представляющие собой неправильные апериодические колебания различной частоты и громкости. Шумы обычно продолжительнее тонов, часто образованы колебаниями более высокой частоты, достигающей порядка 400-1000 Гц. [pic]
[pic]
2. Анализ шума. фаза возникновения: систола, диастола, систоло-диастолический промежуток. эпицентр шума характер шума (изгнания, регургитации) интенсивность и тембр проведение состояние тонов сердца (усиление, ослабление, акценты, раздвоение 3 и 4 тонов). дополнительные звуки: звук открытия митрального клапана, внутри систолический щелчок оценка ритма 3. Дополнительные методы диагностики при шумах сердца. ЭКГ, ФКГ, сфигмография ЭхоКГ с доплерографией рентгенография грудной клетки, в том числе с контрастированием пищевода ангиокардиография, зондирование полостей сердца 4. Основные шумы сердца систолический шум изгнания
14. органический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты
15. неорганический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты
16. систолический шум изгнания при коарктации аорты
17. систолический шум изгнания при аневризмах крупных сосудов
18. систолический шум изгнания при стенозе устья легочной артерии
19. систолический шум изгнания при стенозах артерий систолический шум регургитации
21. органический систолический шум регургитации при митральной недостаточности
22. систолический шум регургитации при относительной митральной недостаточности
23. систолический шум регургитации при синдроме пролабирования митрального клапана
24. систолический шум регургитации при трикуспидальной недостаточности Диастолический шум изгнания
26. диастолический шум митрального стеноза
27. диастолический шум "ложного" митрального стеноза
28. диастолический шум при трикуспидальном стенозе
29. диастолический шум "ложного трикуспидального стеноза Диастолический шум регургитации
31. диастолический шум при аортальной недостаточности
32. диастолический шум при недостаточности пульмонального клапана Систолодиастолические шумы
34. систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке
35. систолодиастолический шум при артериовенозной аневризме легких
36. систолодиастолический шум при коарктации аорты Шумы сердца, не связанные с поражением клапанного аппарата сердца и сосудов (экстракардиальные шумы)
38. шум трения перикарда
39. кардиопульмональные шумы
40. плеврально-перикардиальные шумы
41. сосудистые шумы:
42. артериальные шумы
43. венозные шумы Акцидентальные шумы Функциональные шумы
Механизм образования шумов. Кровь внутри сердца и сосудов обычно перемещается ламинарно, т. е. каждая ее частица проходит в определенный промежуток времени равные и параллельные пути. Поэтому она движется бесшумно. Шумы появляются в тех случаях, когда ламинарное движение крови сменяется турбулентным. Образующиеся при этом завихрения создают колебательные движения, воспринимаемые нами как шумы. Турбулентное движение возникает в следующих четырех случаях: 1) когда кровь протекает сквозь узкое отверстие; 2) когда встречаются два разнонаправленных потока крови; 3) при ускорении тока крови; 4) при снижении вязкости крови. Первые два механизма встречаются при врожденных и приобретенных пороках сердца, вторые два — при неизмененном сердце—в связи с тахикардией после физической нагрузки, при лихорадке, гипертиреозе, малокровии. Шумы органической природы, т. е. связанные с анатомическими изменениями в сердце, делят на: 1) шумы изгнания, 2) шумы наполнения, 3) шумы обратного тока (регургитации). Шумы изгнания возникают в случаях, когда кровь с силой выталкивается сквозь узкое отверстие. Так бывает при стенозе устья аорты или легочной артерии в систоле, при стенозах левого и правого предсердно-желудочковых отверстий в последнюю часть диастолы. Шумы изгнания обычно наиболее громкие и нередко не только выслушиваются, но и пальпируются. Шумы наполнения обычно небольшой громкости. Они возникают в связи с завихрениями тока крови при перемещении ее из более узкого участка в более широкий. Силы, перемещающие кровь, при этом небольшие, гораздо слабее, чем при шумах изгнания. Эти шумы быстро ослабевают, так как разность давлений при перемещении крови выравнивается, скорость движения крови, сначала быстрая, приближается к нулю. Шумы обратного тока (регургитации) возникают при недостаточности клапанов. При этом встречаются два тока крови—один нормальный, другой патологический, обратный, которого не было бы, если бы клапан не был поврежден. Встреча двух токов крови знаменуется завихрениями и появлением звуковых волн. По своей громкости эти шумы занимают промежуточное положение между шумами изгнания и шумами наполнения. Их определяют при недостаточности левого и правого предсердно-желудочковых клапанов и клапана аорты. Они возникают и при относительной недостаточности этих клапанов. Большое значение для диагностики имеет фаза, в которой выслушивается шум. Систолические шумы возникают одновременно или сразу же за I тоном и занимают всю или часть систолической паузы. Если между I тоном и шумом не слышно «зазора», то шум называется безынтервальным. Если между I тоном и шумом улавливается светлый промежуток, то такой шум называется интервальным. Шумы изгнания обычно интервальные, шумы обратного тока на створчатых клапанах — безынтервальные. Систола мысленно делится на 3 сегмента — протосистолу, мезосистолу и телесистолу. Шумы обратного тока обычно протосистолические, шумы изгнания преимущественно мезосистолические, так как скорость изгнания становится максимальной не сразу, а после достижения апогея вновь ослабевает. Телесистолические шумы — явление редкое, они возникают при пролабировании створок клапана. Если шум занимает всю систолу, включая оба тона, то он называется пансистолическим, если же шум не включает тонов — голосистолическим. Диастола мысленно делится также на 3 части—протодиастолу, мезодиастолу и пресистолу. Если протодиастолический шум возникает одновременно со II тоном, то он называется безынтервальным протодиастолическим. Такие шумы чаще всего выслушиваются при недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Если между II тоном и протодиастолическим шумом улавливается свободный промежуток, то шум именуется интервальным протодиастолическим. Такие звуковые явления характерны для сужения предсердно-желудочковых отверстий. Мезодиастолические шумы так же, как интервальные протодиастолические, наблюдаются при стенозах левого и правого предсердно-желудочковых отверстий. Пресистолические шумы обычно связаны с изгнанием крови из предсердий в желудочки во время активного сокращения предсердий при стенозах предсердно-желудочковых отверстий. Шумы могут быть голодиастолические и пандиастолические, т. е. охватывать всю диастолу, включая (или исключая) тоны сердца. Наконец, некоторые пороки характеризуются шумами, охватывающими и систолу, и диастолу. Такие шумы называются непрерывными, или систоло-диастолическими. Они встречаются при артериовенозных фистулах (например, при незаращении артериального протока). Эпицентром называется место, где шум является наиболее громким. Обычно эпицентр шума совпадает с местом выслушивания клапана, на котором шум возникает, иногда же эпицентр смещается по току крови. Так, эпицентром шума при аортальном стенозе является обычно II межреберье справа от грудины, шум же недостаточности аортального клапана лучше выслушивается в точке Боткина—Эрба ниже и левее места образования шума.
Как правило, шумы изгнания лучше всего выслушиваются в той точке, где они образуются, эпицентры же шумов обратного тока смещены. Определение эпицентра шума — важный признак в дифференциальной диагностике шумов. Это также одна из характерных черт органических шумов; функциональные шумы могут вообще не иметь эпицентра, в равной мере выслушиваться в любой точке сердечной тупости. Важнейшей характеристикой шумов, необходимой для их дифференциальной диагностики, является проведение. Выяснено, что шум «относит» в сторону движения струи крови, благодаря чему его можно выслушать не только в точке наилучшей аускультации данного клапана, но и на известном расстоянии от него, даже (и это весьма существенно) вне сердечной тупости. Звуковые волны особенно хорошо проводятся по плотным тканям — костной ткани ребер и других частей скелета. Характер проведения шума - подчиняется определенным правилам: а) шум выслушивается по обе стороны от сужения; б) шум лучше всего проводится по направлению тока крови; в) шум также проводится лучше над более широкой частью трубки. Благодаря указанным закономерностям шумы, возникающие при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана, проводятся в подмышечную область, до средней или даже задней подмышечной линии, иногда под лопатку. Систолический шум при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана может быть проведен и вверх, в точки Наунина и Боткина—Эрба. Шумы, возникающие на трехстворчатом клапане, могут проводиться на правую половину грудной клетки, но отдаленное проведение их наблюдается редко. В подмышечную область они никогда не проводятся, что позволяет отличать иногда очень сходные звуковые феномены пороков левого и правого предсердно- желудочковых клапанов. Систолический шум при аортальном стенозе проводится в правую подключичную область, иногда в яремную ямку, очень часто на сосуды шеи. Аналогичный шум при сужении ствола легочной артерии проводится в левую подключичную впадину. Шум при недостаточности аортального клапана, следуя току крови, проводится в точку Боткина—Эрба, где он нередко громче, чем в аортальной точке. Иногда его можно уловить на верхушке и даже в подмышечной области. Очень велика область проведения систолического шума при незаращении межжелудочковой перегородки — почти вся грудная клетка. Обычно по мере удаления от места своего возникновения громкость шума постепенно угасает. Если при перемещении капсулы фонендоскопа шум вновь усиливается, то это выслушивается уже другой шум. Громкость шума зависит от многочисленных внутрисердечных и внесердечных причин. Кроме истинной громкости шума, понятие громкости зависит от субъективных обстоятельств, остроты слуха, качества фонендоскопа и пр. В основном закономерности здесь такие: шумы изгнания, как правило, громче шумов обратного тока и шумов наполнения. При наступлении сердечной недостаточности шумы ослабевают. Органические шумы чаще всего громче, чем функциональные. Все факторы, влияющие на громкость тонов и отнесенные к группе экстракардиальных (толщина грудной клетки, выпот в перикарде, эмфизема легких), оказывают влияние и на громкость сердечных шумов. Издавна врачи различали шумы нарастающие (кресчендо) и убывающие (декресчендо). В противоположность представлению о форме шума понятие тембра шума — чисто аускультативное. Оно зависит от частотной характеристики звуковых колебаний, составляющих шум, и от входящих в него обертонов. О диагностическом значении тембра шумов можно встретить противоположные точки зрения, вплоть до полного отрицания ценности этого признака. Критерии описания тембра шумов—чисто субъективны. Часто встречаются эпитеты—дующий, скребущий, грубый, мягкий. Опытный врач «узнает» по характерной тембровой окраске те или иные пороки (хотя этот признак не самодавлеющий). При стенозе устья аорты выслушивается протяжный, грубый, пилящий систолический шум. Диастолический шум стеноза левого предсердно- желудочкового отверстия низкого тембра, рокочущий («на букву ы...»), значительно отличается от нежного, дующего, как дыхание, шума недостаточности аортального клапана. Весьма характерен низкого тембра шум недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана, напоминающий жужжащие хрипы в легких. Особый «жужжащий» тембр часто имеет систоло- диастолический шум при незаращении артериального протока. Считается, что если в разных точках определяется два шума разного тембра, то механизмы их возникновения различны. Изредка шумы, благодаря значительному удельному весу в их составе правильных синусоидальных колебаний, приобретают музыкальный характер, как от вибрации струны. Музыкальными мы называем те сердечные шумы, которые образованы преимущественно правильными синусоидальными колебаниями. Такие шумы могут быть органическими, функциональными или акцидентальными, приходиться на систолу, диастолу или на обе фазы. Они могут образовываться колебаниями разной частоты (низкочастотные музыкальные шумы -- (150—100 гц и менее и высокочастотные музыкальные шумы — 300—500 гц и более). Последние отличаются уже при выслушивании свистящим или пищащим характером. Причины «музыкального» тембра многочисленны и не всегда достаточно ясны (Причиной таких шумов могут быть как несущественные изменения строения клапанов сердца, расположения хордальных нитей по отношению к струе крови, так и серьезные патологические процессы в сердце — перфорация клапанов, разрыв хордальных нитей и др.). Важную роль играют явления резонанса в месте возникновения звука и в окружающих органах. Правильная оценка шумов иногда представляется невозможной при обычной аускультации. Предложен ряд приемов, которые используются в неясных случаях. Обычно все шумы лучше выслушиваются в положении лежа на спине. Шум недостаточности аортального клапана нередко легко выслушать в положении стоя, а митральные шумы иногда выявляются только в положении лежа на левом боку. Известен прием Куковерова—Сиротинина: в положении стоя, при отведении головы назад и подъеме рук вверх систолический шум при аортальном стенозе, аортите и атеросклерозе аорты становится громче, акцент II тона над аортой усиливается. Протодиастолический шум при недостаточности аортального клапана приходится иногда выслушивать при резком наклоне туловища вперед. При нечетких результатах приема Куковерова—Сиротинина можно дополнять исследование приемом Ф. А. Удинцова: наклоном туловища вперед. Важно исследовать особенности изменений шумов в различные фазы дыхания. Обычно выслушивание наиболее удобно осуществлять во время выдоха. Во время выдоха приток крови к левому желудочку несколько возрастает и все феномены, возникающие в левой половине сердца, усиливаются. Во время же вдоха объем крови в правой половине увеличивается в связи с действием присасывающей силы грудной клетки. Поэтому все звуковые явления на вдохе усиливаются над клапанами правой половины сердца и ослабевают над левой половиной сердца. Физическая нагрузка вызывает тахикардию, но вместе с чем увеличивает скорость кровотока, в связи с чем выслушивание сердца после небольших физических нагрузок нередко дает дополнительную информацию. Обычно усиливаются все тоны и шумы самого различного генеза. Все шумы по своему клиническому значению делятся на 4 группы:
Страницы: 1, 2
