Важное значение имеет разработка системы эпидемиологического надзора, предназначенная как для объективной оценки эпидемиологической ситуации в стационаре, так и для прогнозирования и научного обоснования мер борьбы и профилактики. Эпидемиологический надзор включает учет, регистрацию заболеваний, расшифровку этиологической структуры, изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. В эту работу входит контроль за здоровьем медицинского персонала (заболеваемостью и носительством). Составной частью надзора является слежение за санитарно- гигиеническим и противоэпидемическим режимом в ЛПУ. В США, странах Европы и Азии работу по профилактике ВБИ называют инфекционным контролем. Контроль за ВБИ осуществляют различные специалисты, в том числе врачи лечебного профиля, эпидемиологи, фармацевты, в то время как во многих странах инфекционный контроль возложен именно на высококвалифицированный сестринский персонал. Активное участие сестринской службы в профилактике ВБИ является одной из главных предпосылок успеха.
В первую очередь усилия должны быть направлены на активное и раннее выявление заболеваний, полный учет и регистрацию всех случаев. Анализировать заболеваемость следует не только по локализации патологического процесса, но и по этиологии с детальной характеристикой выделенных штаммов. Важен анализ летальных исходов (иногда число летальных исходов превышает количество зарегистрированных заболеваний).
Следует особо подчеркнуть значение микробиологического мониторинга за широтой и биологическими свойствами циркулирующих возбудителей, поскольку одной из причин роста заболеваемости ВБИ является формирование госпитальных штаммов. Своевременное выявление факта появления и циркуляции госпитальных штаммов в стационаре указывает на надвигающееся осложнение эпидемиологической ситуации и побуждает к проведению соответствующих мероприятий. Учитывая высокое число среди них антибиотикорезистентных штаммов возбудителя, важной и неотложной задачей является выработка в каждом лечебном учреждении стратегии и тактики химиопрофилактики и химиотерапии. Этими вопросами должны заниматься подготовленные специалисты. Необходимость такого подхода диктуется громадным объемом существующих лекарственных средств и широким их использованием в клинической медицине.
Среди мероприятий, направленных на источник инфекции, можно выделить: своевременное выявление и изоляцию больных при приеме в стационар и во время нахождения в нем в специальные палаты (боксы) с учетом этиологического фактора и эпидемиологическое расследование каждого случая ВБИ. Тем самым осуществляется профилактика дальнейшего распространения инфекции, занос в другие ЛПУ.
В последние годы показана нецелесообразность широкого обследования медицинского персонала больниц на носительство условно-патогенной микрофлоры. В нашей стране принято решение прекратить плановые обследования медицинских работников на носительство золотистого стафилококка, которые оправданы лишь в особо сложной эпидемиологической обстановке. Ежеквартальная санация препаратами широкого спектра действия приводила к нарушению нормального микробного биоценоза слизистой оболочки носоглотки, играющего важную роль в защите организма от патогенных микроорганизмов. Признано целесообразным подвергать санации лишь длительных носителей, выделяющих возбудитель одного и того же фаговара более 6 мес. При этом рекомендуется использовать препараты узкого спектра действия — 2% масляный раствор хлорофиллипта или стафилококковый бактериофаг.
В группу мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи, входят архитектурно-планировочные мероприятия, санитарно-гигиенический и дезинфекционный режимы. Архитектурно-планировочные мероприятия направлены на обеспечение строгого разделения «гнойных» и «чистых» потоков больных. Для этого планируется достаточное количество помещений, их рациональное размещение. Операционный блок должен иметь весь набор производственных, бытовых и вспомогательных помещений и быть максимально изолированным от других помещений стационара. Он должен иметь 2 изолированных непроходных отделения: септическое и асептическое. При размещении операционных отделений друг над другом септическое отделение должно располагаться над асептическим. «Гнойные» хирургические отделения должны размещаться на верхних этажах зданий для исключения возможности поступления загрязненного воздуха в другие помещения. Желательно выведение «гнойного» отделения с септическим операционным блоком в отдельно стоящее здание.
В зданиях ЛПУ, как правило, предусматривается приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением. Вентиляция в зданиях должна исключать перетоки воздуха из «грязных» зон (помещений) в «чистые». Отделения или группы помещений, между которыми не допускаются перетоки воздуха, изолируют шлюзами. Отделения или группы помещений, имеющие один санитарно-гигиенический режим, оборудуют, как правило, одной централизованной системой приточно-вытяжной вентиляции. Основной принцип: в помещениях с асептическим режимом приток воздуха преобладает над вытяжкой (чистые операционные, родовые, реанимационные, процедурные, перевязочные и пр.); в «грязных» помещениях (гнойная операционная, помещение для хранения грязного белья, боксы для работы с инфекционным материалом и т.п.) вытяжка воздуха преобладает над притоком. Свежий воздух подают через верхнюю зону, при этом приток не менее чем на 20% должен преобладать над вытяжкой. Кратность воздухообмена в операционных принимается не менее 10 раз в час.
Реанимационные отделения и отделения интенсивной терапии также представляют повышенную опасность. Одним из способов передачи инфекции в этих отделениях является воздушно-капельный, другим — контактный, как прямой, так и через предметы ухода, белье, перевязочный материал, инструментарий, лечебно-диагностическую аппаратуру.
Большое значение в борьбе с ВБИ принадлежит санитарно-гигиеническим мероприятиям: соблюдению медицинским персоналом правил личной гигиены, тщательной обработке рук и дезинфекционному режиму. Особо следует выделить роль стерилизационных мероприятий, нарушение которых может приводить к возникновению не только гнойно-воспалительных заболеваний, но и вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции и др. Следует стремиться к использованию инструментария разового применения (шприцев, систем для переливания крови и др.). Эффективно применение одноразового белья.
Большое значение при переносе инфекции от одного пациента к другому играют руки персонала. По имеющимся данным в 40% случаев развитие инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой, связано с наличием этих микроорганизмов на руках персонала, причем чаще энтеробактерий, В связи с этим в любом случае медицинский персонал должен мыть руки до и после выполнения всех манипуляций пациентам, выделенным в группу высокого риска развития ВБИ. Мытье рук и использование перчаток не исключают друг друга. Причем, мытье рук после снятия перчаток также необходимо, так как они могут быть незаметно порваны или содержать невидимые трещины или повреждения. Для профилактики ВБИ необходимо соблюдать и другие санитарно-гигиенических требования: o не трясти в воздухе и не бросать на пол постельное белье пациентов; o правильно удалять твердые и жидкие отходы из лечебного отделения; o неукоснительно соблюдать требования, предъявляемые к дезинфекции предметов ухода и изделий медицинского назначения, предстерилизационной очистке и стерилизации; o соблюдать режим проветривания помещений; осуществлять мытье полов и влажную уборку поверхностей (мебели, оборудования, аппаратуры) в соответствии с требованиями, используя дезинфицирующие средства.
Санитарно-гигиенический режим, его рациональная организация и поддержание - функция руководителей стационара и отделения, и в первую очередь старших и главных медицинских сестер. Именно они должны воспитывать у среднего медицинского персонала чувство ответственности за высокое качество выполняемой работы, осуществлять контроль за санитарно- гигиеническим состоянием всех объектов и соблюдением правил асептики и антисептики. Главная медицинская сестра проводит маркетинговые исследования дезинфекционных средств, стерилизационного оборудования и медицинского инструментария, составляет заявки на их приобретение.
Профилактике артифициального механизма передачи способствует сокращение использования инвазивных процедур, широкое использование неинвазивных методов получения материала для исследования, создание централизованных стерилизационных отделений, использование разового инструментария. Инвазивные вмешательства должны проводиться только тогда, когда это абсолютно необходимо. При этом должны соблюдаться условия, гарантирующие безопасность. За рубежом к катетеризации сосудов относятся, как к весьма серьезной операции, проводя ее в маске, перчатках, стерильных халатах.
Не оправданы ни эпидемиологически, ни экономически плановые исследования объектов окружающей среды. Они дороги и редко бывают эффективными. Рациональными являются лишь эпизодические целенаправленные исследования для контроля санитарно-гигиенического состояния конкретного объекта и при вспышках ВБИ. В нашей стране в ряде городов до 50—70% микробиологических исследований клинических лабораторий направлено на внешнюю среду и лишь 30-50% - на пациентов. Поэтому нередко не расшифрованы этиология и причины вспышек заболеваний ВБИ. Это не исключает необходимости бактериологического контроля за стерильностью инструментов, перевязочных средств, растворов, молочных смесей и др.
Опыт, накопленный у нас в стране и за рубежом, свидетельствует о том, что прогресс в области профилактики ВБИ во многом зависит от организационной работы. Перспективы в активной профилактике ВБИ открывает перед здравоохранением приказ Минздрава РФ № 220 от 17.09.93. Этим приказом введены должности врачей - клинических эпидемиологов, а в крупных больницах — заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, сформулированы новые задачи и предоставлены новые организационные возможности для создания действенной системы профилактики ВБИ. В центрах Госсанэпиднадзора созданы группы (отделения) по контролю за ВБИ. Основная их задача - методическое руководство работой по профилактике ВБИ, лицензирование ЛПУ, анализ эпидемиологической ситуации по различным ЛПУ, участие в расследовании вспышек и минимальные «карательные» санкции к руководителям ЛПУ. Имеется опыт создания в ЛПУ комиссий по борьбе с ВБИ во главе с заместителем главного врача. В состав комиссии, кроме представителя администрации больницы, входят заведующие отделениями (иди врачи лечебных отделений), главная медицинская сестра (или специалист по инфекционному контролю), госпитальный эпидемиолог, лабораторные работники и, наконец, представители инженерно-технических служб. В предупреждении ВБИ оказались эффективными такие организационные формы деятельности ЛПУ, как: o организация работы родильных домов по принципу мать—дитя
(преимущество их доказано по 12 параметрам). Как показали наблюдения, в родильных домах, работающих по принципу мать—дитя, колонизация организма новорожденного осуществляется преимущественно материнскими, а не госпитальными штаммами, уменьшается интенсивность циркуляции внугригоспитальных штаммов среди персонала и на объектах внешней среды; o создание в акушерских стационарах отделений (палат) дневного пребывания беременных женщин из групп высокого риска с дородовой патологией; o изменение соотношения добольничной и больничной помощи в сторону добольничной помощи; o проведение диагностических исследований в специализированных центрах; o сокращение масштабов госпитализации больных; o максимальное сокращение времени пребывания в стационаре. В хирургических стационарах при плановых операциях это возможно за счет обследования в поликлинических условиях без дублирования анализов в стационаре.
В родильных домах рекомендуются раннее прикладывание новорожденного к груди для формирования нормального биоценоза и иммунной системы, ранняя выписка - на 2-4-й день, прекращение лечения инфекционных больных, своевременный перевод их в больницы, разрешение родственникам присутствовать до, во время и после родов. Применение комбинированной антибактериальной профилактики в пред-, интра- и послеоперационном периодах позволяет снизить количество осложнений в среднем на 30%. Однако проведение химио- и антибиотикопрофилактики должно быть обоснованным и осуществляться строго по показаниям.
Учитывая, что воспалительный процесс развивается на фоне сниженной иммунной реактивности больного, важное значение приобретают иммунологические методы борьбы с инфекцией: специфическая иммунопрофилактика и иммунотерапия с помощью вакцин, анатоксинов, гипериммунных противомикробных плазм, иммуноглобулинов направленного действия и иммуномодуляторов.
Особого внимания заслуживает вопрос о профилактике ВБИ у медицинского персонала. Во всем мире вирусные гепатиты В, С и D рассматривают как профессиональные заболевания медицинских работников, контактирующих с кровью больных. Другая важная проблема ВБИ у медицинского персонала - ВИЧ-инфекция. Как отмечалось, в отделениях гнойной хирургии, ожеговых отделениях наблюдается повышенная заболеваемость гнойно- воспалительными заболеваниями у медицинского персонала. Предупредить заражение медицинского персонала может только комплекс мероприятий: при одних инфекциях - вакцинация (гепатит В, дифтерия), при других -- повышение неспецифической резистентности макроорганизма (грипп, ОРЗ и др.), при целом ряде инфекций — соблюдение элементарных гигиенических правил и использованием при контакте с кровью и другими биологическими секретами средств индивидуальной защиты (перчаток, защитных очков, халатов, масок и др.). Важно также весьма осторожно обращаться с использованными острыми медицинскими инструментами (иглами, скальпелями и др.). Следует соблюдать и такое элементарное правило: при наличии микротравм на коже закрывать входные ворота инфекции лейкопластырем или лифузолем, которые должны быть в аптечке для медицинского персонала в каждом ЛПУ. Регулярно проводимая диспансеризация медицинских работников способствует выявлению среди них больных и носителей инфекции, что отражается как на профилактике профессиональных заболеваний, так и на нейтрализации их как источников заражения пациентов.
К настоящему времени накоплено достаточно информации о высокой экономической эффективности внедрения программ профилактики ВБИ. Исследования, проведенные в США, показали, что снижение заболеваемости ВБИ на 0,4% полностью окупает расходы на программу профилактики и предупреждает развитие инфекции более чем у 130 тыс. больных. Вместе с тем самым большим препятствием в их активном использовании является «человеческий фактор». До тех пор пока сотрудники системы здравоохранения – от санитарки до главного врача — не будут активно заинтересованы в тщательном и повседневном выполнении всех регламентированных простейших мероприятий, сколько-нибудь значительные результаты в борьбе с ВБИ получены быть не могут. Пока еще скрыть ВБИ гораздо проще, чем предотвратить. Важное значение в успешной борьбе с ВБИ имеет тесное взаимодействие медицинских работников лечебно- профилактической и санитарно-эпидемиологической служб.
Список использованной литературы:
1. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. – М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.
2. Покровский В.И. Черкасский Б.Л., Петров В.Л.. Противоэпидемическая практика. – М.:-Пермь, 1998.
3. Приказ МЗ № 916-1983 «Об утверждении инструкции по санитарно- противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)».
4. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней/ Под ред. В.И.
Покровского, в 2-х томах – М.:1993.
5. Яфаев Р.Х., Зуева Л.П. Эпидемиология внутрибольничных инфекций.. –
Л., 1989.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
