Отсутствие тенезмов, прожилок крови в испражнениях при дефекации — данные за отсутствие выраженного колита, что характерно для дизентерии, однако другие аспекты клинической картины этого заболевания совпадают с клиникой нашего пациента.
Заключение — диагноз “дизентерия ”возможен, необходимо лабораторное подтверждение.
6. Сальмонеллез
классич. клинич. картина
у нашего пациента
начало
инкуб. период —12 -24 ч, остро нарастающая интоксикация (часы)
острое, через1,5 сут. от вероятного заражения
ведущие синдромы
интоксикация в начале, гастроэнтерит — позже, возможно обезвоживание
умеренная интоксикация, гастроэнтероколит
температура тела
повышена до 38 -39С, озноб
38,6С
динамика
появление разлитой боли в животе — в умбиликальной или эпигастральной областях
повторная рвота на протяжении 1-х суток
поражение сердечно-сосудистой системы (коллапс, экстрасистолы)
тяжесть в эпигастрии, однократная рвота в начале вторых суток болезни, отсутствие клиники поражения ССС.
нарушение стула
в начале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком
далее — скудный, бескаловый, с примесью слизи,
вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
эпидемиология
высокая заболеваемость круглый год с повышением в теплое время
фактор передачи — яйца, яичные продукты, молоко и др.
в анамнезе — употребление яичного продукта (белковый крем), фактор грязных рук
Заключение — клиническая картина сальмонеллеза совпадает к клиникой нашего пациента по ключевым моментам, что делает диагноз “сальмонеллез” наиболее вероятным, однако для полного подтверждения необходимы данные лабораторных исследований.
Наличие у пациента учащенного стула до 10 раз в сутки и температуры тела 38,6С — признаки средней степени тяжести (стул 5 -10 раз\ сут, t =38-39С).
Предварительный клинический диагноз:
· Сальмонеллез средней степени тяжести.
План обследования.
1. Общий анализ крови — для выявления характера воспаления
2. Биохимический анализ крови — для выяснения функции печени (нет ли ее токсического поражения)
3. Копрологическое исследование — для изучения моторной, ферментной функций ЖКТ; есть ли воспаление кишечника
4. Бактериологическое исследование кала — для получения копрокультуры
5. Общий анализ мочи — для выяснения функции почек (нет ли токсического поражения почек)
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: (17. 05. 2000) норма
Гемоглобин 152 г\ л 130-160 г\л
Эритроциты 4,3 * 1012 4-5*1012 в1л
СОЭ 35 мм\ ч 2-10 мм\ч
Лейкоциты: 6,3 * 109 4-9*109 в 1л
С/Я 39 % 47-72 %
П/Я 40% 2-5%
Моноциты 9% 3-11%
Лимфоциты 12% 19-37 %
Заключение: повышенная СОЭ (35 мм\ч), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (п\я = 40%)
Биохимический анализ крови: (17. 05. 2000 ) норма
Билирубин общ 5,0 мкмоль \ л 3.5 -19 мкмоль\ л
Билирубин непр 5,0 мкмоль\ л до 16,5 мкмоль\ л
Билирубин прям 0 мкмоль\ л 0 - 5,1 мкмоль\ л
Глюкоза 3,9 ммоль\ л 3.5 - 6.1 ммоль\ л
АсАТ 1,18 0,1-0,45 мкмоль\ (ч*мл)
АлАТ 0,59 0,1-0,68 мкмоль\ (ч*мл)
Тимол. проба 2,6 Ед 0 - 5 Ед
Заключение: повышение АсАТ более в 2 раза
Общий анализ мочи: ( 17. 05 .2000 )
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Лейкоциты 4 -6 в поле зрения
Эритроциты 0 -1 в поле зрения, не изм
Белок 0,033 г\ л
Заключение: микролейкоцитурия
Копрограмма (17.05.2000)
слизь
лейкоциты сплошь
эритроциты 1 - 2 в поле зрения
крахмал ++
яйца глиста отриц.
Заключение: наличие крахмала, слизи и большое количество лейкоцитов указывают на воспалительный процесс в толстом кишечнике.
Бактериологический анализ кала (17.05.2000)
Заключение: выделен Salmonella enteritidis
Данные лабораторных исследований выявили отсутствие выраженных токсических изменений в печени и почках, наличие воспаления толстого кишечника (подтверждение колита), а также причину кишечной инфекции — Salmonella enteritidis, что вместе с характерной клинической картиной позволяет поставить окончательный клинический диагноз:
· Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
ДНЕВНИК
22 мая.
Температура тела
36.2 С 0
Артериальное давление
140 \ 90 мм.рт.ст.
Состояние — удовлетворительное, пациент отмечает улучшение: прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре. В настоящее время стул оформленный, 2 -3 раза в день.
Режим: общеклинический
Жалобы: умеренная слабость, повышенная утомляемость, поверхностный сон
Назначенное лечение:
1. Для приема внутрь:
с 16.05.2000
Обильное питье
Enterodesi
по 5,0 3 раза\ день до исчезновения интоксикации
Tab. Furazolidoni 0,05
по 2 таблетке 4 раза \ день после еды
Tab. Мezym-forte
по 1 таблетке 3 раза \ день
с 18.05.2000
Tab. Riboxini 0,2 obductae
по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды
Tab.Laevomycetini 0,25
по 2 таблетки 4 раза \ день после еды
2. Для парентерального введения:
16.05.2000
Sol. Glucosae 5%
Sol. Acidi ascorbinici 5%
400,0 внутривенно капельно
3,0 в системе с глюкозой
17.05.2000
Sol. Rheopolyglucini
Sol. Haemodesi
Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%
1,0 внутримышечно
18.05.2000
2,0 в системе с глюкозой
Sol. Natrii chloridi 0,9%
Sol. Panangini
10,0
200,0 внутривенно капельно
24 мая.
36.5 С 0
135 \ 95 мм.рт.ст.
Состояние — удовлетворительное, без выраженной динамики
Жалобы: легкая слабость, утомляемость, ночью спал глубоко, пациент отмечает улучшение аппетита
Пациент проходит назначенный курс лечения.
Страницы: 1, 2, 3, 4
