С-r правой почки T1N0N0. Хронический пиелонефрит

Университет

Кафедра урологии

История болезни

Ф.И.О больного

Клинический диагноз: С-r правой почки T1N0N0. Хронический пиелонефрит. ГБ II ст. высокого риска. Атеросклероз аорты

Выполнил: студент V курса группы ПД-3-05

Преподаватель:

город 2010

Дата поступления: время 12.00

Отделение Урологии №4

Группа крови: B(III) Rh+

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О: больного

Число, месяц, год рождения: 30.08.1953 возраст 57лет

Гражданство:

Категория пациента: водитель

Место жительства: ул.N, дом 69

Диагноз направившего: С-r правой почки

Учереждения

Диагноз при поступление: С-r правой почки T1N0N0. Хронический пиелонефрит. ГБ II ст. высокого риска. Атеросклероз аорты.

Клинический диагноз: С-r правой почки T1N0N0. Хронический пиелонефрит. ГБ II ст. высокого риска. Атеросклероз аорты.

Жалобы

На ноющие боли в поясничной области. Общую слабость.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Длительность своего заболевания, пациент оценивает в год. Нигде не обследовался. Не лечился. Ухудшение самочувствия отмечает последние 10 дней.

Предполагаемую причину возникновения заболевания, пациент видит во влияние профессиональной вредности – работал длительное время водителем, сидячий образ жизни, длительное нахождение на холодной, сырой земле, во время починки автотранспорта. Как следствие из этого вытекают частые простуды, грипп.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

1) Краткие биографические данные: Родился 1953. Образование высшее

2) Профессиональный анамнез: Работал длительное время водителем.

3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки: Алкоголь по праздникам. Не курит.

5) Перенесенные заболевания и травмы: ОРВИ, грипп.

6) Репродуктивная функция: 2детей.

7) Аллергологический анамнез: Популяция «А»

8) Наследственность: Не отягощена.

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние.

1.       Общее состояние больного: удовлетворительное.

2.       Сознание: ясное.

3.       Положение больного: вынужденное

4.       Телосложение: нормастеническое,

5.       Температура тела: 36.8

6.       Вес, рост: 73кг, 170см

7.       Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.

8.       Подкожно-жировая клетчатка: развита хорошо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет.

9.       Половые органы: по мужскому типу.

10.  Ногти здоровые

11.  Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.

12.  Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме

13.  Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны

Органы чувств

Глаза: бинокулярное зрение

Слух: без особенностей

Чувствительность кожных покровов сохранена

Обоняние: без особенностей

Система дыхания

Осмотр:

-            Дыхание через нос: свободный

-            Форма грудной клетки: нормостеническая.

-            Грудная клетка: цилиндрическая.

-            Ширина межреберных промежутков умеренная.

-            Тип дыхания грудной.

-            Симметричность дыхательных движений.

-            Число дыхательных движений в минуту: 18

-            Ритм правильный

Пальпация:

-            Безболезненная.

-            Грудная клетка эластична.

-            Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.

Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечнососудистая система

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

-     верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

Аускультация:

Тоны: - ритмичные

-     число сердечных сокращений – 74

-     первый тон нормальной звучности

-     второй тон нормальной звучности

-     дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый , полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 150/100 мм. рт. ст.

Пищеварительная система

Полость рта:

·          Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

·          Состояние зубов: зубы санированы.

·          Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

·          Обычной формы

·          Симметричен.

·          Не участвует в акте дыхания

·          Пупок без видимых повреждений.

·          Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

·          тимпанический звук на всем протяжении.

·          свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

·          Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

·          Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

·          Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

·          Червеобразный отросток: не пальпируется.

·          Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

·          выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь

Перкуссия: границы печени по Курлову:

Страницы: 1, 2