Ø вести учет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном бюджетным законодательством Российской Федерации, а в случае осуществления деятельности по добровольному медицинскому страхованию вести раздельный учет финансовых средств по обязательному медицинскому страхованию и добровольному медицинскому страхованию;
Ø формировать и размещать страховые резервы;
Ø в установленном Фондом порядке ежегодно публиковать сведения, включающие информацию о структуре доходов и расходов, перечень медицинских организаций, с которыми заключены договоры об организации медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и аудиторское заключение о деятельности страховой медицинской организации;
Ø обеспечивать защиту персональной информации о застрахованных лицах от противоправных действий третьих лиц;
Ø создавать попечительский совет в соответствии с типовым положением о попечительском совете, утвержденным Правительством Российской Федерации в случае аннулирования лицензии на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию оплачивать медицинскую помощь, предоставленную лицам, застрахованным в данной страховой медицинской организации, до момента принятия решения об аннулировании лицензии.
Дополнительные задачи и функции[4] страховых медицинских организаций:
· Определение рейтинга медицинских учреждений;
· Обеспечение реализации гарантий контингентам особого внимания при получении ими медицинской помощи;
· Участие в формировании Территориальной Программы государственных гарантий, муниципальных заказов-заданий территорий и планов-заданий медицинских учреждений;
· Участие в организации централизованного обеспечения медицинских учреждений медикаментами;
· Содействие развитию общих врачебных практик.
· Финансировать медицинские учреждения за оказание незастрахованным гражданам экстренной и неотложной медицинской помощи на территории области. Проводить контроль качества оказания экстренной и неотложной помощи и защиты прав незастрахованных граждан на территории области;
· Осуществлять централизованное обеспечение медикаментами медицинских учреждений с участием СМО;
· Устанавливать критерии оценки работы СМО по обеспечению качества оказания медицинской помощи. Контролировать ведение работы СМО по обеспечению качества медицинских услуг;
· Вести работу с Карточкой Страхователя;
· Принимать участие в комиссиях по доходам при администрациях городов и районов;
· Поддерживать развитие общих врачебных практик.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности, за исключением деятельности по добровольному медицинскому страхованию. В качестве учредителей (акционеров, участников) страховой медицинской организации не могут выступать самостоятельно или по поручению органы исполнительной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, осуществляющие государственное управление здравоохранением, Фонд, медицинские организации, участвующие в системе обязательного медицинского страхования, а также их объединения (ассоциации и союзы).
3. Проблемы системы медицинского страхования в России.
Можно выделить внешние факторы, также оказывающие влияние на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования. На сегодняшний день эти факторы играют главенствующую роль. Они определяются состоянием экономики и направлениями государственной политики в области здравоохранения. Все факторы в свою очередь можно разделить на экономические и организационно-правовые. Экономические факторы напрямую связаны с состоянием экономики станы в целом. Падение объемов производства, закрытие и ликвидация предприятий, кризис неплатежей, разрыв хозяйственных связей приводят к сокращению поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование[5].
Поэтому не случайно реализация закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" привела к трудноразрешимому соединению предусмотренного законом рыночного механизма со следующими принципами: с территориальным принципом сбора страховых взносов и финансирования; с социально-гарантированным характером обязательного медицинского страхования, предполагающим всеобщность, независимость от социального положения. К тому же круг субъектов, участвующих в этой системе, оказался на практике шире, чем это было обозначено в законе, что привело к множественным и неоправданным конфликтам на территориальном уровне, к возникновению самых различных вариантов перехода к медицинскому страхованию, подчас крайне неэффективных и противоречащих самому закону.
Анализ различных предложений, высказываемых по поводу дальнейшего реформирования здравоохранения, позволяет выделить несколько принципиальных направлений, вокруг которых и идут споры. Это, прежде всего усиление функций территориального органа административного управления здравоохранением, который и осуществляет все структурные изменения в системе организации медицинской помощи населению, то есть, закрывает ряд нерентабельных медицинских учреждений, ужесточает контроль над деятельностью тех учреждений, которые работают в системе обязательного медицинского страхования, создает "собственную" страховую компанию. Реализация данного варианта в условиях кризиса экономики возможна только за счет резкого сокращения объема и доступности медицинской помощи. Сжатые сроки, объективно необходимые для реализации этого варианта, не позволяют разработать и реализовать меры по социальной защите больших групп населения, а также работников здравоохранения, которые могут быть лишены своих рабочих мест без достаточных на то оснований.
Другое направление предполагает создание территориальной больничной кассы, имеющей монопольное право на обязательное медицинское страхование населения и образующей филиалы на местах, действующие под руководством и по программе территориальной больничной кассы. Сохраняются, по сути, административные методы управления, но в рамках обязательного медицинского страхования. В этом случае средства территориальных больничных касс формируются из бюджета (страхование неработающих) и внебюджетных источников (начисление на заработную плату работающих на данной территории и другие источники) и распределяются территориальной больничной кассой по филиалам, исходя из условий, в которых действует филиал.
Следующий подход[6] предполагает создание независимых от органов управления здравоохранения финансово-кредитных учреждений, которые аккумулируют все бюджетные средства здравоохранения и управляют ими. При этом они способствуют демонтажу командной системы в здравоохранении, разрабатывают и внедряют "правила игры" для субъектов медицинского страхования, осуществляют организационно-методическую деятельность, создают условия для формирования рынка медицинских услуг.
Система обязательного медицинского страхования устроена таким образом, что все ее участники - фонды, страховые компании, лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) - так или иначе зависят от государства в плане финансирования. В основе неэффективности системы страхования лежат хорошо известные корпоративные интересы врачей.
Сегодня бесплатная медицина существует лишь формально. В действительности человеку, ставшему пациентом, нередко приходится тем или иным способом оплачивать оказанные ему медицинские услуги. Естественно, эти так называемые черные деньги ставят пациентов в неравное положение.
Таким образом, созданная система обязательного медицинского страхования, по сути, построена не для человека, а для самой себя. (Экономика и жизнь 08.03.2002) И полисы ОМС, полученные гражданами, не обеспечивают их необходимым уровнем правовой защиты, а служат финансовым инструментом, запускающим громоздкий механизм взаиморасчетов между фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями.
В результате ФОМСы превратились в общий котел по сбору и распределению денег между медицинскими учреждениями через страховые компании. Назвать созданную систему страхованием в полном смысле этого слова нельзя, так как она мало отличается от модели бюджетного финансирования. (Экономика и жизнь 08.03.2002)
Известно, что система обязательного медицинского страхования изначально была определена как бюджетно-страховая. Она не построена на принципах истинной страховой системы, а основана на сложном сочетании отдельных элементов обязательного медицинского страхования и монопольного государственного здравоохранения. Сегодня в стране территориальные фонды ОМС работают каждый по своим правилам.
Разумеется, когда принимался Закон РФ N 1499-1 от 28.06.91 "О медицинском страховании граждан в РФ", не обошлось, без стратегических ошибок. Во-первых, территориальные фонды обязательного медицинского страхования подчинили органам исполнительной власти субъектов Федерации. Во-вторых, предполагалось, что все деньги территории, которые система ОМС будет аккумулировать, прибавятся к бюджетному финансированию территориального здравоохранения. Но взаимные финансовые обязательства в рамках законодательного акта прописаны не были, и постепенно произошло замещение бюджетных денег средствами ОМС. (Медицинская газета 28.08.2002) Смещение бюджетных и внебюджетных средств ОМС в медицинских учреждениях недопустимо. Многие медицинские учреждения, не получая необходимых денег из муниципальной казны, тратят деньги ОМС на покрытие расходов, которые должны финансироваться из бюджета. В результате этого наблюдается нехватка денег на медикаменты и питание для больных. (Восточно-Сибирская правда (Иркутск) 15.05.2002)
Передача территориальных фондов ОМС под опеку органов исполнительной власти в значительной степени повлияла на сдерживание реализации страховых принципов в системе обязательного медицинского страхования, нивелировала эффективность и качество исполнения фондами своих контрольных функций в ЛПУ, подчиненных им же[7].
Эффективные и доступные мероприятия территориального фонда ОМС не достигают конечной цели - улучшения медицинской помощи застрахованным.
Более того, органы управления здравоохранением практически подчинили себе все правовые рычаги управления медицинскими учреждениями - лицензирование и аккредитацию ЛПУ и предприятии обслуживания медтехники, аттестацию персонала, подготовку и переподготовку кадров. Управленцы от государства выступают застрельщиками мероприятий по экономическому анализу рынка ресурсов для ЛПУ, маркетингу, ценовому регулированию на основе конкурсных технологий закупок и т.п. Очевидно, нет мотивации, ибо все финансовые риски покрываются ОМС. (Медицинская газета 28.08.2002)
Явные нарушения страховых принципов в ОМС происходят при формировании тарифного соглашения на медицинские услуги. Страховщику нет надобности исследовать риски увеличения фактической стоимости услуг в зависимости от внешних факторов, таких как инфляция, повышение заработной платы медработникам, рост цен на тепло и энергию, медикаменты и материалы. Объектом внимания страховщика не становятся риски возникновения сопутствующего ущерба от некачественного лечения, повторных госпитализаций, врачебных ошибок.
Современная тарифная политика вступает в непримиримое противоречие со страховыми принципами в ОМС, потому что не только не позволяет фондам ОМС сформировать страховые резервы, но и ведет к устойчивой кредиторской задолженности перед ЛПУ.В ОМС не решены проблемы быстрой и точной добольничной диагностики с целью достоверного распознавания и признания тяжести страхового случая. Социальная роль добольничной диагностики и мониторинг здоровья населения очень важны в условиях научно-технического прогресса, постоянного ухудшения экологической ситуации, когда нагрузки, особенно на психическую сферу человека, загрязнение окружающей среды, шумы и вибрации, электромагнитные излучения и тому подобное начинают проявляться как дисфункции организма. В ОМС не развито управление рисками предрасположенности застрахованных к заболеваемости, не стимулируется сопротивляемость факторам, приводящим к заболеванию.[8]
Проблемы продолжают оставаться нерешенными. Во-первых, отсутствуют результаты по реструктуризации объемов медицинской помощи, финансируемых из бюджетов всех уровней и средств ОМС, во-вторых, отсутствует сбалансированность территориальных программ по объемам и финансовым средствам. В 2001 г. практически во всех субъектах Федерации территориальные программы утверждены с дефицитом финансовых средств.
Среди основных причин возникновения дефицита - неадекватные методы формирования доходной части территориальных программ. В частности, многие финансовые органы субъектов Федерации применяют старые методы планирования бюджета здравоохранения по смете расходов, основанные на показателях мощностей сети больниц и поликлиник. Между тем механизм сбалансированности программы предполагает необходимость использования подушевого норматива формирования финансовых ресурсов на ее обеспечение. Заключение.
Таким образом, СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - по законодательству РФ юридическое лицо, имеющее государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием и осуществлять его в соответствии с законодательством.
Страховые медицинские организации играют важную роль в системе социальной защиты, социального страхования, и в частности, медицинского страхования населения Российской Федерации.
Основной задачей страховой медицинской организации является предоставление медицинской помощи застрахованному лицу в объеме и на условиях, определенных федеральной программой обязательного медицинского страхования, в медицинских организациях, заключивших со страховщиком договоры о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Список литературы.
1. Закон РФ N 1499-1 от 28.06.91 "О медицинском страховании граждан в РФ",
2. И.В. Поляков, Т.М. Зеленская, П.Г. Ромашов, Н.А. Пивоварова. Экономика здравоохранения в системе рыночных отношений. Учебное пособие. Санкт-Петербург, 1997.
3. Лучкевич В.С., И.В. Поляков. Основы медицинского страхования в России. Санкт-Петербург, 1995г.
4. Мир медицины, №6 за 1997 год, стр.21-23. Акулов В.Н. Социальная защита граждан в условиях обязательного медицинского страхования.
6. Тогунов И.А. Метод информационного контроля в системе ОМС территориального уровня // Ж. Здравоохранение Российской федерации. - 1998 - № 5. - С.23.
[1] ЗАКОН О МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Статья 6. Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования
[2] Лучкевич В.С., И.В. Поляков. Основы медицинского страхования в России. Санкт-Петербург, 1995г.
[3] Закон РФ N 1499-1 от 28.06.91 "О медицинском страховании граждан в РФ",
[4] Мир медицины, №6 за 1997 год, стр.21-23. Акулов В.Н. Социальная защита граждан в условиях обязательного медицинского страхования.
[5] Лучкевич В.С., И.В. Поляков. Основы медицинского страхования в России. Санкт-Петербург, 1995г.
[6] Мир медицины, №6 за 1997 год, стр.21-23. Акулов В.Н. Социальная защита граждан в условиях обязательного медицинского страхования.
[7] Тогунов И.А. Метод информационного контроля в системе ОМС территориального уровня // Ж. Здравоохранение Российской федерации. - 1998 - № 5. - С.23.
[8] Шейман И.М. «Реформа управления и финансирования здравоохранения». Москва, “Издатцентр”, 1998
Страницы: 1, 2
