Реферат
на тему: "Рентгенодиагностика, хирургическое лечение бронхоэктазов и бронхоэктатической болезни. Бронхоэктатическая болезнь у детей"
Точные представления о частоте бронхоэктазов, об их патогенезе, морфологических и функциональных закономерностях и многообразии их клинических проявлений были получены лишь со времени внедрения в клинику легочных заболеваний рентгенологического и, в частности, бронхографического метода. Рентгенологическая картина бронхоэктазов весьма разнообразна.
Она складывается из ряда факторов - числа бронхоэктазов, их локализации, формы и размеров, толщины стенок, содержимого самих полостей, но в особенности из состояния окружающей их легочной ткани и плевры. Влияет на формирование этой сложной картины в немалой степени и природа бронхоэктазов и их патогенез. Наиболее часто бронхоэктазы гнездятся у человека в нижних отделах легких. Левое легкое поражается в 2-3 раза чаще правого.
Приблизительно в ¼ всех случаев изменены оба легких. Наиболее частым местом локализации бронхоэктазов являются нижняя левая доля, затем нижняя правая, правая средняя и язычковая часть левой верхней доли. Относительно нередко, если только их правильно распознавать, бронхоэктазы наблюдаются и в верхних отделах легких, даже в верхушках.
В соответствии с преобладающей формой бронхоэктазов рентгенологически принято их делить на цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные и смешанные. Стенки бронхоэктазов могут быть утолщены (гипертрофические бронхоэктазы) или, наоборот, резко истончены (атрофические бронхоэктазы).
При гипертрофических бронхоэктазах имеет место утолщение всех слоев патологически измененной бронхиальной стенки, но обычно больше всего слизистой оболочки. Цилиндрические бронхоэктазы недостаточно точно определяются при обычном, бесконтрастном рентгенологическом исследовании.
Описываемые при этой форме бронхоэктаза изменения характеризуются деформацией и усилением линейного легочного рисунка, на фоне которого могут быть видны контуры утолщенных расширенных бронхов в виде так наз. парных параллельных полосок. Мешотчатые и веретенообразные бронхоэктазы обусловливают появление на рентгенограммах округлых и овальных неправильных просветлений, суммирующихся с участками затемнений в общую пеструю мраморную картину, напоминающую ячеистый, сотовый рисунок.
Отдельные бронхоэктатические полости, заполненные жидкостью, могут при этом давать изображение инфильтративных или очаговых затемнений. Горизонтальные уровни жидкости наблюдаются даже при крупных бронхоэктазах на обычных обзорных рентгенограммах относительно редко.
Всем этим изменениям часто сопутствуют рентгенологические симптомы сморщивания пораженных отделов и плевральные наслоения. Корневые тени при бронхоэктазах обычно довольно заметно увеличены и усилены вследствие хронических неспецифических гиперпластических процессов в лимф, узлах, достигающих иногда, особенно у детей старшего возраста, значительных размеров.
У взрослых увеличение внутригрудных лимф, узлов при бронхоэктазах никогда не достигает степеней, наблюдающихся при их метастатическом опухолевом поражении.
Приведенное общее описание является, однако, весьма схематическим и условным. По существу рентгенологическая картина при бронхоэктазах имеет своим основным анатомическим субстратом пневмосклеротические изменения, в различной степени выраженные. При этом нет строгого параллелизма между степенью выраженности интерстициальных изменений и степенью развития бронхоэктаза.
При картине резкого пневмосклероза число бронхоэктазов может быть очень невелико, с другой стороны, при ничтожных, едва намечающихся изменениях легочного фона и легочного рисунка иногда выявляются множественные крупные бронхоэктазы. Мешотчатые и веретенообразные бронхоэктазы также не показывают на обычных рентгенограммах патогномонической картины.
Наблюдающийся ноздреватый, ячеистый и трабекулярный рисунок может быть обусловлен проекционными суммарными отображениями уплотненной внутринмеждольковой, а также и перибронхиальной и периваскулярной соединительной ткани. Лишь при очень большой очерченности контуров и замкнутости изолированных кольцевых теней они могут быть с достоверностью расценены как стенки полостных образований.
При наличии в окружности бронхоэктазов массивных воспалительных инфильтративных, а также цирротических процессов рентгенологически определяется картина хронической пневмонии с различной четкости выявляющимися полостными, характерные черты присущи аяепектатическим бронхоэктазам, предшествовавшего полного.
Тень пораженного ателектазом с бронхоэктаза легкого может быть вполне однородной и бесструктурной, без видимых на этом гомогенном фоне просветлений, указывающих на наличие полостей.
Эта особенность рентгенологического изображения обусловлена соотношением числа и размеров полостей и общей толщи сохранившейся плотной цирротически измененной легочной ткани. Поэтому и при малой интенсивности тени ателектатическая природа массивного цирроза.
Только контрастное рентгенологическое исследование вносит в клиническую рентгенодиагностику бронхоэктаза необходимую ясность. Точное представление о наличии или отсутствии бронхоэктазов, об их природе, механизме происхождения, характере, локализации и протяженности дается лишь на основании данных бронхографического контроля. Томография имеет для рентгенодиагностики бронхоэктаза меньшее значение.
Нередко на послойных снимках отчетливо выявляются невидимые на обычных рентгенограммах полости, главным образом мешотчатые, однако томография не в состоянии заменить бронхографию. Большую ценность имеют так называемые усиленные (пенетрирующие, сверхжесткие) снимки в массивных участках легких.
На бронхограммах цилиндрические бронхоэктазы представляют типичную картину веерообразно расходящихся полосовидных или лентовидных теней, не суживающихся к периферии, слегка четкообразно перехваченных, обычно лишенных боковых веточек ("дерево без листьев", "зимнее дерево").
Они тупо обрываются наподобие растопыренных пальцев или пучка обрубленных прутьев. Следует остерегаться довольно распространенной ошибки в рентгенодиагностике бронхоэктазов - на передней обзорной рентгенограмме органов грудной клетки контрастированные нормальные по своему калибру нижнедолевые бронхи, расположенные дорсально, вследствие проекционного увеличения, принимаются зачастую за патологически расширенные.
При мешотчатых и веретенообразных бронхоэктазах на бронхограммах, сделанных в вертикальном положении больного, выявляется характерная картина множественных полуокруглых или полуовальных тенеобразований различной величины, как правило, с верхними горизонтальными уровнями жидкости. Это - картина так наз. птичьих гнезд. При исследовании на трохоскопе тени заполненных полостей становятся округлыми или овальными.
Они обрисовываются в виде обособленных затемнений или в виде типичных для этой формы бронхоэктазов гроздевидных гнездных скоплений различного диаметра и взаиморасположения. При разрушении стенки бронхоэктазов и распространении деструктивных изменений на окружающую легочную ткань, т.е. при образовании бронхоэктатической каверны, лишенной изнутри гладкой эпителиальной выстилки, полость теряет обычную правильную форму и ровные очертания и приобретает вид географической карты с изъеденными или извилистыми контурами.
Рентгенологические наблюдения свидетельствуют против врожденного происхождения бронхоэктазов. Редко встречающиеся так наз. врожденные бронхоэктазы - это на самом деле полости в поликистозном легком - так называемая кистозная дегенерация легких.
Это состояние легких представляет при неосложненном течении заболевания типичную рентгенологическую картину. На рентгенограммах соответственно пораженным отделам легкого определяются множественные тонкостенные, друг на друга наслаивающиеся наподобие мыльных пузырей кольцевидные и полигональные тени, окаймляющие просветы кист. Часть из них может содержать жидкость с горизонтальными верхними уровнями; отдельные кисты бывают туго заполнены жидкостью, обрисовываясь в виде округлых затемнений.
Дифференциально-диагностическим признаком для кистозного легкого, в отличие от приобретенных бронхоэктазов, является отсутствие пневмосклероза и симптомов объемного уменьшения легкого, так же как и плевральных реактивных изменений. Практически, однако, в ряде случаев при дифференциальном распознавании между приобретенными И так называемыми врожденными бронхоэктазами возникают значительные трудности.
При осложнении кистозного легкого присоединяющимся воспалительным процессом отличительная рентгенодиагностика с приобретенными бронхоэктазами становится невозможной. При бронхографии кисты обычно легко заполняются контрастным веществом; лишь часть из них блокирована.
Контрастное исследование при врожденном кистозном легком иногда способствует выявлению других сочетающихся с ним аномалий легких и бронхов, чаще всего их частичной агенезии.
Отрицательные данные обычного рентгенологического исследования не дают права исключить бронхоэтазы, когда их наличие может быть предположено или доказано вескими клиническими аргументами. Такое несоответствие служит прямым показанием к бронхографическому исследованию.
С другой стороны, рентгенологически или при флюорографическом обследовании различных групп населения сравнительно нередко обнаруживаются бронхоэктазы, не проявляющиеся клинически вовсе или же вызывающие лишь ничтожные объективные и субъективные симптомы (так наз. скрытые, или лятентные, бессимптомные и малосим-птомные бронхоэктазы).
Количество и качество выделяемой больными мокроты не всегда пропорционально количеству и размерам рентгенологически найденных бронхоэктазах. Особенно большая роль принадлежит рентгенодиагностике в выявлении и обосновании так наз. сухих бронхоэктазов, которые в течение многих лет протекают без мокроты и обычно являются причиной время от времени повторяющихся обильных легочных кровотечений.
Рентгенодиагностика незаменима для распознавания бронхоэктазов в детском возрасте, в котором клинико-рентгенологические взаимоотношения представляют ряд особенностей. Важную роль играет рентгенодиагностика бронхоэктазов для установления показаний к хирургическому вмешательству, т.к. только рентгенологические данные дают хирургу точные представления о локализации и распространенности патологического процесса, тогда как при обще-клиническом исследовании вследствие часто сопутствующих эктазиям пневмонических и разлитых катаральных явлений обычно пораженными представляются более обширные участки легких. В этих случаях требуется не столько бронхография заведомо патологического участка, сколько других долей или другого участка, чтобы доказать его интактность.
Рентгенологическое исследование является также основным методом динамического наблюдения над состоянием бронхов и легких в процессе консервативного лечения.
Бронхоэктатическая болезнь у детей представляет собой одну из стадий хронической пневмонии с преобладающим поражением бронхиального дерева, его конечных разветвлений. Поражение стенки бронхов, даже "панбронхит" (по определению М.А. Скворцова) и незначительные расширения бронхов не всегда проявляют себя клинически до возникновения нагноительного процесса в них.
Поэтому установить их истинную частоту трудно. На секционном материале, особенно в период до применения химиотерапевтических препаратов, бронхоэктазы встречались чаще, чем в клинике (А.А. Кисель, Ланин, Чернов). Р.Т. Озерянская при посмертной бронхографии 113 трупов детей, умерших от различных заболеваний, нашла деформацию бронхов у 32 (28%), хотя прижизненно Б. были выявлены лишь у 2 детей. Воспалившиеся и нагноившиеся Б. встречаются преимущественно у детей дошкольного и школьного возрастов.
Страницы: 1, 2
