Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония симметричная.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Поперечник сердца 12 см, сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. PS: 72 уд/мин, ЧСС - 72 уд/мин, дефицит пульса - нет. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Система органов пищеварения: язык влажный, чистый. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, обычной окраски. Миндалины не увеличены. Мягкое и твердое небо без изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, при пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.

Мочеполовая система: область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система: Осмотр: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности: нет. В чувствительной сфере нет отклонений.

Состояние психики - сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

- Интеллект соответствует уровню развития.

- Поведение адекватное.

- Уравновешен, общителен.

- Никаких отклонений не наблюдается

- Двигательная сфера: Походка устойчивая, безболезненная.

- Судороги и контрактуры мышц не определяется.

- Рефлексы: роговичный, глоточный, сухожильные- сохранены. Патологических (Бабинского и Россолимо)-отсутствовают.

- Экзофтальм и энофтальм отсутствовают.

Status localis

В правой подвздошно-паховой области над медиальной частью паховой связки определяется объемное образование размерами 4х5 см., мягкой эластической консистенции, безболезненное, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо расширено до 3 см.

Предварительный диагноз

Рецидивирующая паховая грыжа справа.

Данные лабораторных методов исследования

План обследования

1.                 Общий анализ крови

2.                 Общий анализ мочи

3.                 Анализ крови на RW

4.                 Анализ кала на яйца глист

5.                 Анализ крови на сахар

6.                 ЭКГ

7.                 Определение времени свертываемости крови и кровоточивости

8.                 Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген

9.                 Анализ крови на групповую и резус-принадлежность

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

Общий анализ крови (от 23.11.2010):

Гемоглобин (Hb) - 131 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*1012 /л;

Лейкоциты - 5,3*109 /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: патология не определяется.

Общий анализ мочи (от 23.11.2010):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

Анализ крови на сахар (от 23.11.2010):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

Анализ крови на RW (от 23.11. 2010):

RW № 658 - отрицательный.

Анализ кала на яйца глист (от 23.11.2010):

Яйца глист не обнаружены.

Биохимический анализ крови (от 23.11.2010):

общий белок - 72 г/л;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

ЭКГ (от 23.11.2010):

Заключение: ритм синусовый, 72 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 23.11.2010): время свертывания крови - 6 мин;

кровоточивость - 2 мин.

Анализ крови на групповую и резус-принадлежность (от 23.11.2010):

A(II) Rh+ (положительный).

Заключения врачей-консультантов

Невролог:

Диагноз: Распространенный остеохондроз позвоночника вертеброгенного и пост травматического генеза, хронический болевой синдром.

Уролог:

Диагноз: паховая грыжа справа.

Терапевт:

Диагноз: признаков функциональных нарушений не выявлено

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:

Ø    бедренная грыжа;

Ø    прямая паховая грыжа;

Ø    паховый лимфаденит.

При наличии бедренной грыжи характерно ее расположение ниже пупартовой связки. Проявляется болями в паховой области с иррадиацией в ногу, могут сопровождаться диспептическими или дизурическими растройствами. Встречается чаще у женщин. При вправлении определяется пульсация бедренной артерии. У мужчин не спускается в мошонку. Указанные клинические данные, характерные для бедренной грыжи не имеют места в данном случае.

Появление пахового лимфаденита характеризуется наличием симптомов интоксикации, признаками неспецифического воспалительного процесса по результатам общего анализа крови (лейкоцитоз). Не характерно появление объемного образования передней брюшной стенки одномоментно при физической нагрузке. Узел легко ограничивается от пахового кольца и не вправляется. Повышение внутрибрюшного давления не сказывается на размерах образования. Консистенция образования плотная. Для точного диагноза делается биопсия. Как правило, лимфаденит появляется при наличии очага хронической инфекции в организме или ссадин, язв, гнойников, являющихся источником инфицирования, на той конечности, со стороны которой увеличены лимфатические узлы. Для пахового лимфаденита характерно наличие объемного образования ниже пупартовой связки, резко болезненное при пальпации, невправимое в брюшную полость. Указанные клинические данные, характерные для пахового лимфаденита не имеют места в данном случае.

Клинический диагноз

ü    основной : рецидивирующая паховая грыжа справа

ü    осложнения основного заболевания: отсутствуют;

ü    сопутствующий: варикозная болезнь нижних конечностей

Обоснование диагноза

Диагноз: Правосторонняя рецидивирующая паховая грыжа.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больного: наличие опухолевидного выпячивания в правой паховой области, возникающего при переходе в вертикальное положение, физической нагрузке, кашле, натуживании, сопровождающегося постоянными тупыми болями низкой интенсивности, в животе и самом выпячивании, купирующимися при вправлении выпячивания в брюшную полость путем перехода в горизонтальное положение или ручного вправления.

2) Анамнеза заболевания: Больным себя считает с 1977г., когда после физической нагрузки появилось объемное безболезненное образование в правой паховой области.

3) Анамнеза жизни: наличие тяжелой физической нагрузки. Оперативные вмешательства: грыжесечение справа (1978г.).

4) Данных объективного обследования: Температура тела 36,6 0С. Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, принимают участие в акте дыхания. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Перитонеальных симптомов нет. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется.

Ststus localis: в правой подвздошно-паховой области над медиальной частью паховой связки определяется объемное образование размерами 4х5 см., мягкой эластической консистенции, безболезненное, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо расширено до 3 см.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови (от 23.11.2010):

Гемоглобин (Hb) - 131 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*1012 /л;

Лейкоциты - 5,3*109 /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: патология не определяется.

Лечение

Диета: стол № 15

Режим: общий.

Больному показано оперативное лечение в плановом порядке

Предоперационный эпикриз:

Больной Хусаинов Галиула Тимерханович (16.10.1960 г.р.) поступил в ГБ№10 22.11.2010г. с предварительным диагнозом: правосторонняя паховая грыжа.

Жалобы при поступлении: на наличие объемного безболезненного образования в правой паховой области.

Объективно: в правой паховой области над медиальной частью паховой связки определяется объемное образование размерами 4х5 см., мягкой эластической консистенции, безболезненное, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо расширено до 3 см.

Со стороны клинико-биохимических показателей противопоказаний к операции нет.

Время свертывания крови - 6 мин; кровоточивость - 2 мин.

ЭКГ: ритм синусовый, 72 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

Анализ крови на групповую и резус-принадлежность: A(II) Rh+.

Диагноз сопутствующий: Распространееый остеохондроз позвоночника, варикозная болезнь нижних конечностей.

Обсужден на врачебно-клинической конференции. Рекомендовано оперативное лечение: устранение грыжи, пластика пропиленовой сеткой по Лихтенштейну.

Риск ТЭЛА: средний. Профилактика: эластическое бинтование нижних конечностей

Операция

24.11.10 г Устранение рецидивирующей паховой грыжи справа. Пластика по Лихтенштейну.

После обработки операционного поля антисептиком 3х-кратно ,под спинальной анестезией, разрезом 8 см параллельно и на 2 см выше правой паховой связки, послойно рассечены : кожа, подкожная клетчатка с иссечением старого послеоперационного рубца, передняя стенка пахового канала. Обнаружен, выделен грыжевой мешок 5/8 см размером, расположенный в составе семенного канатика. Грыжевой мешок вскрыт, прошит у шейки, лигирован под контролем зрения, отсечен. Контроль гемостаза. Кровотечения нет. Культя грыжевого мешка перемещена под внутреннюю косую мышцу по Краснобаеву. Произведена пластика задней стенки пахового канала пропиленовой сеткой 6х11 см по Лихтенштейну. Швы на апоневроз, подкожную клетчатку, кожу послойно. Резиновый выпускник в подкожную клетчатку. Асептическая повязка.

Диагноз: рецидивирующая паховая грыжа справа

С целью предотвращения тромбоэмболических осложнений нижние конечности в эластических бинтах, введено 2,5 фрагмина подкожно.

Послеоперационный период

Диета: стол № 0.

Режим: постельный.

С целью обезболивания:

Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml.

S. Подкожно в 1200, 1600 и 24.11.2010 г.

#

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. В/м при болях

#

Дневник наблюдения за больным

26.11.2010 Жалобы на боли в области операции. Общее сосотояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без отрицательной динамики. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 72уд/мин. Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в области операции. Перистальтика активная, газы отходят, стул был. Диурез достаточный. Перитонеальных симптомов нет. Повязка сухая, чистая. Назначено: стол №1, перевязка. На перевязке: швы лежат хорошо, состояние раны удовлетворительное. Дальнейшее лечение по листу назначений.

29.11.2010 Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без отрицательной динамики. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 72уд/мин. Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Перитонеальных симптомов нет. Повязка сухая, чистая. Назначено: перевязка, снять швы. На перевязке: состояние раны удовлетворительное, швы сняты, заживление операционной раны первичным натяжением. Готовить на выписку.

30.11.2010 Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без отрицательной динамики. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 72уд/мин. Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Перитонеальных симптомов нет. Выписка.

Эпикриз

Больной Хусаинов Галиула Тимерханович ( 16.10 1960 г.р.) находилсая на стационарном лечении с 21.11.2010 по 30.11.2010 в хирургическом отделении ГБ № 10 с диагнозом: рецидивирующая правосторонняя паховая грыжа.

При поступлении предъявлял жалобы на наличие объемного безболезненного образования в правой подвздошно-паховой области.

Объективно: в правой подвздошно-паховой области над медиальной частью паховой связки определяется объемное образование размерами 4х5 см., мягкой эластической консистенции, безболезненное, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо расширено до 3 см.

Больной обследован. Со стороны клинико-биохимических показателей без особенностей.

Общий анализ крови (от 23.11.2010):

Гемоглобин (Hb) - 131 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*1012 /л;

Лейкоциты - 5,3*109 /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: патология не определяется.

Общий анализ мочи (от 23.11.2010):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

ЭКГ (от 23.11.2010):

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 23.11.2010):

время свертывания крови - 6 мин;

кровоточивость - 2 мин.

Анализ крови на групповую и резус-принадлежность (от 23.11.2010):

A(II) Rh+ (положительный).

Больному проведено плановое оперативное лечение (24.11.2010 г.): грыжесечение справа. Пластика задней стенки по Лихтенштейну.

Послеоперационный период без особенностей. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 6 день. Выписывается с выздоровлением под наблюдение хирурга по месту жительства.

Прогноз:

Ø    для жизни - благоприятный;

Ø    для выздоровления - благоприятный;

Ø    для трудоспособности - благоприятный.

Рекомендации при выписке:

Ø    ограничение физической нагрузки в течение 6 мес.;

Ø    наблюдение хирурга в поликлинике по месту жительства.

Страницы: 1, 2