В настоящее время в лечении гнойных ран применяется большой арсенал новых лекарственных препаратов и методов. Активно используются электрохимически - активированные растворы, растворы ионов серебра, объемно-заряженная активированная вода, озонированные растворы магнийсодержащий препарат «Поликатан», фитопрепарат «Абсил I»,мед и сахар, милициановое масло, мочевина, фетальные фибробласты, альвеолярные макрофаги, сорбционно-аппликационная терапия, энзимотерапия и пролонгированная энзимотерапия криоспленоперфузия. [30,31]
Важным компонентом местного лечения ран остается использование перевязочных материалов. В последнее время идет активный поиск способов усовершенствования традиционно используемой ватно-марлевой повязки и создание новых перевязочных средств и покрытий с учетом последних достижений в понимании патогенеза раневого процесса на общем фоне развития науки и техники. [26,32,33]
Функции перевязочных средств:
1) предупреждение вторичного попадания в раны микроорганизмов из внешней среды; 2) защита ран от действия дополнительных травматических факторов, холода, жары, избыточного увлажнения или высыхания, от попадания в рану грязи, пыли, слущенного эпителия, других частиц; 3) удаление из раны продуктов распада тканей, микробов, микробных токсинов, ферментов, аллергенов; 4) лечебное воздействие (противомикробное, гемостатическое, обезболивающее, регенерирующее, антиоксидантное, иммуностимулирующее); 5) фиксация защитно-лечебной части перевязочного средства на пораженной части тела, предупреждение смещения и колебания повязки. [22,32,34]
Выполнение столь многочисленных и важных функций возможно, если перевязочные материалы обладают совокупностью свойств: прочностью, пластичностью, антиадгезивностью, проницаемостью для воздуха, паров, патологического субстрата и непроницаемостью для микробов и пыли, сорбционностью, капиллярностью, гидрофобностью. Вполне понятно, что существующие многочисленные современные перевязочные средства, раневые покрытия и ранозаживляющие средства не могут обладать такой совокупностью свойств. [20,35]
Наиболее распространенным методом для лечения ран в настоящее время остается применение мазевых повязок. В ряде клиник для лечения ран до сих пор используют мази с антибиотиками на жировой в основном на вазелин-ланолиновой основе. Эта основа нарушает отток раневого отделяемого, не обеспечивает достаточного высвобождения активного ингредиента из композиции и не способствует проникновению лекарственного вещества внутрь тканей, где находятся микробы, что приводит к переводу острых воспалительных изменений в хронические. В настоящее время практически полностью утратили свою клиническую значимость ихтиоловая мазь и мазь Вишневского. На современном этапе причинами неэффективности лечения гнойных ран вышеуказанными мазями являются наличие антибиотикорезистёнтности микроорганизмов и неправильное использование мазей (наложение повязок в стадии инфильтрации, вызывающее парниковый эффект и способствующее переходу инфильтративно измененных тканей в гнойно-некротические). [15,36,37]
Некоторые недостатки жирорастворимых мазей повторяются в линиментах, маслах и эмульсиях, что ограничивает их использования для лечения ран. В последние десятилетия в клиническую практику для лечения ран внедрены мази на полиэтиленооксидной основе (ПЭО), представляющие комбинацию ПЭО с молекулярной массой 400 и 1500. Последние содержат различные антибиотики и антисептики: левомицетин (левомеколь, левосин); левомицетин, норсульфазол и сульфадиметоксин (левонорсин); диоксидин (5% диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин); мафенид ацетат (сульфамеколь, зарубежные аналоги «Сульфамилон», «Наполтан»); йод с поливинилпиролидоном (1% йодопироновая мазь, йодметриксид); метронидазол, левомицетин (метрокаин; зарубежный аналог «Клион»); нитазол, стрептоцид (стрептонитол, нитацид); фурацилин (фурагель); хинифурил (0,5% мазь хинифурила). [24,38]
Для ПЭО-основ гидрофильных мазей характерны выраженная абсорбирующая активность, низкая токсичность, хорошая проницаемость в ткани, пластичность, хорошая растворимость для большинства антибактериальных препаратов, усиление антимикробного эффекта. Мазевая основа ПЭО, обладая осмотической активностью, способствует очищению раны и впитыванию раневых выделений, оказывая потенцирующее действие на лечебный эффект мази в целом. Однако, наряду с положительными свойствами, ПЭО-основам присущи и недостатки: фармакологическая неиндифферентность; раздражающее действие на кожу из-за высокой дегидратирующей способности; несовместимость с некоторыми лекарственными веществами. Нарушение внутриклеточного осмотического равновесия ПЭО-основами из-за высокой дегидратирующей способности ведет к гибели клеток, что в свою очередь может способствовать проникновению химиотерапевтических веществ в системный кровоток и их токсическому действию. Такое действие мазей делает их непригодными для лечения ран в стадии образования и созревания грануляций, и тем более в стадии эпителизации. Наличие в основе твердого и жидкого ПЭО исключает возможность регулировать осмотическую активность за счет изменения соотношения их в пределах более чем 20%, так как при концентрации ПЭО-400 более 80% в основе наблюдается ее разжижение, а при концентрации менее 60% - образование плотной, трудно намазываемой на поверхность кожи системы. Кроме того, поглощение воды сплавом ПЭО составляет лишь 26,3% от взятой навески основы и продолжается не более 14ч. [19,25,39]
Использование в I фазе раневого процесса мазей на гидрофильной основе, к которым относятся и мази на ПЭО, при обильной продукции экссудата в настоящее время во многих случаях малоэффективно. Положение усугубляется и преобладанием среди возбудителей гнойной инфекции устойчивых микроорганизмов к «старым» антибиотикам (левомицетину, диоксидину, стрептоциду), входящим в состав мазей. Проф. Б.М. Даценко, стоявший у истоков изучения влияния на раневой процесс мазей на ПЭО с антибиотиками еще в середине 80-х гг. XX в., когда резистентность микроорганизмов к «старым» антибиотикам была ниже, уже предвидел и не исключал возможности развития резистентности микроорганизмов к антибиотикам, входящим в состав мазей. Это предположение проф. Б.М. Даценко можно подтвердить следующим. По данным исследователей, антибиотикограммы у стафилококков, выделенных при вскрытии гнойных очагов, были чувствительны к левомецитину в 66-69,9%, к стрептомицину в 39,8-47,3% случаев. Выделенные при вторичном инфицировании культуры стафилококков были в 100% случаев устойчивы к стрептомицину. Культуры кишечных палочек, изолированные при вскрытии гнойных очагов, были чувствительны к левомецитину в 15,8-9,3%, а к стрептомицину - в 8,9-4,8%. Штаммы синегнойных палочек и клебсиел, изолированные при вторичном инфицировании, оказались резистентными к левомицетину и стрептомицину. Отмечается устойчивость штаммов стафилококков к тетрациклину в 60-80%, к стрептомицину - в 67-74%, к пенициллину - 97,9%; к левомицетину - 92,6%; к эритромицину - 91,1%. Культура синегнойной палочки устойчива к каномицину в 55,6%, и в 70,8% - к стрептомицину. Протей в 72% случаев устойчив к стрептомицину. Р.С. Суфияров отмечает низкую чувствительность протеев и стафилококков в ассоциации к наиболее широко применяемым в практике «старым» антибиотикам (ампициллину, карбенициллину, эритромицину, линкомицину, ристомицину, левомицетину, тетрациклину), составляющим всего 4%. При этом большинство штаммов протеев и стафилококков, выделенных в монокультуре, оказались резистентными к «старым» антибиотикам: пенициллину, тетрациклину и левомицетину. Известно так же, что и некротические ткани защищают бактерии от воздействия антибиотиков при местном их применении, что является одним из факторов антибиотикорезистентности. Учитывая это, является оправданной разработка иммобилизированных лекарственных форм для лечения ран, содержащих не антибиотики, а антисептики, резистентность микроорганизмов к которым развивается медленнее. [30,40,41]
На сегодняшний день для производства мазей все больший интерес исследователей представляют производные целлюлозы, в частности, натриевая соль карбокси-метилцеллюлозы - Na-КМЦ.
Преимуществами лекарственных форм, содержащих в качестве основы Na-КМЦ, являются следующие:
Лекарственные вещества хорошо и равномерно распределяются в коллоидных растворах Na-КМЦ, так как последние обладают высоким диспергирующим эффектом.
Растворы Na-КМЦ образуют с секретами слизистых гомогенные растворы, что способствует лучшему контактированию лекарственных средств с пораженным участком.
Все мази, приготавливаемые на Na-КМЦ, образуют на коже пленки, легко удаляемые после резорбции лекарственных веществ.
Адсорбционные свойства основ из Na-КМЦ позволяют поглощать кожные экскреторные и секреторные продукты, что особенно важно при наличии экссудата.
5. Применение основы из Na-КМЦ, как и других гидрофильных основ, обеспечивает охлаждение воспаленного участка, вызываемое постепенным испарением воды.
6. Na-КМЦ имеет крутую кривую вязкости в функции концентрации, благодаря чему из нее можно готовить мази любой концентрации, а также линименты и лосьоны.
7. Основа Na-КМЦ относится к «безаллергеновым» вспомогательным веществам.
8. Основа Na-КМЦ значительно более стойка к действию микроорганизмов, чем другие высокомолекулярные углеводы. [26,35,42]
Другая основа - аэросил, относящийся к неорганическим силиконсодержащим полимерам, обладающий большой удельной поверхностью и выраженными адсорбционными свойствами. При наружном применении аэросилсодержащие гели не вызывают раздражения кожи и общетоксического действия. Мази, содержащие аэросил, хорошо удерживаются на коже и обладают пролонгирующим действием. [37,43,44]
В лечении гнойных ран в I фазе применяются также мази с ферментами. «Ируксол», содержащий фермент коллагеназу, «Fibrolan» содержащий фибролизин и «Travase» содержащий смесь протеолитических ферментов. Общим недостатком у этих мазей является сенсибилизирующее действие и кратковременность эффекта в гнойной ране. [25,39,45]
В настоящее время большинство мазей, используемых, в I фазе раневого процесса обладает, узконаправленным действием и не обеспечивают всестороннего влияния на течение раневого процесса. В I фазе раневого процесса необходимо воздействие, как правило, в трех направлениях: усиление оттока, неполитическое действие и подавление микрофлоры.
Для лечения ран в хирургической практике во II фазе раневого процесса широко используются следующие лекарственные препараты: 5-10% метилурациловая мазь; «Винилин»; мазь коланхоэ; солкосериловая мазь и гель; «Пантенол»; актовегин мазь (5%) и актовегин гель (20%). Некоторые из перечисленных лекарственных форм изготавливаются в основном на жировой основе, плохо высвобождающей лекарственные компоненты из композиций, другие очень дорогие. [15,38,46]
Широко применяемые для лечения ран аэрозоли в виде растворов, суспензий, пленкообразующих форм: «Ливиан», «Винизоль», «Лиоксазоль», «Левовинизоль», «Лифузоль» и др. представляют собой либо масляные, либо спиртовые растворы, что не является оптимальным вариантом для лечения гнойных ран. В I фазе раневого процесса, особенно при обильной экссудации, они не должны применяться. Использование их во II фазе раневого процесса ограничено либо недостатками лекарственной формы, либо однонаправленным действием («Лиоксазоль»), либо отсутствием антимикробных средств («Винизоль»). Поэтому эти препараты играют вспомогательную роль в местном лечении ран. Используемые в современной медицине пенообразующие формы аэрозолей содержат различные по действию антимикробные средства антибиотики и антисептики, такие как: диоксизоль (диоксидин), сульйодовизоль (йодовидон), сульйодопирон (йодопирон), нитазол (нитазол), аэрозоль мирамистина, цимезоль (циминаль, тримекаин, порошок окисленной целлюлозы), гипозоль-АН (нитазол, аекол, метилурацил) и другие. Такие формы обладают многокомпонентным действием, что дает возможность использования их для лечения ран в I и II фазе раневого процесса. Не устраивает то, что в состав препаратов входят «старые» антибиотики (левомицетин), к которым развилось привыкание микроорганизмов; другие антимикробные средства (производные йода, мирамистин) оказывают в ране узконаправленное действие на ассоциативную микрофлору, что не отвечает требованиям современной хирургии. Цена некоторых препаратов является также сдерживающей причиной их применения в ЛПУ вследствие недостаточности финансирования. [44,46,47]
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
