Рак шейки и тела матки
Оглавление
I. Рак шейки матки
I.I Этиология
I.II Фоновые и предраковые заболевания
I.III Классификации РШМ
I.IV Патологическая анатомия
I.V Клиника
I.VI Диагностика
I.VII Лечение
I.VIII Прогноз
II. РАК ТЕЛА МАТКИ (РАК ЭНДОМЕТРИЯ)
I.I Этиология и клиника
I.II Классификация РЭ
I.III Патологическая анатомия
I.IV Диагностика
I.V Лечение
I.VI Прогноз
Литература
Рак шейки матки (РЩМ) среди опухолей гениталий занимает наибольший удельный вес (до 78%). Ежегодно в мире выявляется 500000 новых случаев РШМ. В России за год диагностируется около 12000 больных инвазивным РШМ. Несмотря на повсеместно организованную сеть смотровых кабинетов, женских консультаций и цитологических лабораторий, возможность выявлять рак в 0-Iа стадиях, когда излеченность достигает 100%, по причине несвоевременной диагностики очень мала. Не менее 40% больных умирает в ближайшие годы после окончания первичного лечения от прогрессирования заболевания.
o Наиболее поражаемый возраст 45-49 лет, но были описаны случаи РШМ у девочек в детском возрасте
o РШМ крайне редко возникает у женщин, не живущих половой жизнью
o Риск заболеваемости возрастает среди женщин, имеющих много половых партнеров
o Частота заболеваний возрастает с ростом числа беременностей. В.С. Груздев (1923) считал, сто возникающие при беременности изменения в слизистой оболочке шейки матки гиперпластического характера являются предшественниками развивающейся в дальнейшем опухоли
o Искусственные аборты
o Хронические воспалительные процессы в шейке матки
o Курение
o Длительное применение оральных контрацептивов
o Выявлена связь вируса простого герпеса II типа (HSV-2), цитомегаловируса и человеческой паппиломы в развитии рака. Обнаружены вирусы паппиломы 16 и 18 в опухолевых компонентах инвазивных форм РШМ
o Социально-экономические условия: частота заболеваемости выше в группах с плохим социальным положением
Возникновение РШМ – длительный и многоступенчатый процесс. Все предшествующие патологические состояния можно условно разделить на фоновые и предраковые заболевания.
Классификация:
А. Фоновые процессы
> Посттравматические
1) Истинные эрозии
2) Разрывы
3) Эктропион
4) Рубцовые изменения
5) Шеечно-влагалищные свищи
> Воспалительные
1) Цервититы (острые, хронические)
2) Истинные эрозии
> Дисгормональные
1) Эндоцервититы (псевдоэрозии)
2) Полип
3) Паппиломы
4) Лейкоплакия (простая)
5) Эндометриоз
Б. Предраковые состояния
> Дисплазия
> Любые фоновые процессы с явлениями атипии
> Эритроплакии
Фоновые заболевания диагностируются на основании макроскопической картины, уточняются кольпоскопией и цитологическим исследованием.
Лечение фоновых и предраковых заболеваниях различно. При фоновых состояниях применяют обычно консервативную терапию, направленную на снятие воспалительного процесса и улучшение трофики тканей в течение 3-4 недель. При отсутствии эффекта используют коагулирующие методы (диатермокоагуляция, криодеструкция и др.). При дисплазии сразу применяют коагуляцию (деструкцию) или хирургические методы.
→ Клинико-анатомическая классификация:
Преинвазивный рак
0 стадия – carcinoma in situ, интраэпителиальный рак
Инвазивный рак
I стадия – рак строго ограничен пределами шейки матки
Iа стадия – рак невозможно диагностировать (ранняя стромальная инвазия, скрытый рак)
Ib стадия – все другие случаи стадии I
II стадия – рак выходит за пределы шейки матки
IIа стадия – нет явного вовлечения параметрия
IIb стадия – явное вовлечение параметрия
IIIа стадия – рак не распространяется на стенки таза
IIIb стадия – рак распространяется на стенки таза
IV стадия – выход рака за пределы малого таза
- пузырный вариант (рак распространяется на стенку мочевого пузыря)
- ректальный вариант (рак переходит на прямую кишку)
- метастатический вариант (метастазы на наружных половых органах)
→ Классификация по системе TNM
T – первичная опухоль
Тis – преинвазимная карцинома, так называемая carcinoma in situ
Т1 – карцинома, ограниченная шейкой матки
Т1а – предклиническая инвазивная карцинома (т.е. случаи, которые могут быть диагностированы только гистологически)
Т1b – клинически инвазивная карцинома
Т2 – карцинома, распространяющаяся за пределы шейки, но не достигающая стенки таза, или карцинома, вовлекающая вагину, кроме её нижней трети
Т2а – карцинома, вовлекающая вагину, но нее инфильтрирующая параметрий
Т2b – карцинома, инфильтрирующая параметрий с вовлечением вагины или без неё
Т3 – карцинома, распространяющаяся на нижнюю треть вагины, или достигающая стенки таза (нет свободного пространства между опухолью и стенкой таза)
Т4 – карцинома, распространяющаяся за пределы малого таза, распространяющаяся на мочевой пузырь и прямую кишку
N – регионарные лимфатические узлы
NX – оценить состояние тазовых лимфатических узлов невозможно (в последующем можно добавить данные гистологического исследования удалённых лимфатических узлов NX– или NX+)
N0 – нет изменений регионарных лимфатических узлов при лимфографии
N1 – изменения регионарных лимфатических узлов при лимфографии
N2 – прощупывается не смещаемое уплотнение на стенке таза с наличием свободного пространства между ним и первичной опухолью
M – отдалённые метастазы
М0 – нет признаков отдалённых метастазов
М1 – имеются отдалённые метастазы, включая поражение лимфатических узлов, расположенных выше бифуркации общих подвздошных артерий
В 95-97% случаев РШМ исходной тканью является плоский эпителий (эпидермальная или плоскоклеточная карцинома), в остальных – цилиндрический эпителий цервикального канала (аденокарцинома).
На ранних стадиях клиническая картина принимает формы поверхностной эрозии, обнаруживаемо при вагинальном осмотре. В последующих стадиях заболевание принимает следующие формы:
© Экзофитный рост: первичная опухоль растёт в просвет вагинального канала в виде бугристых масс, заполняя его верхнюю половину с присоединением вторичной инфекции и некроза
© Эндофитный рост: опухоль растёт преимущественно интрамурально, постепенно инфильтрируя шейку матки и цервикальный канал. При этой форме шейка матки гипертрофируется, утолщается, становиться плотной и бочкообразной
© Язвенный тип: этот тип роста характеризуется образованием кратерообразной язвы с неровными краями и некротическим дном. Шейка матки при этой форме частично, а затем полностью разрушается.
С момента появления карциномы 0 стадии до инвазивной формы РШМ обычно проходит около 10 лет.
Симптоматическая триада – бели ("патологические выделения"), кровотечение и боли.
Бели в начальной стадии заболевания жидкие, водянистые, без запаха и цвета, они не раздражают покровов влагалища и наружных половых органов. Появление таких белей связывается с разрушением опухолью поверхностно расположенных лимфатических сосудов шейки.
Кровянистые выделения возникают при любой травме: половые сношения, соприкосновение опухоли шейки с задней стенкой влагалища при натуживании (при поднятии тяжестей, дефекации), при дотрагивании до нее пальце или инструментом при исследовании. Выделения при этом скудные и кратковременные. В дальнейшем могут возникать довольно значительные кровотечения (при распаде опухоли) и нарушения менструального цикла в виде удлинения, учащения или усиления менструаций.
При начальных стадиях РШМ могут появляться боли вследствие сопутствующей инфекции, провоцирующей вспышки воспалительных процессов в придатках и околоматочной клетчатке. При развитых формах РШМ, распространяющихся на параметральную клетчатку, возникают жестокие боли, особенно сильные по ночам.
Иногда РШМ проявляется нарушением функции соседних с маткой органов – мочевого пузыря и прямой кишки. При РШМ, расположенном на передней губе и перешедшем на предпузырную клетчатку, возникают дизурические расстройства, а при РШМ на зудней губе, явления колита (частый стул, понос или запор).
При значительном распространении рака в результате кровотечений, инфе5кции и интоксикации постепенно нарастает кахексия.
Наиболее важными диагностическими методами и процедурами являются:
v "Пам-мазки", позволяющие обнаружить дисплазию и преклинические формы рака (0-Iа стадии), когда шейка не может иметь видимых изменений
v Гинекологическое обследование, включающее вагинальный осмотр на зеркалах: ректо-вагинальную, бимануальную пальпацию для оценки распространения процесса на органы малого таза
v Инцизионная биопсия очага поражения шейки, инфильтрации, изъязвления или опухоли с явными клиническими проявлениями на границе опухолевой и нормальной ткани
Страницы: 1, 2