Цели занятия:

Общая: На основании полученных знаний уметь обосновать диагноз и определить тактику ведения больного с несахарным диабетом.

Конкретные:

1. Иметь представления о возможных причинах возникновения данного синдрома.

2. Знать основные диагностические критерии несахарного диабета.

3. Иметь навыки интерпритации анализов: пробы Зимницкого, ионограммы, биохимического анализа крови с целью диагностики Несахарного диабета.

4. Уметь читать рентгенограммы черепа.

5. Уметь интерпритировать пробу с питуитрином.

6. Знать тактику ведения больных с несахарным диабетом.

План изучения темы:

1.Введение преподавателя.

2. Контрольный опрос.

3. Самостоятельная работа студентов.

4. Практическая работа студентов.

5. Решение ситуационных задач.

6. Подведение итогов.

7. Домашнее задание.

Вопросы базовых дисциплин к занятию:

1. Анатомия гипоталамуса и гипофиза:

- строение;

- расположение;

- кровоснабжение;

- иннервация.

2. Физиология гипоталамуса и нейрогипофиза:

- гормоны;

- взаимосвязь с другими органами.

3. Биологические эффекты вазопрессина.

Задачи для програмированного контроля.

1. Какие из симптомов характерны для: а) несахарного диабета, б) сахарного диабета:

1.1.Жажда, полидипсия;

1.2. Полиурия;

1.3. Нарушение сна;

1.4. Зуд кожных покровов;

1.5. Фурункулез;

1.6. Слабость, утомляемость;

1.7. Гипостенурия;

1.8. Изостенурия;

1.9. Нарушение менструальной функции у женщин;

1.10. Сухость кожных покровов;

1.11. Ухудшение зрения;

1.12. Снижение секреции ЖКТ.

2. Какие из дополнительных методов исследования позволяют поставить диагноз: а) сахарного диабета, б) несахарного диабета:

2.1. О.А.К.

2.2. О.А.М.

2.3. Биохимия крови.

2.4. Ионограмма.

2.5. Сахар крови.

2.6.Сахар мочи.

2.7. Определение С-пептида.

2.8. Рентгенограмма черепа.

2.9. Компьютерная томография.

2.10. Определение уровня вазопрессина в сыворотке крови.

3. Консультации каких специалистов необходимы в диагностике: а) сахарного диабета, б) несахарного диабета :

3.1. Хирург.

3.2. Окулист.

3.3. Невропатолог.

3.4. Нефролог.

3.5. Кардиолог.

3.6. Дерматолог.

3.7.Гинеколог.

4. Какие препараты применяют в лечении несахарного диабета:

4.1. Гликвидон.

4.2. Адиурекрин.

4.3. Фуросемид.

4.4. Метформин.

4.5.Хлорпропамид.

4.6. Карбамезепин.

4.7. Минидиаб.

4.8. Адиуретин.

4.9. Гипотиазид.

4.10. Кавентон.

4.11. Питуитрин.

5. Применяеться ли хирургическое лечение в терапии а) несахарного диабета, б) сахарного диабета: а) Да; б) Нет.

Основные понятия и положения темы:

Несахарный диабет - это синдром, обусловленный либо выпадением секреции вазопрессина, либо нечувствительностью эпителия почечных канальцев к этому гормону.

В основе большинства случаев дефицита вазопрессина лежит недостаточность нейросекреторных клеток гипоталамуса, аксоны которых формируют нейрогипофиз. Разрушение этих клеток может обуславливаться разнообразными причинами, но общий итог один - полиурия.

Причины полиурии:

1. Дефицит АДГ (нейрогенный несахарный диабет)

А. Приобретенный

1. Идиопатический

2. Травма (случайная, хирургическая)

3. Гранулема (саркоидоз, гистиоцитоз)

4. Инфекции (менингит, энцефалит)

5. Сосудистые повреждения (Синдром Шиена, аневризмы)

Б. Семейный

2. Избыточное потребление воды (первичная полидипсия)

А. Приобретенное

1. Идиопатическое

2. Шизофрения

3. Нечувствительность к АДГ (нефрогенный несахарный диабет)

А. Приобретенная

1. Инфекция (пиелонефрит)

2. Постобструктивная (гипертрофия предстательной железы, обструкция мочеточника)

3. Нарушения системы крови (серповидно клеточная анемия)

4. Инфильтративные процессы (амилоидоз)

5. Кисты (поликистоз почек)

6. Метаболические нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия)

7. Гранулема (саркоидоз)

8. Токсикоз (отравление литием, метоксифлураном)

9. Перегрузка растворенными веществами (глюкозурия)

Б. Семейная

Основные клинические симптомы несахарного диабета.

1. Полиурия

2. Полидипсия

3. Низкая относительная плотность мочи

4. Бессонница, раздражительность, слабость, головная боль.

5. Нарушения со стороны ЖКТ: запоры, хронический гипоацидный гастрит, колит.

6. Сухость кожи и слизистых; уменьшается слюно- и потоотделение.

7. У женщин возможны нарушения менструальной и детородной функции, у мужчин - снижение либидо и потенции.

8. Дети нередко отстают в росте, физическом и половом развитие.

Алгоритм дифференциальной диагностики полиурии-полидипсии

Плотность мочи

не изменена или повышена низкая или нормальная глюкозурия

есть нет

гипергликемия толерантность к углеводам

сахарный диабет ненарушена

анамнез

гипертоническая болезнь, Транзиторные Чаще психотравма Без определенных болезни почек. Поли- нарушения
Полидипсия и по- указаний, судоро- урическая стадия ХПН, вследствие урия в основном ги рук, боли в кос- гидронефроз. Дополни- нейроинфекции. в дневное время. тях, позвоночни- тельное предписание: ке, частые перело-

исследовать мочевой осадок, мы костей. белки, липиды, креатинин, мочевину. Радиоизотопная ренография, выделительная урография.

Переносимость пробы с лишением жидкости.

Хорошая, повышается плотность мочи. Резкое ухудшение

самочувствия.

Рентгенограмма черепа.

Психогенная полидипсия.
Возможны симптомы Остеопороз.

внутричерепной гипертензии.

Рентгенограмма

костей.

.

.

Нет изменений.
Тотальный остеопороз.

Переломы.

Несахарный диабет. Почечная форма ги-

перпаратиреоза

Дополнительное предпи-

сание: исследовать каль-

ций, фосфор.

Дифференциальный диагноз с психогенной полидипсией.

Общие признаки: Жажда, полиурия.

Отличия: Психогенная полидипсия встречается преимущественно у женщин, развитие заболевания постепенное, без изменения общего состояния. При ограничении жидкости диурез снижается и увеличеваентся плотность мочи.
Отсутствуют признаки сгущения крови, проба с ограничением жидкости не вызывает признаков дегидратации.
Дифференциальный диагноз с полиурией при хронической недостаточности функции почек (ХПН):
Общие: Обильный диурез, жажда.
Отличия: мочевой синдром, высокое диастолическое давление, повышение уровня мочевины крови и анемия наблюдаются при ХПН, а при несахарном диабете эти признаки отсутствуют.
С декомпенсированным сахарным диабетом.
Общие признаки: Полиурия, полидипсия.
Отличия: Высокая плотность мочи, глюкозурия, гипергликемия наблюдаются при сахарном дмабете.
Дифференциальная диагностика с нефрогенным несахарным диабетом:
Общие признаки: полиурия, полидипсия, низкая плотность мочи, сгущение крови, дегидратация.

Отличие нефрогенного несахарного диабета заключается в нормальном или повышенном содержании АДГ в крови и отсутствие эффекта от адиуретина, адиурекрина, так как данное заболевание обусловлено генетически детерминированной нечувствительностью рецепторов клеток почечного нефрона к
АДГ.

Алгоритм диагностики и лечения несахарного диабета (см. схему 1).

Лечение несахарного диабета прежде всего этиологическое.
Симптоматические формы требуют устранения основного заболевания. Препаратом выбора является Адиуретин в тюбик-капельница ( в 1мл. 20ед. вазопрессина), который назначают интраназально. Реже применяют Адиуректин в виде “понюшки” интраназально. Синтетический препарат Лизил-вазопрессин ( Диапид, концентрация 50ед./мл), применяется в виде распылителя (спрей) в нос.
Аналог Вазопрессина- Десмопрессин ( ДДАВП), так же применяется интраназально в дозе 10-20 мкг. для взрослых и 5мкг. для детей 1-2 раза в день. Хлорпропамид назначают в дозе 100-350 млг. 1раз в день. При сочетании сахарного и несахарного диабета доза может быть увеличена до 500 мг. в день. Препарат усиливает высвобождение вазопрессина и потенциирует его действие на уровне канальцев почек. Карбомазепин в суточной дозе 400-600 мг. снижает диурез, механизм его действия близок к таковому хлорпропамиду.
При нефрогенном несахарном диабете рекомендуется терапия диуретиками и препаратами лития. Диметилхлортетрациклин ( но не другие антибиотики тетрациклического ряда) так же снижает диурез при нефрогенном несахарном диабете.

Ситуационные задачи по теме: “ Несахарный диабет”.

Задача 1.

Пациент 35 лет, в течение 6 месяцев после перенесенной нейроинфекции появились жалобы на головные боли, слабость, полиурию( в связи с чем - бессоница), полидипсию, боли в эпигастрии, запоры. снижение потенции. При осмотре- кожный покров сухой, пациент вялый. апатичный. При обследовании- полиурия. значительное снижение относительной плотности мочи, гиперосмолярность плазмы, гипернатриемия. На краниограмме - остеопороз спинки турецкого седла, турецкое седло расширено. Поля зрения на цветные метки N.

Предварительный диагноз?

Дополнительное обследование? Ожидаемый результат?

Тактика?

Задача 2.

Пациент 40 лет, в течение 10 лет страдает сахарным диабетом. Получает инсулин продленного действия- утром и вечером, инсулин короткого действия утром, в обед и вечером. Обратился с жалобами на постоянную жажду, изнуряющую полиурию, запоры, боли в области эпигастрия. В анамнезе 12 месяцев назад тяжело переболел гриппом. с высокой температурой, длительной лихорадкой. При осмотре - черты лица укрупнены, крупные кисти, на коже лица акне. Кожный покров сухой, пациент апатичный. При обследовании - полиурия, относительная плотность мочи низкая. Гликемия натощак 7.0ммоль/л, после еды-
8.5ммоль/л. Рентгенография черепа - Турецкое седло расширено, стенка отеопорозна.

Предварительный диагноз?

Необходимое дополнительное обследование? Ожидаемые результаты?

Тактика?

Задача 3.

Пациент 45 лет, обратился с жалобами на головные боли распирающего характера, слабость, полиурию (в связи с чем бессоница), полидипсию, боли в эпигастрии, запоры, снижение потенции. После проведенного обследования выставлен диагноз - Несахарный диабет, идиопатический. На рентгенограмме черепа изменений нет, от КТ головного мозга пациент отказался. Назначено медикоментозное лечение. В течение 3 месяцев положительная динамика. В дальнейшем резкое ухудшение состояния - изнуряющая полиурия. полидипсия, резкие боли в эпигастрии, не купирующиеся приемом анальгетиков, кахексия, отвращение к пище, слабость, резкие головные боли распирающего характера, нарушение координации движений. В ОАК - анемия, СОЭ-50мм/ч.

Предварительный диагноз?

Необходимое обследование? Ожидаемые результаты?

Литература:

1. И.И. Дедов “ Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы.” Москва-1995, с.23-26.

2. Н.Т.Старкова “ Руководство по клинической эндокринологии”
Практическая медицина, Питер-96,с.96-103.

3.Е.А.Холодлва “Справочник по клинической эндокринологии” Минск,
Беларусь, 1996, с. 39-42.

Тема. Несахарный диабет.

Практическое занятие.

Значение изучения темы - учебное.

Несахарный диабет - это синдром, обусловленный либо выпадением секреции вазопрессина (АДГ), либо нечувствительностью эпителия почечных канальцев к этому гормону.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5