Головним принципом рентгенологічного обстеження є штучне контрастування, частіше застосовуване при обстеженнях стравоходу, шлунка, кишок. З цією метою натщесерце хворий приймає водну суспензію барію сульфату, нерозчинного у воді, який затримує рентгенівське проміння. При поліпозиційному рентгенологічному дослідженні (рентгеноскопії, серії прицільних знімків) вивчають фази ковтання, функціональні й морфологічні зміни стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки.

За 1,5-3 год. шлунок вивільняється від 200 мл суспензії барію сульфату. Протягом 3-4 год. після його прийняття заповнюються петлі тонкої, потім – товстої кишки. Через 6-9 год. контрастна речовина надходить до сліпої, висхідної, а за 18-24 год. заповнює всю товсту кишку.

Метод використовують для діагностики захворювань стравоходу, шлунка, тонкої кишки, а також визначення функціональних порушень товстої кишки. З метою виявлення морфологічних змін останньої проводять іригоскопію або ретроградне заповнення суспензією барію сульфату за допомогою апарата Боброва.

Другим принципом дослідження травного каналу є двоетапність. Вивчення кожного відділу має проводитись при “тугому” заповненні контрастною речовиною для визначення положення, форми, розмірів, контурів, рухомості та функції органа. Рельєф слизової оболонки вивчається при малому наповненні. Послідовність цих двох фаз неоднакова для різних відділів. Якщо при дослідженні шлунка спочатку вивчають рельєф слизової оболонки, а потім створюють “туге” наповнення, то при дослідженні товстої кишки ці етапи міняються місцями.

Обов’язкову умову успішності дослідження складає пальпація та компресія органа за допомогою спеціальних тубусів. Всі відділи травного каналу, крім стравоходу та прямої кишки, вивчають з використанням дозованої компресії при різному ступені наповнення органа контрастною речовиною.

Ще одним етапом дослідження може стати вивчення товщини та еластичності стінки певного відділу травного каналу з введенням рентгенонегативних контрастних речовин, зокрема газу, всередину органа при малому заповненні суспензією барію сульфату (подвійне контрастування або парієтографія, а також потрійне контрастування), коли газ не тільки в середині, а ще й ззовні оточує орган

Третім принципом є поліпозиційне або багатоосьове дослідження травного каналу, при якому для визначення стану всіх стінок органа, що вивчається, взаємовідношення його з прилеглими тканинами, змінюється положення хворого. Обстежуваного повертають у вертикальному та горизонтальному положеннях, а також, лежачи на спині (у положенні Тренделенбурга з підведеним на 10-15º тазовим кінцем), животі і на боці.

При цьому дуже важливо правильно приготувати контрастну речовину.

В останні роки в науці обговорюються питання про доцільність і послідовність використання рентгенологічного та ендоскопічного методів дослідження органів травного каналу. Більшість науковців вважають, що дослідження травного каналу необхідно починати з ендоскопії, при якій для рентгенолога уточнюється зона підвищеної уваги (зміни слизової оболонки, виразки невеликих розмірів, екзофітні утвори). Рентгенологічне дослідження допомагає оцінювати стан деяких суміжних органів, уточнювати об’єм та характер ускладнень. Така послідовність процедур значно знижує променеве навантаження на хворого.

3. Променеві методи дослідження стравоходу

Зважаючи на анатомічну важкоприступність стравоходу, розташованого у порожнині грудної клітки, а також часто стерті клінічні прояви захворювань, їх діагностика є досить складною. В наш час, коли рентгенологічний та ендоскопічний методи обстеження є провідними, першому, простому, безболісному, необтяжливому водночас властива й більша інформативність.

При рентгенодіагностиці захворювань стравоходу застосовують основні та додаткові методики.

Рентгеноскопія та рентгенографія – дві основні методики, за допомогою яких починається вивчення цієї анатомічної ділянки.

Для виключення первинних змін в інших органах спочатку проводять оглядову рентгеноскопію органів грудної і черевної порожнини. Потім приступають до рентгеноконтрастного обстеження стравоходу за допомогою суспензії барію різної консистенції. Оскільки при захворюваннях стравоходу однією з найпоширеніших скарг хворих є порушення його прохідності, дослідження починають з використанням суспензії барію рідкої консистенції, щоб уникнути її затримки в різко звуженій ділянці. Можна застосовувати також невелику кількість водорозчинних йодутримуючих контрастних речовин (кардіотраст, білігност, верографін), розведених водою у співвідношенні 1:2. В процесі обстеження концентрацію суспензії барію сульфату збільшують, доводячи її до пастоподібної.

Дослідження починають при вертикальному положенні хворого і дотримуються принципу багатопозиційності. Для кожної ділянки існують свої оптимальні проекції: для шийного відділу стравоходу – пряма передня та бокова, для грудного – обидві скісні, черевного – скісна та права лопаткова. Рентгенологічне дослідження не може бути повноцінним, якщо не вивчено стан всіх стінок органа, або якщо воно не є складовою багатопозиційного дослідження. Для уповільнення руху контрастної речовини хворому надають горизонтальне положення чи положення Тренделенбурга. При просуванні контрастної маси стравоходом звертають увагу на його прохідність, положення, стан контурів та перистальтику.

Для дослідження стравоходу оптимальною вважається права скісна проекція, виконувана у горизонтальному положенні хворого.

Другим етапом обстеження є вивчення рельєфу слизової оболонки стравоходу, виразно видного при проходженні густої суспензії барію. Якщо ж разом з нею хворий ковтає велику кількість повітря або його спеціально введено через зонд, створюється подвійне контрастування або картина пневморельєфу. Застосування такої методики має велике значення для розпізнавання деформації стравоходу і виявлення ранніх ознак пухлинного процесу. Всі зміни необхідно документувати на серії прицільних знімків.

Зміщення стравоходу вивчають при зміні положення тіла хворого, ковтанні та диханні.

До додаткових методик рентгенологічного дослідження відносять групу методик, що допомагають об’єктивно оцінити рухомість стравоходу, його тонус, характер перистальтичних хвиль, а також такі, що уточнюють локалізацію, поширеність патологічного процесу. До перших відносять рентгенокімографію, респіраторну поліграфію, до других – томографію, пневмомедіастинографію, парієтографію, КТ, МРТ..

Останні методики з подвійним контрастуванням стравоходу застосовують для виявлення товщини його стінок.

Зараз проводять також рентгенокінематографічне дослідження глотки та стравоходу, відеомагнітний запис, великоформатну флюорографію, ангіографію (азигографію) Додаткове значення мають ендосонографія та сцинтиграфія, за допомогою якої виявляють порушення функції стравоходу..Динамічна сцинтиграфія є методом вивчення моторики стравоходу.Після ковтання 10мл води з колоїдом меченого 99mТс активністю 20 МБк відмічають час проходження по стравоходу (в нормі менш ніж 15 хвилин).

УЗД стравоходу виконують натщесерце.

Положення хворого може бути різним і обирається з розрахунку можливої локалізації патологічного процесу та кращої його візуалізації. Але треба відмітити, що ультразвукове дослідження не замінює езофагогастродуоденоскопію (ЕГДС), а тільки доповнює її.

Для визначення товщини стінки стравоходу, а також поширеності патологічного процесу в оточуючі тканини застосовують КТ, МРТ.

4. Променеві методи дослідження шлунка

Рентгеноскопія та рентгенографія - основні методики дослідження шлунка. Проте, перш ніж вдаватися до контрастної речовини, необхідно провести оглядову рентгеноскопію органів черевної та грудної порожнин, щоб виявити стан діафрагми, легень, присутність конкрементів, вільного газу, звапнень, горизонтальних рівнів рідини за ходом тонкої та товстої кишок.

Потім приступають до контрастного дослідження. Загальноприйнятою речовиною є суспензія сульфату барію, частіше за все розведеного водою у співвідношенні 1:2, яка в разі необхідності може бути густішою. Обстежуючи важких післяопераційних хворих, використовують йодмісткі контрастні речовини (верографін, білігност, кардіотраст) у розведенні 1:2–1:3. Першим етапом рентгенологічного дослідження шлунка є вивчення рельєфу слизової оболонки за допомогою дозованої компресії та пальпації на спині, на животі, в положенні Тренделенбурга, в косих проекціях; другим – вивчення органа при тугому заповненні його контрастною речовиною. Ретельне вивчення рельєфу слизової оболонки допомагає виявити ранні осередки захворювань. (Рис.2).

Наприкінці виконують туге наповнення шлунка контрастною речовиною у вертикальному положенні хворого.

Для виявлення ступеня еластичності стінок застосовують методику роздування шлунка газом. Після проведення першого етапу контрастного дослідження з суспензією барію сульфату, через зонд вводять газ або пропонують хворому випити "шиплячу" суміш (порошок питної соди, змішаний з лимонною кислотою). Утворюваний при цьому газ роздуває шлунок, що дає можливість отримати різке контрастне зображення рельєфу слизової оболонки (подвійне контрастування).

Для виявлення товщини стінки та зв'язку шлунка з сусідніми органами проводять пневмоперитонеум, тобто, вводять газ у черевну порожнину. Часто виникає необхідність одночасного контрастування сусідніх органів (шлунка та жовчного міхура, шлунка і поперечної ободової кишки та інших). Потім проводять багатопроекційне дослідження - у положеннях хворого:

- вертикальному (ортоскопія),

- горизонтальному - на спині та животі при вертикальному напрямку проміння (трохоскопія),

- положенні Тренделенбурга, лежачи на боці при горизонтальному ході проміння (латероскопія),

- на животі.

Виконані прицільні знімки дають змогу зробити висновок про стан всіх відділів та стінок шлунка.

В останні роки розроблено стандартизовану методику гаст-рофлюорографії, що має за основу подвійне контрастування шлунка висококонцентрованою дрібнодисперсною суспензією барію та доповнюється елементами класичного рентгенологічного дослідження (туге наповнення). Флюорограми виконуються під подвійним контролем у згаданих вище проекціях.

Дослідження шлунка виконують з використанням різних фармакологічних препаратів. При наявності гіпертонусу, спастичних явищ хворі приймають атропін, метацин, аерон, нітрогліцерин, но-шпу; за необхідності підвищити тонус - морфіна ґідрохлорид, прозерин.

З метою визначення розповсюдження пухлинного росту проводять ангіографію за методикою Сельдингера, вводячи 30мл 60% контрастної речовини, катетеризуючи стегнову та клубову артерії. Застосовують відеомагнітний запис артеріальної, капілярної та венозної фази.

З метою визначення розповсюдження екзофітного росту пухлин використовують комп’ютерну томографію.

Також для дослідження шлунка використовують ультразвукове дослідження у всіх положеннях хворого та після заповнення його 0,5 л. води.

Більш точні показники евакуації вмісту зі шлунка дає динамічна сцинтиграфія. Хворий натщесерце приймає сніданок, в склад якого входять 10% манна каша, чай з цукром, білий хліб, а також введений до сніданку 99Тс-колоїд активністю 10-20 МБк. Виконують сцинтиграфію 90 хвилин, а потім визначають період полуроспаду. Для виявлення ектонованої слизової оболонки пацієнту вводять у вену 10 МБк 99Тс-пертехнетату.

5. Променеві методи дослідження тонкої кишки

Дванадцятипалу кишку обстежують при наповненні контрастною масою паралельно з дослідженням шлунка.

Вивчення проводять в прямій передній і скісних проекціях (передній та задній), а також у положенні хворого лежачи на правому боці і вдаючись до пальпації та дозованої компресії.

Якщо контрастування не відбулося, дослідження повторюють через 15 хв, в разі незаповнення органа можна використати спазмолітики: 2-3 таблетки аерону, но-шпи або підшкірно чи внутрішньом'язово — 1 мл 0,1%-ного розчину атропіну чи 1 мл 1-2%-ного дібазолу.

У нормі контрастна речовина швидко просувається кишкою, тому детальне вивчення її контурів, складок слизової оболонки неможливе. З метою більш глибокого вивчення рекомендується проводити дослідження в умовах штучної гіпотонії, викликаної декількома способами:

а)      шляхом внутрішньовенного введення 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату та 5-10 мл 10% розчину кальцію хлориду або кальцію глюконату;

б)      шляхом підшкірного або внутрішньом'язового введення 2- 4 мл 0,1% розчину метацину чи 1 мл 0,1% атропіну сульфату в поєднанні з парентеральним введенням 10-20 мл 10% розчину новокаїну;

в)      прийманням (під язик) 2-3 таблеток аерону (І.С. Петрова, 1979).

Після цього дванадцятипалу кишку досліджують за допомогою зонда або без нього.

При проведенні зондової дуоденографії хворий, лежачи на правому боці, має проковтнути зонд з "оливою". По досягненні нею низхідного відділу треба ввести 200-250 мл контрастної речовини. Дослідження проводять в різних проекціях, а також в умовах підвійного контрастування (після введення 200-250 см3 повітря). Виконують знімки для фіксування рельєфу слизової оболонки, положення, контурів кишки, а також великого дуоденального сосочка.

При беззондовій дуоденографії через 20 хв після проведення гіпотонії починають дослідження дванадцятипалої кишки в різних проекціях із введенням газоутворюючої суміші. Всі зміни фіксують на серії рентгенограм.

Таке обстеження допомагає у діагностиці захворювань підшлункової залози, жовчного міхура, великого дуоденального сосочка та дванадцятипалої кишки.

Усі методики рентгенологічного дослідження брижової частини тонкої кишки розподіляють на 3 групи:

До 1-ї групи належить класична методика дослідження, коли вся контрастна маса приймається перорально і через кожні 30 хв. на знімках фіксується стан пасажу.

До 2-ї групи відносять ряд методик, за допомогою яких досягають послідовного контрастування або прискорення пасажу. Pansdorf (1927), Weintraub, Williams (1949) запропонували фракційне заповнення тонкої кишки льодяною контрастною речовиною, яку рекомендується запити водою такої ж температури, що призводить до 30-хвилинного прискорення пасажу. Golden в 1945 р. рекомендував фракційний прийом контрастної речовини, приготовленої на фізіологічному розчині. Прискорення пасажу досягається додаванням сорбіту та соняшникової олії. Ця група методик дозволяє вивчити прохідність тонкої кишки, а деякі - і структуру її слизової оболонки. Але додавання сорбіту та соняшникової олії спотворює зображення рельєфу.

До третьої групи можна віднести методику дослідження тонкої кишки зі сніданком, яка дозволяє оцінити гастроілеальний рефлекс. Рефлекторний зв'язок пілоруса з ілеоцекальним клапаном, який вивчали І.І. Греков, І.М. Джаксон, зумовлює функціональний зв'язок пілоричного сфінктера та Баугінієвої заслінки.

Рентгенографічне дослідження продовжується до заповнення сліпої кишки, після чого хворий з'їдає сніданок. Через 30 хв роблять рентгенограму.

Четверту групу складають методики з контрастуванням тонкої кишки через зонд в умовах штучної гіпотонії. Ці методики використовують рідко через складність виконання.

Для вивчення тонкої кишки застосовують відемагнітний запис, серійну широкоформатну флюорографію, КТ, УЗД.

Всмоктування в тонкій кишці вивчають за допомогою радіонуклідних методик.

Всмоктування нейтрального жиру і жирної кислоти оцінюють після прийому мічених І-триолеат-гліцерина і оливкової кислоти. Після прийому виконують радіометрію всього тіла пацієнта двічі: без екрану, а також зі свинцевим екраном. Повторюють радіометрію через 2 год і 24 години. По вмісту препаратів в тканинах виносять рішення про засвоєння їх.

Для діагностики перніціозної анемії проводять дослідження, засноване на всмоктуванні вітаміну В12 за допомогою 58Со-В12 і 57Со-В12.

6. Методи променевого дослідження товстої кишки

Показаннями до рентгенологічного дослідження товстої кишки є біль уздовж неї, порушення випорожнення, явища непрохідності та інші порушення, пов’язані з товстою кишкою.

Протипоказанням вважається підозра на перфорацію стінки кишки, тяжкий стан хворого.

Загальноприйнятими є дві методики контрастного дослідження товстої кишки - з прийняттям суспензії барію сульфату перорально та ретроградним введенням рентгеноконтрастної речовини (іригоскопія).

Рентгенологічне дослідження можна починати після її заповнення, тобто, через 3-4 години після прийняття контрастної речовини, а потім протягом 18-24 годин обстежувати всі відділи товстої кишки.

Таким чином, можна прослідкувати положення, форму, зміщення, а також функціональні порушення (зміни тонусу, рухової та евакуаторної функції). Іригоскопія застосовується для виявлення морфологічних змін.

Вивчення рельєфу слизової оболонки являє собою важливий етап дослідження. Методика полягає в тому, що після ретельної підготовки (2-3 очисних клізми) за допомогою апарата Боброва хворому вводять 1-1,5 л підігрітої до 38-39° С суспензії барію сульфату. Обстежуваний при цьому лежить на спині і глибоко дихає. Дослідження проводять під контролем екрана з м'якою пальпацією передньої черевної стінки. По ходу дослідження виконують прицільні, потім оглядові знімки, повертаючи пацієнта у різні положення для кращого зображення перегинів та кутів, створених відділами товстої кишки.

Другий етап дослідження виконують після випорожнення товстої кишки від контрастної маси. На оглядових та прицільних знімках добре видно рельєф слизової оболонки кишки.

За наявності звужень, а також для чіткішого зображення рельєфу слизової оболонки рекомендують після випорожнення від контрастної маси ввести до кишки повітря (подвійне контрастування), яке, просуваючись, розширює ділянки та випростовує перегини. Знімки роблять в усіх положеннях хворого.

Інший метод - парієтографія - дозволяє вивчити товщину стінки, виявити зрощення кишки з іншими органами.

Для диференціальної діагностики між пухлинами та пухлиноподібними утворами вдаються до ангіографії, яка проводиться за методикою Сельдингера.

Іноді використовують УЗД дослідження. Але перед його проведенням хворому вводять 2мл но-шпи внутрішньом’язово. Товсту кишку заповнюють теплим ізотонічним розчином натрію хлориду, кількість якого залежить від довжини кишки (1-2л). Дослідження виконують у горизонтальному положенні хворого на спині, лівому і правому боках, при поздовжньому і поперечному скануванні.

Таким чином, променева діагностика багатьох захворювань заснована на рентгенографії, рентгенівській комп’ютерній томографії (РКТ), ультразвуковому дослідженні (УЗД), магнітно-резонансній томографії (МРТ), радіонуклідних дослідженнях. Ці методи, не зважаючи на різні засоби отримання зображення, відображають макроструктуру та анатомо-топографічні особливості печінки та жовчовивідної системи. Поєднаний аналіз їх даних дає можливість підвищити чутливість та специфічність кожного з них, перейти від вірогідного до нозологічного діагнозу, виявити самі ранні зміни в печінці та жовчовивідній системі.

Показання до променевого дослідження визначаються лікарем на підставі анамнезу і клінічної картини хвороби. Вибір методу променевого дослідження здійснюють спільно клініцист і променевий діагност. Останній складає план дослідження, аналізує його результати і формулює висновок.

Література

1.       Кравчук С.Ю., Лазар А.П. Основи променевої діагностики. Чернівці, 2005.- С. 92-114.

2.       Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская рентгенология й радиология. М. „Медицина", 1993. - С. 188-216.

3.       Линденбратен Л.Д., Лясс Ф.М Медицинская радиология. М.:Медицина, 1986. - С. 93-104.

4.       Линденбратен Л.Д., Наумов Л.В. Медицинская рентгенология. - М.:Медицина, 1984.-С. 73-158.

5.       Рентгенодіагностика. За загальною редакцією, проф. В.І. Милька Вінниця: Нова книга. 2005. -С. 100-132.

6.       Рентгенология /Под ред. проф. В.Й. Милько. - К.:Вища школа, 1983.- С. 68-72.

7. Милько В.Й., Лазарь А.Ф., Назимок Н.Ф. Медицинская радиология: Учебник. - Киев: Вища школа. 1980.-С. 123-131.

Страницы: 1, 2