Внедрение института ВОП в сельской местности Чувашской Республики сопровождается значительным экономическим эффектом. Уже на начальном этапе внедрения на участке обслуживания данных специалистов отмечается снижение уровня госпитализации на 5—10%, уменьшение числа вызовов скорой медицинской помощи на 5—15%, на 10—15% снизилось число направлений к узким специалистам[15].
Одним из наиболее экономичных способов предоставления медицинских услуг на уровне ПМСП является сестринское обслуживание, которое можно представить как резерв экономии регионального и муниципального здравоохранения. На медицинскую сестру ОВП, если она соответствующим образом подготовлена, можно возложить многие обязанности, выполняемые сегодня врачом. Именно так с успехом действует сестринский персонал в европейских странах. Основными формами самостоятельной работы медицинских сестер ОВП являются патронаж больного на дому, проведение занятий в "школах для пациентов", прием в поликлинике[16]. Медицинская помощь, оказываемая фельдшером, имеющим сертификат специалиста по лечебному делу, характеризуется проведением большого объема лечебно-профилактической работы при достаточном качестве доврачебной медицинской помощи. Сохраняются важные медицинские традиции — оказание фельдшером помощи на дому взрослым и детям, в том числе и во внерабочее время. Все это повышает роль фельдшера в системе ОВП. Амбулаторное звено может существенно укрепиться за счет усиления средним медицинским персоналом из расчета фельдшера и двух медицинских сестер на численность обслуживаемого населения от 2800 до 3200 человек[17].
До сегодняшнего дня реальной реформы первичного звена здравоохранения не произошло. Подавляющее большинство амбулаторно-поликлинических учреждений продолжает оказывать первичную медицинскую помощь силами участкового терапевта и узких специалистов. Анализ реализации отраслевой программы "Общая врачебная (семейная) практика" показал необходимость использования системного подхода при совершенствовании нормативно-правовых, социально-экономических, финансовых, материально-технических, организационно-методических и управленческих механизмов, обусловливающих особенности организации и функционирования службы ОВП в структуре первичной медико-санитарной помощи[18].
В рамках реструктуризации и повышения эффективности здравоохранения важным аспектом является развитие стационарзамещающих форм медицинской помощи. Так, в настоящее время удельный вес коек дневного пребывания достиг 9% всего коечного фонда муниципальных стационаров Московской области[19]. В сельской местности организационно и экономически обоснованно использовать стационарзамещающие технологии в крупных и средних населенных пунктах. Главная цель развития таких форм организации медицинской помощи — уменьшение показателей госпитализации в круглосуточные стационары и соответственно снижение расходов системы здравоохранения при сохранении качества оказания медицинской помощи и ее доступности[20].
Рассматривая систему организации стационарной помощи сельскому населению, можно выделить ряд проблем, включая такие, как низкий показатель полноты догоспитального обследования; несвоевременность госпитализаций, особенно в областные ЛПУ; тенденция к росту числа самостоятельных обращений сельских жителей в городские и областные, в том числе специализированные, стационары; высокий и нарастающий уровень экстренных госпитализаций; значительный удельный вес необоснованных госпитализаций. Фактическое состояние сельских стационаров I и II уровней (участковых и центральных районных больниц) не соответствует предъявляемым требованиям ни по мощности, ни по материально-техническому оснащению, ни по составу и квалификации кадров и специализации коечного фонда. В участковых больницах оказывается минимальный объем лечебно-диагностической помощи, в них госпитализируются пациенты, которым необходима не столько интенсивная терапия, сколько медико-социальная помощь. Специализированная стационарная помощь все больше смещается в областные и республиканские учреждения. Проблема реструктуризации решается переводом участковых больниц в дома сестринского ухода, в отделения восстановительного лечения, реабилитации и медико-социальной помощи, во врачебные амбулатории[21].
В рамках структурной реорганизации стационарной медицинской помощи сельскому населению необходимо ограничить специализированную помощь в Центральной районной больнице (ЦРБ), кроме межрайонных центров; закрыть маломощные (до 25 коек) участковые больницы или передать их на баланс учреждений социальной защиты; приоритет специализированной стационарной помощи отдать областным больницам и межрайонным центрам. В ЦРБ акцент должен быть сделан на стационарную помощь общего профиля (терапевтический, хирургический, педиатрический, акушерско-гинекологический) с проведением плановых операций, не требующих высокотехнологичного медицинского оборудования.
Сокращение коечного фонда и числа госпитализаций между тем не является самоцелью, это инструмент оптимизации расходов в системе здравоохранения. Так, с целью уменьшения числа необоснованных госпитализаций в ряде сельских больниц Самарской области в составе приемного отделения организованы диагностические койки для динамического наблюдения за больными, у которых нет абсолютных показаний к госпитализации. После проведения лечебно-диагностических процедур только 33% от числа поступивших в приемное отделение было госпитализировано, что обусловило экономический эффект. Схемы финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений по оплате посещений, а больниц — по законченному случаю согласно стандартам не стимулируют главных врачей больниц к реструктуризации коечного фонда и расширению объемов внебольничной помощи. Предлагается система управления госпитализацией, позволяющая объединить догоспитальный и госпитальный этапы в единый организационно-технический цикл, в основе которого врачами участковой службы строго выполняется алгоритм подготовки пациентов к госпитализации. Далее следует экспертиза со стороны больницы специалистом-менеджером по плановой госпитализации, ответственным за уровень догоспитального обследования, обоснованность госпитализации, равномерное распределение потока пациентов в стационар по дням недели и времени суток.
Учитывая скромные лечебно-диагностические возможности, недостаток квалифицированных медицинских кадров, слабую материально-техническую базу и дефицит финансовых средств сельских лечебно-профилактических учреждений, особая роль в настоящее время отводится развитию специализированной консультативной медицинской помощи, в частности развитию передвижных форм лечебно-диагностической помощи и особенно созданию межрайонных консультативно-диагностических центров. Для повышения реальной роли межрайонных центров необходимо определить правильные формы взаимодействия и ответственности административных органов муниципальных образований, входящих в медико-санитарную зону; создать адекватную систему финансирования и соответствующую материально-техническую базу; обеспечить эффективное планирование и контроль деятельности межрайонных центров как одного из уровней системы оказания специализированной консультативной помощи жителям села. Необходимы четкое определение обслуживаемых районов с учетом территориального расположения и транспортной доступности, численности обслуживаемого населения, оптимального распределения видов и объемов помощи в системе ЦРБ — межрайонный центр — областная больница, организация и контроль потоков больных в территориальной медико-санитарной зоне.
В условиях сельской местности особенно остро встает проблема рационального взаимодействия между системой социальной помощи и здравоохранением, учитывая более значительную долю пожилых лиц, проживающих на селе. Данные литературы позволяют выделить две основные формы медико-социального обслуживания в сельской местности: стационарную и внебольничную. К основным типам стационарных учреждений относятся медико-социальные отделения на базе сельских больниц, больницы (отделения, дома) сестринского ухода, хосписы, а также стационарные учреждения органов социальной защиты населения (дома-интернаты, отделения и дома милосердия и т. д.). К внебольничным формам медико-социальной помощи сельским жителям пожилого возраста относятся отделения амбулаторной медико-социальной помощи, внебольничные службы органов социальной защиты населения, общественных организаций[22].
Если в нашей стране медико-социальное направление в оказании помощи пожилому сельскому населению начало активно развиваться с начала 1990-х годов, то за рубежом различные формы медико-социальной помощи стали появляться еще в 1960-х годах. В настоящее время медико-социальную помощь престарелым гражданам в сельской местности развитых зарубежных стран можно отнести к одному из основных направлений медицинского обслуживания населения наряду с ОВП. В европейских странах внебольничная помощь сельским пожилым жителям акцентируется преимущественно на домашнем уходе с широким привлечением социальных работников. Как считают исследователи из Канады, в сельской местности не стоит организовывать маломощные дневные гериатрические стационары, целесообразно иметь крупные межрайонные центры, где сконцентрированы все необходимые специалисты. Несмотря на большое разнообразие стационарных учреждений медико-социального обслуживания, отмечаемое за рубежом, преимущественное положение в сельской местности занимают дома (отделения) сестринского ухода, в меньшей степени — хосписы. По данным многих авторов, большую помощь в деятельности указанных организаций оказывают добровольные помощники.
Таким образом, согласно литературным сведениям, существует целый ряд проблем и направлений в оптимизации медицинской помощи сельскому населению. Следует согласиться с точкой зрения[23], что реорганизация структуры сельских ЛПУ, их ресурсного обеспечения допускает различные формы организации и темпы проведения преобразований, но с сохранением общих подходов. Речь здесь идет о внедрении врача (фельдшера) общей практики; развертывании специализированных служб на базе ЦРБ; организации в крупных ЦРБ межрайонных центров; приведении коечной мощности к реальным потребностям населения; организации выездного обслуживания сельских жителей в разнообразных формах.
Механизм организации медицинской помощи предполагает проведение анализа состояния здоровья населения; оценку организации медицинского обслуживания; анализ систем управления и финансирования здравоохранения субъектов Федерации и муниципальных образований; установление стратегических целей, задач и приоритетов в развитии здравоохранения и деятельности ЛПУ; определение реальной потребности в медицинских услугах на основе экспертных оценок; оптимизацию сети и структуры учреждений в условиях реализации муниципального заказа.
В настоящее время за рубежом складывается концепция интеграции служб медико-санитарной помощи на районном уровне, причем объединение усилий идет в процессе обмена информацией, планирования, совершенствования инфраструктуры, развития людских ресурсов, и не только в отношении органов здравоохранения. Делаются шаги по развитию и интеграции медико-санитарной помощи, просвещения, транспорта, средств связи, жилищного строительства, водоснабжения, мелкого предпринимательства, сельского хозяйства под контролем муниципалитетов. Участие населения в деятельности интегрированных служб повышает степень общей удовлетворенности их работой. Интеграция способствует, как правило, сглаживанию различий между географическими районами и социально-экономическими группами в отношении доступности служб и интенсивности их использования. Ключевым фактором в процессе интеграции районных служб здравоохранения является ПМСП, которая должна быть всесторонней (включать пропаганду здоровья, профилактику, контроль и реабилитацию), холистической (заниматься человеком в целом в контексте семьи и общины), непрерывной (использовать стратегию постановки на учет и регистрацию регулярных последующих наблюдений за пациентами и мониторинг медицинской помощи).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
