Размеры печеночной тупости по Курлову:

по правой среднеключичной линии 9см

по передней срединной линии 8см

по левой реберной дуге 7см

Печень не увеличена.

Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен в области проекции.

При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии по Х ребру длинник 8 см, поперечник 4см.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек асимметрии, припухлости, гиперемии не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При осмотре области мочевого пузыря выбухания над лоном, рубцов и свищей нет. Мочевой пузырь перкуторно не выслушивается над лонным сочленением. Со слов, мочеиспускание не затруднено, болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения нет. Частота мочеиспусканий 5-6 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, порции средние по объему.

Эндокринная система

Щитовидная железа при осмотре не видна и не пальпируется. Нарушений роста, телосложения не выявлено. Физическое и интеллектуальное развитие соответствует возрасту.

Нервно-психический статус

Сознание ясное. Больная легко вступает в контакт, при беседе доброжелательна. Правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие окружающих предметов не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена. Менингеальные знаки (гиперестезия, мышечно-тонические: менингеальная поза, симптомы Кернига, Брудзинского, болезненность при надавливании на глазные яблоки, при перкуссии скуловых дуг, черепа, мест выхода тройничного нерва, изменение брюшных, периостальных, сухожильных рефлексов) не определяются.

Поведение, мышление адекватное. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

Status localis

В средней и нижней трети медиальной, задней и передней поверхности правой голени имеется ярко-розовая равномерная эритема (интенсивность эритемы ++) с неровными контурами и четкими границами, размером 30х35см. Воспаленный участок возвышается над уровнем здоровой кожи, по периферии ограничен воспалительным валиком. Другие морфологические элементы (везикулы, буллы, геморрагии, эрозии, экскориации) в области воспаления и эритемы отсутствуют. Голень увеличена в объеме за счёт отёка размерами 2см в средней трети, 3 см в нижней трети (отек 2 степени). При пальпации очага определяется умеренная болезненность, ближе к его центру более выраженная. Кожа в области очaгa горячее по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. При пальпации определяются 2-3 паховых лимфоузла с правой стороны, размерами 1,0х0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

VII. Предварительный диагноз

Основной: Повторная рожа правой голени, эритематозная форма, средней степени тяжести

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь. Хроническая лимфовенозная недостаточность.

VIII. План обследования

Специфические методы диагностики в данном случае необязательны, т.к. клиническая картина классическая и ярко выраженная. Возможны:

серологическая диагностика - ИФА на наличие А-полисахарида, белково-рибосомных Аг в сыворотке крови, АТ к А-полисахариду, М-протеину, стрептолизину-О (АСЛ-О), АТ к ДНКазе, срептококковой гиалорунидазе.

Неспецифические методы:

*общий анализ крови

*общий анализ мочи

*биохимический анализ крови (уровень мочевины, глюкозы, ФПП)

*коагулограмма

*ЭКГ

IX. Данные лабораторных методов исследования

Общий анализ крови (от 06.01.2010г.)

Заключение: Относительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи(от 06.01.2010г)

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - полная

Реакция - кислая

Плотность - 1,022

Сахар - отр.

Белок - отр.

Лейкоциты - 1-2 в п.зр.

Эритроциты - 1-2 в п.зр.

Заключение: показатели ОАК в пределах нормы.

X. Окончательный клинический диагноз

Основной: Повторная рожа правой голени, эритематозная форма, средней степени тяжести

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь. Хроническая лимфовенозная недостаточность.

Обоснование:

Диагноз «Повторная рожа правой голени, эритематозная форма, средней степени тяжести» поставлен на основании:

Жалоб и объективного статуса:

Инфекционно-токсический синдром: общее недомогание, нарушение сна, потеря аппетита (проявления ИТС на момент курации);

Синдром местного воспаления: на правой голени имеется ярко-розовая равномерная эритема с неровными контурами и четкими границами, по периферии ограниченная воспалительным валиком; голень увеличена в объеме за счёт отёка; при пальпации очага - болезненность; регионарный лимфаденит;

Анамнеза заболевания: острое начало заболевания после переохлаждения, появление сначала выраженного интоксикационного синдрома (сильный озноб, головная боль, нарастающая слабость, лихорадка с температурой тела 39,5 оС), а на следующий день местных воспалительных проявлений (чувство жжения, умеренный зуд в области правой голени, затем - гиперемия, выраженный отек, болезненность пораженной области);

Эпиданамнеза: рожа правой голени в 1998г., в 2002г.; предрасполагающие факторы – конституциональные (частые ангины в детстве и молодости), наличие очагов хронической инфекции (кариес), хроническая лимфовенозная недостаточность; провоцирующие факторы – переохлаждение.

Данных лабораторных методов исследования: в крови относительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Рожа повторная, т.к. в анамнезе имеется рожа правой голени в 1998г., в 2002г. Т.е., с момента последнего подобного заболевания прошло более 2 лет; заболевание началось остро, протекает циклично с выраженным лихорадочным периодом (температура тела 39,5 оС в начале заболевания, с постепенным снижением в течение 7 дней до37 оС на фоне самолечения антибиотиками) и значительной местной реакцией. Это говорит, несмотря на то, что отмечается одна и та же локализация поражения, что и в предыдущих двух случаях рожи у данной пациентки, скорее о реинфицировании новыми сероварами стрептококка на фоне пониженной резистентности организма, нарушений крово- и лимфообращения, чем об оживлении очага латентной инфекции, имеющей место при роже рецидивирующей.

Форма рожи - эритематозная, т.к. в очаге воспаления имеется эритема интенсивностью ++ с неровными контурами и четкими границами с отсутствием других морфологических элементов (везикул, булл, геморрагий, эрозий, экскориаций).

Степень тяжести средняя за счет выраженности инфекционно-токсического синдрома (лихорадка до 39,5оС в течение 7 дней) и синдрома воспаления (гиперемия ++, отек 2степени).

XI. Дифференциальная диагностика

XII. Дневник

08.01.2010 (10й день болезни,, 3й день госпитализации, 1й день курации)

Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, небольшой зуд, гиперемию, небольшой отек в области левой голени;

Общее самочувствие ближе к удовлетворительному, снижено за счет ИТС(слабость) и локальной воспалительной симптоматики, сознание ясное, t тела 36,7оС.

Кожные покровы розового цвета, влажные. Дыхание ритмичное, с частотой 18 в мин, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс - 78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца звучные, ритмичные; шумы не определяется. АД - 170/100 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхании участвует симметрично. перистальтика выслушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Status localis.

В нижней трети медиальной поверхности правой голени имеется розовая, умеренно болезненная эритема с неровными контурами и четкими границами. Голень незначительно увеличена в объеме за счёт отёка. Кожа области очага горячее по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. При пальпации определяются 2-3 паховых лимфоузла с правой стороны, размерами 1х0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями.

09.01.2010 (11й день болезни,, 4й день госпитализации, 2й день курации)

Больная отмечает уменьшение болезненности и напряжения в голени, повышение аппетита. Общее самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, t тела 36,7оС.

Кожные покровы розового цвета, влажные. Дыхание ритмичное, с частотой 16 в мин, при аускультации везикулярное, хрипов нет. Пульс 74 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аскультации тоны сердца звучные, ритмичные; шумы не определяется. АД 150/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует симметрично. Перистальтика выслушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Status localis.

Отек в проеции эритемы уменьшился, гиперемия приобрела более бледный оттенок.

10.01.2010 (12й день болезни,, 5й день госпитализации, 3й день курации)

Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, небольшой зуд в области правой голени.

Общее самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, t тела 36.6оС.

Кожные покровы розового цвета, влажные. ЧД - 16 в мин, при аскультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца звучные, ритмичные; шумы не определяются. АД 160/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Status localis.

В нижней трети медиальной поверхности правой голени имеется бледно-розовая эритема с нечеткими границами и небольшим шелушением в центpe. При пальпации определяются 2-3 паховых лимфоузлов с правой стороны, размерами 1х0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные,безболезненные.

План лечения

1. Режим общий

2. Диета: стол №15 с достаточным (2-2,5 л) потреблением жидкости виде морсов, компота, минеральных вод.

3. Этиотропная терапия:

Rp.: Вепzуlреniсillini-nаtгii 1 000 000 ЕD

D.t.d. № 30

S. Содержимое флакона растворить в 0,25% - 5 мл новокаина; вводить внутримышечно по 1млн. ЕД 6 раз в день.

бактерицидный антибиотик, подавляет синтез клеточной стенки бактерий. Активен в отношении Грам (+) бактерий, воздействует на β-гемолитический стрептококк

4. Патогенетическая терапия

дезинтоксикационная терапия

1.)Rp.:Sol. Glucosae 5% - 400 ml

Sol. Ас. Ascoгbinici 5% - 5.0

D.S.Для в/в капельного введения.

2.)Rp.:Sol. "Tгisoli" 200ml

D.S.Для в/в капельного введения 1 раз в сутки.

десенсибилизирующая терапия

Rp.:Tab. Supгastini 0,025

D.t.d. N.20

S. Для приема внутрь по 1 таб. 2 раза в день во время еды.

Также препарат оказывает седативное и выраженное противозудное действие.

витаминотерапия

Rp.: Dragee «Compliviti»

D.t.d. N. 60

S. По 1 драже 3 раза в день во время еды в течение 30 дней

5.Симптоматическая терапия при повышении температуры

Rp.: Sol. “Diclofenaci”2.5%-3.0

D.S. в/м

6. Местная терапия

1.)Rp.: Dimephosphoni 15% 100,0

D.S. В качестве примочек на пораженный участок кожи по 30 минут 3 раза в день.

Улучшает метаболизм тканей, обладает антиацидотическим действием, оказывает противовоспалительное действие. При наружном применении повышает защитные функции кожи и слизистых оболочек, оказывает противомикробное действие.

2.) Физиотерапия: в остром периоде - УФО в субэритемных дозах через день, в период реконвалесценции - электрофорез с калия иодидом, лидазой №12.

Прогноз: благоприятный при соблюдении правильного режима лечeния и данных ниже рекомендаций.

Критерии выписки:

Исчезновение проявлений инфекционно-токсического синдрома, купирование проявлений местного воспаления.

Рекомендации при выписке:

1.Лечение заболеваний, способствующих развитию рожи (кариес), консультация стоматолога.

2.Коррекция артериальной гипертензии, консультация терапевта.

3.Консультация сосудистого хирурга по поводу ХЛВН.

4.Бициллинопрофилактика в период выздоровления (6 месяцев бициллином-5 в дозе 1500000ЕД в/м на фоне применения десенсибилизирующих средств через каждые 4 недели)

3.Избегать переохлаждений и травматизации.

3.Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев.

Страницы: 1, 2