Описаны случаи развития панкреонекроза сразу после удаления желчного пузыря.
Длительно существующие патологические изменения, наступающие в поджелудочной железе при заболеваниях желчных протоков, приводят к отеку межуточной ткани в результате воспалительного процесса с последующими дистрофическими расстройствами, которые могут привести к перестройке ткани железы с развитием фиброза. Эти изменения отражаются на функциональном состоянии поджелудочной железы - снижается объем секреции, дебит ферментов и бикарбонатов, причем проявляются они уже на ранних стадиях заболевания. В связи с этим одной из причин неудачных исходов операции являются стойкие нарушения ферментообразующей функции железы.
Клинические проявления хронического панкреатита могут возникнуть в любое время после операции. Однако чаще всего они возникают в первые 6 мес и не отличаются от клинической картины при самостоятельном течении заболевания. Для подтверждения диагноза хронического панкреатита проводят общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования.
Изменение химического состава желчи и хаотичное ее поступление в кишечник нарушают переваривание и всасывание жира, других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, приводят к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот и других компонентов желчи. Под влиянием микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки с развитием дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита и колита.
Важное прогностическое значение приобретают данные о состоянии желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, предшествующих холецистэктомии, поскольку хронический гастрит и дуоденит диагностируются и имеют тенденцию к прогрессированию, по данным различных статистических отчетов, у 45–90% из них.
Имеются указания на возможность снижения секреторной функции желудка при наличии билиарной патологии (ЖКБ, хронический холецистит). При этом наибольшее снижение кислотообразующей функции желудка отмечается у больных хроническим холециститом с длительностью анамнеза заболевания более 10 лет. Холецистэктомия не повышает кислотной продукции, а способствует морфологическим изменениями слизистой оболочки желудка чаще в виде антрального гастрита с частичной атрофией желез и кишечной метаплазией. Этим процессам сопутствует пилоризация фундальных желез, что и объясняет секреторную недостаточность желудка. Основной причиной подобных изменений в первую очередь является часто развивающийся после операции дуоденогастральный рефлюкс, обусловленный моторно-эвакуаторными нарушениями двенадцатиперстной кишки.
Течение ЖКБ сопровождается нарушением процессов пищеварения, которое усугубляется после холецистэктомии. Возникает структурная перестройка слизистой оболочки толстой кишки с нарушением переваривание и всасывание в ней всех основных компонентов пищи, и в большей степени страдает обмен липидов. Снижении числа ЕС-клеток, продуцирующих серотонин, приводит к формированию моторных нарушений со стороны толстой кишки.
Клиническая картина ПХЭС
Выделяют следующие варианты течения ПХЭС:
• диспепсический вариант – с явлениями диспепсии в виде тошноты, ощущения горечи во рту и невыраженным болевым синдромом;
• болевой вариант – с болевым синдромом различной степени выраженности;
• желтушный вариант – периодически субэктеричность кожных покровов и склер с или без болевого синдрома;
• клинически асимптомный вариант – с отсутствием жалоб, с наличием изменений в биохимических показателях крови (повышение уровней щелочной фосфатазы, билирубина, АсАТ, АлАТ, амилазы) и/или дилатацией общего желчного протока по данным УЗИ более 6 мм.
Диагностика ПХЭС
Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, основными из которых являются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и УЗИ.
Клиническая картина ПХЭС определяется причинами, обусловившими заболевание, для нее характерны:
•боль в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующая в спину и правую лопатку,
•возможно появление желтухи и зуда кожи,
•диспепсические нарушения (тошнота, ощущение горечи во рту, метеоризм, неустойчивый стул, запор, понос).
Диагностика ПХЭС – это диагностика описанных заболеваний, выявление изменений в органах гепатодуоденопанкреатической системы, являющихся причиной страдания больных, с применением всего комплекса современных лабораторно-инструментальных методов исследования. Лабораторные исследования включают определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтрансферазы, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, липазы, амилазы, эластазы I. Необходимо напомнить, что лабораторные исследования важно проводить во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Для дисфункции сфинктера Одди характерно транзиторное повышение в 2 раза и более уровней печеночных или панкреатических ферментов. Немаловажное значение имеют и лучевые методы диагностики – в первую очередь, конечно, трансабдоминальное ультразвуковое исследование, а также стремительно завоевывающие внимание клиницистов благодаря своей высокой информативности и точности эндоскопическое ультразвуковое исследование, а также магнитно-резонансная холангиография.
Среди инвазивных методов диагностики ПХЭС необходимо выделить считающуюся "золотым стандартом" диагностики эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и манометрию сфинктера Одди (доступную лишь ограниченному числу научно-исследовательских центров).
Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию
Проводя диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, врачу необходимо решить следующие задачи: своевременно диагностировать заболевания органов гепатодуоденопанкреатической системы, определить характер поражения органа, частоту обострений, оценить роль измененных внепеченочных желчных путей в возникновении или прогрессировании выявленных заболеваний, определить комплекс адекватной терапии, в том числе необходимость повторного хирургического лечения.
В течение 6 мес после холецистэктомии больные должны находиться под врачебным контролем. Санаторно-курортное лечение целесообразно рекомендовать не ранее чем через 6–12 мес после операции.
Лечение больных с ПХЭС
Лечение больных с ПХЭС должно быть комплексным и направлено на устранение тех функциональных или структурных нарушений со стороны печени, желчевыводящих путей (протоки и сфинктеры), желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, которые лежали в основе страдания, явились поводом для обращения к врачу.
Диета
Общепризнанным считается назначение частого дробного питания (5–7 раз в день), соблюдение диеты (№5) с низким содержанием жира (40–60 г в сутки растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов. Медикаментозная терапия обычно включает сочетание лекарственных средств разных классов, подбираемых чаще всего эмпирически.
Заместительная терапия При наличии билиарной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами урсодеоксихолевой кислоты. Собственный опыт показывает, что применение препарата "Урсосан" в средней суточной дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела эффективно уменьшает дисхолию. Доза и длительность лечения урсосаном определяются степенью билиарной недостаточности и динамикой изменения холатохолестеринового коэффициента на фоне терапии. При билиарной недостаточности 1-й степени урсосан назначают по 7-10 мг/кг на протяжении 1-2 мес, при 2-й степени - 10-15 мг/кг в течение не менее 3 мес. При 3-й степени билиарной недостаточности урсосан назначают в дозе 15 мг/кг и выше. При этом сроки заместительной урсотерапии могут корригироваться в зависимости от динамики биохимических показателей печеночной порции желчи. После исчезновения литогенных свойств желчи дозу урсосана постепенно в течение 3 мес снижают, а затем и отменяют вовсе. Периодически (1-2 раза в год) осуществляют биохимическое исследование желчи с определением в ней уровня содержания холестерина и желчных кислот.
Наблюдение за больными с ПХЭС, длительно получавшими урсосан, показывает, что побочные эффекты встречаются редко и не превышают 2-5%.
Своевременная и адекватная заместительная терапия урсосаном способствует купированию симптомов, обусловленных билиарной недостаточностью, улучшает качество жизни больных с ПХЭС.
Дополнительная лекарственная терапия при ПХЭС включает: обезболивание и нормализацию пассажа желчи
Назначение спазмолитиков: гимекромон - 200-400 мг 3 раза в день, или мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день, или пинаверия бромид по 50-100 мг 3 раза в день в течение 2-4 нед. Нитроглицерин для быстрого эффекта.
Анальгетики. В отдельных случаях для купирования боли могут быть использованы анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак).
Антибактериальные препараты назначают при дуодените, папиллите, наличии избыточного бактериального обсеменения в кишечнике, при выявлении в посевах кишечного содержимого условно-патогенной микрофлоры. Препаратами выбора являются ко-тримоксазол, интетрикс, фуразолидон, нифуроксацид, ципрофлоксацин, эритромицин, кларитромицин, метронидозол которые назначают в общепринятых дозах. Курс лечения - 7 дней. При необходимости проводится несколько курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе.
Для связывания избытка желчных и других органических кислот, особенно при наличии холагенной диареи, показано применение алюминийсодержащих антацидов по 10-15 мл (1 пакетик) 3-4 раза в день через 1-2 ч после еды в течение 7-14 дней. По показаниям возможно применение ферментных препаратов (панкреатин и др.). Курсовая терапия "по требованию" обычно обеспечивает наступление ремиссии [18].
Устранение ферментативной недостаточности. Для устранения имеющей место у большинства больных относительной ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров обоснованно адекватное ферментное сопровождение курса лечения. Возможна комбинация микрогранулированных лекарственных средств (креон, панцитрат) с ферментными препаратами, содержащими желчные кислоты (фестал, панзинорм форте) в среднесуточных дозах. Наличие скрытых, а тем более явных нарушений гидролиза жиров в независимости от выраженности подразумевает длительное применение ферментов как с лечебной, так и с профилактической целями. Поэтому продолжительность курса лечения индивидуальна, зависит от задач и во многом определяется клиническим результатом.
Устранение кишечной диспепсии. Как сказано выше, нередко холецистэктомия сопровождается нарушением кишечного биоценоза, приводящего к кишечной диспепсии. В первую очередь это относится к появлению бродильно-гнилостных процессов в двенадцатиперстной кишке, обусловленных ее микробной контаминацией. Поэтому целесообразно проведение деконтаминационной терапии. Подбор препаратов осуществляется в подавляющем большинстве случаев эмпирически. Вначале назначаются антибактериальные лекарственные средства (доксициклин, фуразолидон, метронидазол, интетрикс) короткими 5–7-дневными курсами (1–2 курса). Затем проводится лечение пробиотиками (препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры) и пребиотиками (способствующие их росту). Например, одновременно с одним из пробиотиков (бифидумбактерин, линекс) можно порекомендовать больному хилак-форте по 40–60 капель 3 раза в день в течение 2 нед.
В комплексе с антибактериальными лекарственными средствами хороший эффект дает сочетанное применение алюминийсодержащих буферных антацидов (маалокс, алмагель нео) по 1 дозе через 1 ч после еды 3–4 раза в день. Использование антацидов предотвращает повреждающее воздействие деконъюгированных желчных кислот на слизистую оболочку кишечника, устанавливает оптимальный уровень рН для действия ферментов поджелудочной железы. Выявление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта подразумевает проведение общепринятой антисекреторной терапии с назначением ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол или эзомепразол) в среднесуточных дозах, а при диагностике хеликобактериоза – эрадикационной терапии.
Купирование метеоризма достигается назначением пеногасителей (симетикона, комбинированных препаратов, содержащих панкреатин и диметикон).
Комбинированные препараты. Говоря о медикаментозной терапии разнообразных патологических состояний, развивающихся после (вследствие) холецистэктомии, нельзя обойти вниманием препарат “Гепабене”i, хорошо зарекомендовавший себя при лечении различной патологии гепатобилиарной системы. Выбор именно этого препарата авторы связывают с его комбинированным действием. Холеретический эффект обусловлен наличием в составе гепабене экстракта плодов расторопши пятнистой, содержащего группу флавоидных соединений – силимарин и силибинин, оказывающих выраженное гепатопротективное действие. Силимарин является антиоксидантом, стабилизатором клеточных мембран и иммуномодулятором, обеспечивающим надежное противовоспалительное действие. Именно поэтому при токсических, лекарственных и алкогольных поражениях печени гепабене можно использовать для коррекции первого, гепатоцеллюлярного этапа секреции желчи. Наличие антифибротического эффекта (снижение продукции коллагена путем воздействия на клетки Ито) позволяет использовать гепабене у пациентов даже с циррозом печени для замедления скорости прогрессирования заболевания. Учитывая тот факт, что почти у половины пациентов с ПХЭС имеют место те или иные изменения печени, в первую очередь речь идет о жировом гепатозе, назначение гепабене у данной категории пациентов патогенетически оправдано. Холекинетический эффект препарата обусловлен уникальными свойствами экстракта дымянки аптечной, содержащего алкалоид фумарин.
В отличие от спазмолитиков, используемых в терапии больных, страдающих ПХЭС, для восстановления проходимости сфинктера Одди, лишь гепабене оказывает селективный расслабляющий эффект на сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. Спазмолитическое воздействие гепабене на сфинктер опосредуется стимуляцией выделения холецистокинина. Гепабене назначают в дозе 1–2 капсулы 3 раза в сутки в течение 1–2 мес.
Страницы: 1, 2
