РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ: ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
(БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА)
2009
Постгастрорезекционные осложнения
Отдаленные осложнения после операций резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии включают ряд синдромов, обусловленных преимущественно функциональными расстройствами и реже — органическими изменениями, метаболическими нарушениями, рецидивом язвенной болезни.
Демпинг-синдром («сбрасывающий желудок»). В его развитии основную роль играет эвакуация содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, ускоренный пассаж его по тонкой кишке. В результате нарушаются осмотические и рефлекторные влияния на желудок, кишки и другие органы, происходит активация симпатоадреналовой системы, возникают нервно-психические нарушения. Ускоренное всасывание углеводов, нарушение внутрисекреторной функции поджелудочной железы сопровождаются резкими колебаниями гликемической кривой. Нарушается электролитный обмен.
Клинические проявления демпинг-синдрома заключаются в развитии вскоре после приема пищи (особенно объемистой, жидкой, горячей, сладких и молочных блюд) резкой слабости, потливости, тахикардии, артериальной гипотонии, головной боли, неудержимого желания лечь, иногда обморочного состояния. Нередко возникают режущая боль в животе, усиленная перистальтика кишок, рвота, понос. Больные отмечают чувство страха, необъяснимого нервного напряжения. Постепенно развивается астенизация их психики.
Продолжительность приступа может колебаться от 10—20 мин (в легких случаях) до нескольких часов.
При рентгенологическом исследовании выявляется быстрое опорожнение желудка, ускоренный пассаж по тощей кишке, признаки дискинезии всех отделов кишок.
Гнпогликемический синдром. Развитие этого синдрома связывают с усиленной функцией инсулярного аппарата в ответ на начальную гипергликемию. Частое сочетание его с демпинг-синдромом свидетельствует об общности их патогенетических механизмов.
Клинические проявления наступают спустя 2—3 ч после приема пищи и заключаются в мучительном чувстве голода, спастической боли в животе, слабости, усиленном потоотделении, чувстве жара. Больные ощущают дрожь, сердцебиение. Артериальное давление понижается; надает уровень глюкозы в крови.
Все эти явления проходят после приема небольшого количества пищи, особенно углеводистой.
Синдром приводящей петли (синдром желчной рвоты) — осложнение, возникающее после резекции желудка и характеризующееся хроническим течением. В основе его лежит нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли из-за ее перегибов, спаечного процесса или изменений иннервации, нормальных анатомических взаимосвязей. Кроме, того, играет роль развитие гастрита, атрофического еюнита.
Клинически этот синдром проявляется распирающей болью в надчревье, постоянной тошнотой, срыгиваниями, желчной рвотой после еды. При тяжелых формах рвота наблюдается несколько раз в день, развивается истощение.
Важную роль в диагностике синдрома играет рентгенологическое исследование.
Постгастрорезекционная (агастральная) дистрофия возникает в более отдаленные сроки после операции. Связана она с несостоятельностью компенсаторно-приспособительных механизмов организма больного. Существенную роль играют нарушения кишечного пищеварения и всасывания.
Главным проявлением метаболических нарушений является дефицит массы тела больного. Часто наблюдаются непереносимость отдельных пищевых продуктов, понос, признаки гиповитаминоза.
Пептическая язва анастомоза развивается в различные сроки после операции (чаще через 2—3 года) в связи с действием на слизистую оболочку тощей кишки активного желудочного сока. При этом нормальные для неоперированного желудка показатели кислотности в данном случае следует рассматривать как повышенные. Развитие пептической язвы анастомоза может быть связано как с недостатками в выполнении оперативного вмешательства (недостаточная по объему резекция или дренирование желудка, неполная ваготомия), так и с нарушением больным режима питания, нервным, физическим перенапряжением.
Клинические проявления пептической язвы анастомоза напоминают проявления язвенной болезни, но боль в данном случае отличается большей интенсивностью, постоянством, нередко сопровождается изжогой, рвотой. Обнаруживается резко выраженная болезненность при пальпации в надчревной области, чаще слева, напряжение передней брюшной стенки. Часто наблюдаются скрытые или явные желудочные кровотечения, свидетельствующие об активности язвенного процесса. Рентгенологическое и эндоскопическое исследования позволяют выявить нишу, наличие анастомозита.
Для пептической язвы анастомоза характерна склонность к профузным кровотечениям, пенетрации, образованию свищей с соседними органами. Особенно тяжело пептическая язва протекает на фоне демпинг-синдрома.
Постваготомический синдром.
Применение так называемых щадящих операций на желудке в сочетании с ваготомией существенно улучшило прогноз в отношении поздних послеоперационных осложнений, однако в части случаев такие осложнения в виде нерезко выраженных функциональных расстройств наблюдаются. Они проявляются ощущением полноты в надчревной области, дисфагией, диареей, признаками демпинг-синдрома (легкой степени), гипогликемического синдрома.
Лечение при постгастрорезекционных расстройствах включает прежде всего индивидуализированную диетотерапию. При этом во всех случаях исключаются легкоусвояемые углеводы. Достаточная по энергетической ценности пища должна содержать увеличенное количество белка, витаминов. Рекомендуется дробное питание 6—8 раз в сутки.
При тяжелом демпинг-синдроме исключают изолированный прием жидкостей. Рекомендуется смешанная, сравнительно грубая пища, причем каждый больной, с учетом общих рекомендаций, должен сам подбирать себе наиболее приемлемое питание.
Назначают седативные средства, по показаниям — заместительную терапию (соляная кислота, пепсин, другие ферментные препараты), витаминотерапию.
При пептической язве анастомоза, хроническом гастрите назначают антациды, вяжущие средства. Используется лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля.
В случаях тяжело протекающей язвы анастомоза, синдрома приводящей петли, не поддающихся консервативной терапии, показано оперативное лечение.
Больные с постгастрорезекционными расстройствами должны находиться на диспансерном учете.
Профилактика заключается в строгом отборе больных, подлежащих оперативному лечению, обоснованном выборе метода операции.
Рак желудка (Carcinoma ventriculi)
Рак желудка встречается наиболее часто среди других злокачественных новообразований.
Этиология и патогенез. За последнее время кроме результатов экспериментальных исследований и клинических наблюдений существенные данные были получены в результате эпидемиологических исследований, направленных на изучение распространения рака желудка с учетом возможного влияния на заболеваемость различных внешних и внутренних факторов. Установлены значительные колебания заболеваемости раком желудка в различных странах.
Высокая заболеваемость наблюдается в Японии, причем она неодинакова в различных районах. Отмечается ее зависимость от особенностей питания населения. Употребление в пищу большого количества соленых бобов и других солений, избыток в рационе риса и недостаток витаминов, очевидно, способствуют увеличению, а употребление молока и молочных продуктов — уменьшению заболеваемости раком желудка. Имеются указания на увеличение частоты рака желудка в группах населения, употребляющих в пищу в большом количестве продукты, содержащие канцерогенные вещества (жареные, копченые пищевые продукты).
Дефекты жевательного аппарата, нерегулярная, поспешная еда, употребление значительных количеств приправ, крепких растворов алкоголя также, очевидно, могут способствовать возникновению рака желудка.
Однако все эти факторы нельзя рассматривать как вызывающие рак и отождествлять с этиологическими. Они являются теми факторами риска, которые, особенно при их сочетании, существенно повышают опасность заболевания раком желудка.
Получены достаточно убедительные данные о роли предопухолевых заболеваний в возникновении рака желудка. Из предраковых заболеваний желудка прежде всего следует назвать хронический гастрит. Хотя окончательно не установлено, как часто и какие именно его формы служат почвой для развития рака желудка, однако отрицать роль хронического гастрита как предопухолевого состояния нет оснований. Наибольшее значение в этом отношении имеет атрофический гастрит с явлениями перестройки эпителия, в частности кишечной метаплазии поверхностного эпителия. Такая кишечная метаплазия слизистой оболочки встречается при раке желудка наиболее часто. Очевидно, некоторые особенности питания могут способствовать изменению слизистой оболочки, а затем развитию рака желудка. Наличие атрофических изменений объясняет, почему развитию рака желудка часто предшествует снижение желудочной секреции. Значение изменений слизистой оболочки желудка в возникновении рака видно и на примере нернициозной анемии, при которой постоянно развивается атрофический гастрит. Среди больных пернициозной анемией, которую следует рассматривать как предраковое заболевание, рак желудка встречается намного чаще, чем среди остального населения.
Значительную опасность в отношении злокачественного перерождения представляют такие доброкачественные опухоли желудка, как аденомы. Доброкачественные аденомы (полипы) превращаются в рак, очевидно, достаточно часто. По мнению различных авторов, частота такого превращения колеблется от 12— 15 до 60 %. Особенно большую опасность представляют множественные полипы. Из одиночных полипов чаще оказываются злокачественными крупные, имеющие диаметр более 2 см. Другие доброкачественные опухоли желудка превращаются в злокачественные значительно реже.
Предраковым заболеванием является и язвенная болезнь желудка. Однако решение вопроса о развитии рака желудка из язвы в каждом отдельном случае встречает значительные затруднения. Это связано со сложностью дифференциации превращения доброкачественной язвы в рак с развитием первично-язвенной или язвенно-инфильтративной формы рака. Очевидно, возможность злокачественного перерождения язв желудка многими исследователями преувеличивалась. Все же в сравнительно небольшой части случаев (по мнению большинства авторов, в 1—2 % случаев) язва желудка, в частности каллезная, подвергается злокачественному перерождению.
При язвенной болезни желудка часто наблюдается картина хронического гастрита с явлениями перестройки слизистой оболочки. Такой гастрит, в свою очередь, можно рассматривать как предраковое состояние, следовательно, опухоль в желудке может развиться независимо от уже имеющейся язвы.
Заболеванием, которое рассматривают как предраковое, является и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Анатомо-гистологические формы рака желудка. Клинические проявления в течении рака желудка в значительной степени определяются локализацией, гистологическим строением и характером роста опухоли. Рак желудка почти в 3/4 случаев локализуется в дистальной трети этого органа.
Чаще наблюдаются опухоли с выраженной наклонностью к железистым формированиям — классические аденокарциномы. Они обычно четко отграничены от окружающих тканей, имеют форму гриба или блюдца, легко изъязвляются. В то же время аденокарциномы отличаются сравнительно поздним и чаще регионарным метастазированием в лимфоузлы, печень.
Опухоли, не имеющие четких границ, диффузно охватывающие значительные площади, а иногда и весь Желудок,· чаще оказываются фиброзным раком — скирром (преобладает соединительно-тканная строма) или коллоидным раком с наклонностью к слизистому перерождению. Развитие скирра может сопровождаться резким сморщиванием желудка, потерей перистальтики.
Страницы: 1, 2
