Ревматический перикардит в настоящее время в клинике наблюдается очень редко. Он может протекать в виде сухого и экссудативного перикардита.

Характерными симптомами сухого перикардита являются постоянная боль в области сердца и шум трения перикарда (различной интенсивности), который чаще всего выслушивается по левому краю грудины.

Экссудативный перикардит протекает по типу серозно-фибринозного и развивается вслед за сухим перикардитом. Часто первым признаком появления в перикардиальной полости экссудата является исчезновение боли и шума трения перикарда из-за разъединения воспаленных пластинок перикарда накапливающимся экссудатом. Характерны одышка, особенно в горизонтальном положении, набухание шейных вен. В области сердца сглаживаются межреберные промежутки, сердечный толчок ослаблен, пальпируется либо внутри от левой границы сердца, либо вообще не пальпируется. Сердечная тупость увеличивается и приобретает трапециевидную или треугольную форму. При аускультации тоны и шумы резко глухие. Пульс частый, малого наполнения и напряжения, артериальное давление снижено. В диагностике экссудативного перикардита важными являются инструментальные методы исследования; в неясных случаях производят диагностическую пункцию перикардиальной полости.

При экссудативном перикардите даже без поражения эндо- и миокарда вследствие гиподиастолии (недостаточное наполнение полостей сердца за счет ограничения экссудатом диастолического расширения сердца) развивается застой в малом и большом круге кровообращения, т. е. наступает гиподиастолическая недостаточность кровообращения.

Ревматический перикардит часто заканчивается небольшими спайками между обеими пластинками перикарда или спайками париетальной пластинки с окружающими тканями; гораздо реже развивается слипчивый или облитерирующий перикардит («панцирное сердце») с явлениями правожелудочковой недостаточности сердца.

Наличие перикардита у больного ревматизмом чаще всего свидетельствует о поражении всех оболочек сердца, т. е. о ревматическом панкардите.

Поражение других органов

Ревматический васкулит (артериит, флебит, капиллярит) относится к проявлению ревматического висцерита (нефрита, менингита, энцефалита и т. д.).

Периферические васкулит и коронарит в настоящее время встречаются очень редко.

Практически у всех больных ревматизмом поражаются капилляры. Это проявляется, главным образом, повышением их проницаемости, в связи с чем отмечаются кожные кровоизлияния, протеинурия (редко), положительные симптомы жгута и щипка. Снижается также резистентность капилляров, о чем свидетельствует положительная проба Нестерова.

Ревматический полиартрит. В настоящее время в клинике острый ревматический полиартрит наблюдается довольно редко. Он характеризуется высокой лихорадкой, потливостью и быстро нарастающей болью в суставах, усиливающейся при движениях и при пальпации. В течение нескольких часов боль становится очень резкой. В тяжелых случаях больные принимают вынужденное положение на спине. Суставы припухшие, в них может накапливаться экссудат, кожа над их поверхностью краснеет, становится горячей на ощупь; активные и пассивные движения резко ограничены (в основном из-за боли). Характерны симметричность поражения суставов, а также быстрое (даже в течение дня) вовлечение в воспалительный процесс новых суставов при полном исчезновении патологических изменений в других («летучий ревматизм»). Ревматический полиартрит, несмотря на тяжесть проявлений, полностью обратим, легко поддается противоревматической терапии. Рентгенологические изменения суставов, как правило, отсутствуют, что является одним из важных дифференциально-диагностических признаков, отличающих это заболевание от ревматоидного артрита.

К особенностям течения ревматического полиартрита в настоящее время относятся медленное нарастание и быстрое обратное развитие симптомов (общих и местных), слабая выраженность или отсутствие «летучих» изменений в суставах, множественное поражение мелких суставов. Нередко отсутствует симметричность поражения, может вовлекаться в процесс только один сустав (моноартрит). Приблизительно в 20 % случаев отмечается артралгия без клинически выраженных местных изменений суставов.

К ревматическим поражениям кожи относятся ревматические узелки, кольцевидная и узловатая эритема. Могут быть крапивница и другие кожные аллергические проявления.

Ревматические узелки (noduli rheumatici) — мелкие (величиной от 1 до 20 мм), плотные, безболезненные гранулематозные образования, локализующиеся неглубоко под кожей группами (по 2—4). Преимущественно располагаются в области пораженных суставов, костных выступов, на затылке, предплечьях и голенях. Быстро появляясь, они медленно рассасываются: самые мелкие — через 2—5 недель, более крупные — через более длительное время. Повторное множественное высыпание узелков расценивается как показатель неблагоприятного рецидивирующего и прогрессирующего течения ревматизма. Ревматические узелки патогномоничны для активного ревматизма. В то же время их появление свидетельствует о переходе острого процесса в подострый с преобладанием пролиферативных изменений в тканях. Поэтому ревматические узелки почти никогда не появляются в начале заболевания, а лишь спустя несколько недель. В последние годы при ревматизме наблюдаются очень редко.

Кольцевидная эритема (erythema annulare) —сыпь в виде бледно- или синевато-розовых узких замкнутых или прерывистых колец, часто причудливо сливающихся между собой и создающих на коже своеобразный кружевной рисунок. Кожа внутри колед нормально окрашена, сыпь над поверхностью кожи не выступает. Чаще всего появляется на коже груди (особенно по бокам), живота, плеч, щек, переднебоковых частей шеи, очень редко — на бедрах. При лихорадочном состоянии, в тепле, на солнце, в начале менструации и при возбуждении эритема усиливается, «расцветает». Для кольцевидной эритемы характерна необычайная динамичность: она может быстро появиться и за несколько часов исчезнуть, а затем (иногда по неизвестным причинам) снова «расцвести». Из-за этого, а также из-за слабой окраски кольцевидная эритема не всегда распознается. Может появляться при разнообразных формах ревматизма, в любой его фазе, часто бывает предвестником обострения, хотя чаще, как и ревматические узелки, свидетельствует о переходе острой фазы в подострую. Кольцевидная эритема также считается патогномоничным признаком ревматизма, однако в настоящее время обнаруживается не чаще чем в 1—2 % случаев.

Узловатая эритема (erythema nodosum) — различной величины (с горошину, крупную фасоль и более) образования красноватого цвета, плотные, возвышающиеся над кожей, горячие на ощупь, обычно локализующиеся на голенях. Узловатая эритема наблюдается не только при ревматизме, но и при других аллергических заболеваниях. Ее появление, однако, хотя и редкое при ревматизме, может свидетельствовать об активности процесса.

Из кожных проявлений могут быть также уртикарная сыпь, пятнисто-папулезная полиморфная эритема, мелкоточечные геморрагии как результат повышенной сосудистой проницаемости, однако они при ревматизме встречаются еще реже, чем ревматические узелки, кольцевидная и узловатая эритема.

Ревматическое поражение легких и плевры. Ревматическая пневмония наблюдается крайне редко и обычно возникает на фоне уже развившегося заболевания. По симптомам существенно не отличается от обычной пневмонии. Единственное отличие — резистентность к лечению антибиотиками и хороший эффект после назначения противоревматического лечения (даже без антибактериальных средств).

Ревматический плеврит также не отличается от обычного плеврита. Он чаще бывает двусторонним, легко подвергается обратному развитию. Экссудативный плеврит протекает по типу серозно-фибринозного; экссудат всегда стерильный. Плеврит возникает обычно на фоне других ревматических поражений, что облегчает диагностику. Крайне редко плеврит встречается как проявление ревматического полисерозита — одновременного поражения плевры, перикарда и брюшины (плеврит, перикардит, перитонит), несколько чаще плеврит и перикардит сочетаются с полиартритом.

Ревматическое поражение почек характеризуется протеинурией и гематурией вследствие повышенной сосудистой проницаемости или развития ревматического гломерулонефрита. При последнем бывают стойкие изменения осадка мочи (гематурия, цилиндрурия) и протеинурия. Артериальная гипертензия, отеки, как и нефротический синдром, наблюдаются редко. Острый ревматический гломерулонефрит может перейти в хронический.

Ревматическое поражение органов брюшной полости. Раньше выявлялся ревматический перитонит (в настоящее время бывает иногда только у детей). В отдельных случаях может развиться гепатит, обычно доброкачественный и легко поддающийся противоревматической (особенно с включением кортикостероидов) терапии. Появление у больных диспепсических явлений может быть связано с воздействием на пищеварительный аппарат противоревматических лекарственных средств, а отчасти также с функциональными нарушениями поджелудочной железы (в активной фазе болезни), хотя ревматический панкреатит, как правило, не развивается.

Ревматическое поражение нервной системы и органов чувств. Малая хорея как одна из наиболее типичных форм нейроревматизма наблюдается преимущественно у детей, у взрослых бывает очень редко. Она проявляется эмоциональной лабильностью в сочетании с мышечной гипотонией и гиперкинезами — насильственными вычурными движениями туловища, конечностей и мимических мышц. Эти движения усиливаются при волнении и исчезают во время сна. Малая хорея может рецидивировать, однако к 17—18 годам почти всегда заканчивается.

Острые ревматические поражения центральной нервной системы редки и протекают обычно по типу менингоэнцефалита, хорошо поддаются противоревматической терапии. В начале болезни отмечаются симптомы расстройства вегетативной нервной системы: потливость, лабильность пульса, красный стойкий дермографизм, асимметрия показателей артериального давления.

Ревматическое поражение глаз (ирит, иридоциклит, склерит) наблюдается редко.

Изменение показателей лабораторно-инструментальных исследований при ревматизме.

Показатели лабораторных исследований, В стадии выраженной активности процесса характерен лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкограммы влево (до нейтрофильных гранулоцитов). При наиболее часто встречающейся минимальной (I степени) активности он, как правило, отсутствует. То же следует сказать об увеличении СОЭ, появлении в сыворотке крови С-реактивного протеина, а в моче — микроальбуминурии и микрогематурии. Может быть небольшая анемия.

Из биохимических (хотя и неспецифических) показателей, характеризующих активный ревматический процесс, следует отметить диспротеинемию, повышение содержания в крови глико- и мукопротеидов. Для активной фазы ревматизма характерно повышение уровня глобулинов (вначале за счет α1 и в большей степени α2-глобулинов, а позже за счет v-глобулинов), снижение альбуминов и альбумин-глобулинового коэффициента. При хроническом и вялом течении ревматизма с периодическими обострениями (часто малозаметными) уже при первом исследовании можно обнаружить одновременное повышение содержания в сыворотке крови и α2- и v-глобулинов. Нормальные при первом исследовании показатели могут при наблюдении в динамике оказаться повышенными.

Повышение уровня глико- и мукопротеидов определяется дифениламиновой реакцией, содержанием сиаловой кислоты и серомукоида.

Хотя приведенные показатели отражают один и тот же процесс (деструкцию основного вещества соединительной ткани) и чаще всего повышаются одновременно, однако это наблюдается не всегда.

Деструкция основного вещества соединительной ткани с появлением повышенного содержания в крови глико- и мукопротеидов наблюдается при более или менее остром течении процесса в самом начале заболевания или обострения (поэтому приведенные выше реакции называют острофазовыми). При переходе заболевания в пролиферативную фазу, которая часто наблюдается у больных с хроническим и вялым течением ревматизма, указанные реакции нормализуются и могут повыситься лишь после дополнительной сенсибилизации, при развитии парааллергических явлений с последующим обострением процесса. Так как клинически это может протекать бессимптомно, необходимо динамическое наблюдение за показателями этих реакций.

Из других биохимических показателей об активности ревматизма могут свидетельствовать повышение в плазме уровня фибриногена и оксипролина, увеличение содержания в сыворотке крови гексоз и церулоплазмина. Так как указанные биохимические сдвиги коррелируют обычно с величиной СОЭ, то этот показатель все же остается одним из самых надежных в диагностике активной фазы ревматизма.

Исследованиями последних лет установлено, что ряд показателей свертываемости крови и фибринолиза можно использовать для диагностики ревматизма. Острый инфекционно-аллергический процесс (острый ревматизм) при преобладании аллергических реакций немедленного типа характеризуется снижением свертываемости крови за счет уменьшения содержания в плазме прокоагулянтов(особенно тех, которые вырабатываются в печени) и повышения содержания физиологических антикоагулянтов (гепарина, других антитромбинов), а также активизацией фибринолиза. Преобладание аллергических реакций замедленного типа, наблюдаемое при хроническом и вялотекущеминфекционно-аллергическом (ревматическом) процессе, приводит к гиперкоагуляции крови в основном за счет снижения содержания в плазме физиологических антикоагулянтов и угнетению фибринолиза вследствие увеличения содержания в крови ингибиторов активации плазминогена и антиплазминов. Так как течение ревматизма характеризуется преобладанием аллергических реакций то немедленного, то замедленного типа, изменения свертываемости крови и фибринолиза носят довольно пестрый характер.

Регистрируемые гипергипокоагуляционные сдвиги при ревматизме в настоящее время связывают прежде всего с развитием различных стадий острого или хронического синдрома диссеминированного или локализованного внутрисосудистого свертывания крови (синдрома ДВС, или тромбогеморрагического синдрома).

Среди обнаруживаемых изменений диагностическое значение могут иметь признаки гиперкоагуляции крови по данным тромбоэластограммы, сокращение времени свертывания крови, повышение толерантности плазмы к гепарину, увеличение содержания фибриногена, повышение тромбинового индекса, снижение содержания гепарина крови и угнетение фибринолитической активности.

При отсутствии клинически выраженной хронической недостаточности кровообращения (не выше I стадии, по Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко) могут выявляться также признаки гипокоагуляции крови: удлинение времени свертывания крови и времени рекальцификации, снижение потребления протромбина, протромбинового и тромбинового индексов, уменьшение ретракции сгустка крови.

При использовании показателей свертывающей и фибринолитической системы крови для диагностики ревматизма имеет значение наблюдение в динамике (нормализация при эффективном лечении).

В диагностике ревматизма существенное значение имеют также сдвиги иммунологических показателей. К. ним прежде всего относится нарастание титров противострептококковых антител: антистрептогиалуронидазы (АСГ) и антистрептокиназы (АСК) —более 1:300, антистрепто-лизина-0 (АСЛ-О) — более 1:250. Повышение уровня этих антител отражает реакцию организма на воздействие стрептококков и поэтому часто возникает после любых стрептококковых инфекций. В связи с этим повышение содержания противострептококковых антител более информативно при отсутствии очагов хронической инфекции и указаний на недавно перенесенную инфекцию, а также при особенно высоких титрах этих показателей (1:1500 и выше), нарастании уровня всех трех указанных антител. Как известно, антигенная структура стрептококка весьма разнообразна, причем набор антигенов у отдельных штаммов стрептококка неодинаков; различны сила антигенного раздражения, ответ организма на выработку антител. Поэтому необходимо одновременно определять несколько (лучше — максимальное количество) антител к стрептококку.

Согласно заключению ВОЗ, более чувствительным показателем стрептококковой инфекции является повышение уровня антител против ферментов стрептококка, таких как анти-дифосфопиридиннуклеотидаза и анти-ДНК-аза В. Отмечается также увеличение титров комплементсвязывающих антител к нативной ДНК, РНК-азе и ДНК-азе.

Кроме того, рекомендуется определять антитела к сердечной мышце. При ревматизме титр антикардиальных антител часто оказывается повышенным. Во многих случаях снижается комплементарная активность крови.

Высокие титры антител указывают на активный ревматический процесс, но не отражают (или отражают слабо) степень активности. У многих больных хроническими формами ревматизма уровень антител остается стойко нормальным.

Среди различных классов иммуноглобулинов наиболее часто отмечается увеличение содержания в сыворотке крови IgA, нередко IgG и IgM. Часто повышено содержание циркулирующих иммунных комплексов.

Следует отметить, что при хроническом вялотекущем (минимальная степень активности) ревматизме не менее чем у 40—50 % больных большинство из приведенных выше показателей не изменено, хотя клинически ставится диагноз активного ревматического процесса. При изучении всех этих показателей в динамике можно обнаружить изменения, характерные для активного ревматизма, в пределах нормальных величин.

Данные инструментальных исследований. Результаты рентгеноскопии (рентгенографии) можно использовать для диагностики висцеральных проявлений ревматизма, т. е. для выявления в динамике формирования характерной для того или иного порока сердца конфигурации сердца, плеврита, пневмонии, перикардита и т. а.

На ЭКГ могут быть признаки коронарита, диффузных и очаговых изменений миокарда, характерных для миокардита, изменения электрической позиции сердца (в соответствии с формирующимся клапанным пороком сердца и перегрузкой определенных его отделов). Например, при формировании недостаточности митрального клапана отмечается изменение электрической позиции из неопределенной или промежуточной в полугоризонтальную или горизонтальную с признаками гипертрофии и перегрузки левого желудочка; при формировании стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия — изменение электрической позиции из нормальной в полувертикальную или вертикальную, с появлением Ρ mitrale, признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка. ЭКГ-признаки перикардита: в начале заболевания — смещение сегмента S—Τ вверх во всех отведениях, в дальнейшем — снижение его к изоэлектрической линии, образование двухфазных или отрицательных зубцов Т. При экссудативном перикардите, кроме того, резко уменьшается вольтаж всех зубцов ЭКГ.

Наконец, динамика изменений фоно- и эхокардиограммы может наиболее объективно подтвердить формирование того или иного клапанного поражения сердца, указать на изменения, характерные для миокардита и перикардита, и т. д.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.

Страницы: 1, 2