Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы на головную боль отсутствуют, головокружение отсутствует. Работоспособность снижена, внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.

Нарушения кожной чувствительности нет.

Острота зрения и слуха не снижены. Обоняние сохранено.

Осмотр:

Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Походка медленная. Речь внятная, чистая.

VII. Предварительный диагноз

Диагноз основного заболевания: Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.

Диагноз осложнений основного заболевания: Нет.

Диагноз сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II стадии, I степени (мягкая артериальная гипертензия).

VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

План дополнительного обследования

1.                Клинический анализ крови.

2.                Клинический анализ мочи.

3.                Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ЛДГ.

4.                Рентгенография органов грудной клетки.

5.                Клинический анализ мокроты.

6.                Бактериологический анализ мокроты.

7.                ЭКГ.

1. Клинический анализ крови: 17.11.09

2. Биохимический анализ крови: 17.11.09

3. Анализ мочи

4. Рентгенограмма органов грудной клетки: 17.11.09

Легочный рисунок деформирован. Имеется уплотнение легочной ткани справа (сегменты IX-X). Корень легкого справа расширен, плотный. Купол диафрагмы слева четкий. Справа в плевральной полости небольшое количество жидкости, уровень которой достигает 9 ребра. Форма сердца в норме, тень аорты не расширена, тень средостения в норме.

Заключение: Полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого (IX-X сегменты правого легкого). Плевральный выпот справа.

5. Общий анализ мокроты от 18.11.09.

Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании – альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.

6. Бактериоскопическое исследование мокроты от 18.11.09.

Выявляется большое количество Грам(+) пневмококков .

7. Исследование плеврального выпота

На момент курации диагностической пункции плевральной полости для исследования плевральной жидкости еще не выполнялось.

8. ЭКГ от 17.11.09.

Ритм синусовый правильный. Интервал R-R = 0.65 сек.

ЧСС - 85 в мин.;

P-Q = 0.16 сек.; QRS = 0.10сек.; Q-T = 0.36 сек. PI, II Pv 6 уширен;

RI > RII > RIII ; S-T и Т I, II, III, v6 - ниже изолинии; Tv5-6 двухфазные

Заключение: синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось отклонена влево (RI - высокий, S - глубокий )

IХ. Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.

Диагноз осложнений основного заболевания: Парапневмонический выпотной плеврит.

Диагноз сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II стадии, I степени (мягкая артериальная гипертензия).

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Диагноз поставлен на основании жалоб больной:

·                   на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно;

·                   на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха;

·                   на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин;

·                   на повышение температуры тела (до 38,8-39,1°С), преимущественно во второй половине дня и сохраняющейся на протяжении 3-5 часов. Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;

·                   на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания:

·                   внезапное, без видимых провоцирующих факторов, появление лихорадки, одышки, и малопродуктивного кашля, сохраняющихся на протяжении последующих 9-10 дней, степень выраженности которых изменялась на фоне проводимой противовоспалительной антибактериальной терапии;

·                   появление на этом фоне умеренных по силе постоянных «болей», усиливающихся на высоте вдоха, с последующим их уменьшением на фоне лечения,

·                   увеличение степени выраженности одышки на фоне уменьшения боли, что послужило поводом для госпитализации в стационар.

На основании данных непосредственного исследования больной:

·                   отставание правой половины грудной клетки в дыхании;

·                   отсутствие голосового дрожания в подлопаточной и аксиллярной области справа (сегмент IX-X), связано с выпотом в плевральную полость;

·                   притупление перкуторного звука в этой зоне при сравнительной перкуссии; смещение вверх нижней границы легких справа (до 7 ребра) по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям;

·                   резкое ослабление дыхания в зоне отсутствия голосового дрожания и притупления перкуторного звука (IX-X сегменты справа);

·                   наличие умеренного количества влажных мелкопузырчатых звучных хрипов, что является признаком бронхопневмонии и наличия жидкой мокроты в бронхиолах, а также уплотнения легочной ткани вокруг бронхов.

Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:

·                   лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 46 мм/час;

·                   рентгенологически – уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X правого легкого); небольшой выпот в плевральной полости справа.

Х. Диагностика патологических синдромов

Обнаруженные признаки болезни можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Синдром очагового уплотнения легких;

·                   боли (скорее всего, связанные с поражением плевры из-за поверхностной локализации очага воспаления, исчезнувшие в результате появления выпота в плевральную полость);

·                   отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки,

·                   притупление перкуторного звука в проекции нижней доли (9-10 сегменты) правого легкого (из-за уплотнения легочной ткани и появления выпота в плевральной полости),

·                   ослабление дыхания в зоне притуплении (выпот в плевральной полости);

·                   умеренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов;

·                   Рентгенологические данные – уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого (S IX-X); выпот в плевральную полость справа.

2. Синдром дыхательной недостаточности;

·                   Одышка (степень которой увеличилась на фоне уменьшения болей (!), 20 дыхательных движений в минуту на момент осмотра, в покое;

·                   цианоз слизистых,

·                   тахикардия – число сердечных сокращений 85 в мин.

3. Синдром бактериального воспаления:

·                   лейкоцитоз с увеличением числа гранулоцитов, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 46 мм/час;

·                   повышение температуры тела (послабляющая лихорадка),

·                   гиперферментемия (АСТ – 54 ед/л).

·                   при исследовании мокроты – слизисто-гнойный ее характер, при бактериоскопическом исследовании обнаружен пневмококк.

Диагноз сопутствующей гипертонической болезни поставлен на основании:

·                   анамнестических указаний на повышение в прошлом АД и прием антигипертензивных средств;

·                   жалоб на головные боли, боли в области сердца, сердцебиений при физическом и эмоциональном напряжении, а также при подъемах АД;

·                   выявленного повышения АД;

·                   наличия признаков усиления верхушечного толчка, его смещения влево(гипертрофия миокарда и расширение полости левого желудочка);

·                   небольшого расширения левой границы относительной тупости сердца;

·                   наличия акцента II тона над аортой (повышение АД);

·                   наличия электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка (отклонение электрической оси сердца влево).

Страницы: 1, 2, 3