Рефераты. Поликистоз: обследование и лечение

5)                Кал на я/г

6)                Биохимический анализ крови: холестерин, ЛП, глюкоза, мочевая кислота, щелочная фосфатаза, уровень креатинина и мочевины для выявления ХПН.

7)                Проба Нечипоренко.

8)                УЗИ почек, органов брюшной полости,в том числе печени для подтверждения диагноза поликистоз почек и печени.

9)                Осмотр окулиста для подтверждения диагноза гипертонический ангиосклероз ретины.

Данные дополнительных методов исследования

 

Общий анализ крови 24.03.08 г.

Эритроциты 3,32* 1012/л

Гемоглобин 100 г/л

Лейкоциты 5,5 * 109/л

СОЭ 48 мм/ч

Сегментоядерные 64

Палочкоядерные 6

Лимфоциты 24

Моноциты 2

Эозинофилы 2

Базофилы 1

Общий анализ мочи 24.03.08 г.

Цвет светло-жёлтый.

Прозрачность: мутная.

Реакция щелочная. Удельный вес 1005.

Белок 0,23 г/л

Эпителий в небольшом количестве

Лейкоциты 4-7 в п/з.

Эритроциты 3 -4 в п/з.

Цилиндров нет.

Анализ мочи по Нечипоренко 24.03.08 г.

Лейкоциты 1400. Эритроциты 1200. Цилиндров нет.

Биохимический анализ крови 25.03.08 г.:

Общий белок 62 г/л

Мочевина 16,8 ммоль/л

Мочевая кислота 7,5 мг/дл

Креатинин 460 мкмоль/л

Глюкоза 5,9 ммоль/л

Общий билирубин 12,5 мкмоль/л

Щелочная фосфатаза 187 ед/л

ЛП 48 ЕД.

К+ 4,1 ммоль/л

Na+ 133 ммоль/л

УЗИ печени и почек 25.03.08 г.:

УЗИ почек:

Расположение обычное, форма бобовидная, контуры ровные;

Размеры - правая почка 151-83 мм., левая почка 169-73 мм.

Чашечно-лоханочная система не определяется.Поликистоз почек.

УЗИ печени:

Контуры ровные,

Размеры – правая доля 158-143 мм., левая доля 115-63 мм., толщина хвостатой доли 27 мм.

Эхогенность повышена. Текстура крупнозернистая. В обеих долях множественные кисты до 20 мм. в диаметре.

Желчный пузырь сокращён.

Осмотр окулиста 25.03.08 г.

Гипертонический ангиосклероз ретины.


Окончательный диагноз


Основной: Поликистоз почек и печени. МКБ. Хронический пиелонефрит осложненный вне обострения. ХБП 4 стадии.

ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклероз аорты.

Фоновое:

Сопутствующие: Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок.

Осложнения: ХПН 2б. Артериальная гипертония. Анемия. Гипертонический ангиосклероз ретины. Энцефалопатия. Гастропатия.

 

План лечения


1. Режим стационарный.

Стол № 7.

2. Нормализация обменных процессов.

Кетостерил 12 табл. в день из расчета 1 табл. на 5 кг веса. Принимать через день.

3. Антиагрегационная терапия.

Кардиомагнил 150 мг/сут., внутрь вечером

4. Статины для лечения гиперхолестеринемии как профилактика прогрессирования гломерулосклероза и инфаркта миокарда.

Аторвастатин внутрь 10 мг/сутки; с повышением дозы каждые 4 недели до 40 мг.

5. Для профилактики желудочного кровотечения.

Омез 20 мг внутрь; 1 раз в сутки.

6. Для восполнения дефицита кальция и витамина D3.

Кальций- Д3 Никомед 2 табл.(1200 EД) в сутки во время еды.

7. Антигипертензивная терапия.

Эгилок 50 мг 2 раза в день.

Энап 10 мг 1 раз в день утром.

8. Стимуляция процессов кроветворения.

Ферроцерон 0,3 г 3 раза в день после еды.

 

Данные наблюдения за больным.

Дата

Дневник наблюдения

Назначения

25.03.08 г.

Состояние удовлетворительное.

АД 130/80, ЧСС 70 уд.

в мин. При аускультации акцент II тона

на легочной артерии, диастолический шум над верхушкой

сердца в сочетании с ослаблением I тона.

В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Температура тела 36,70С. Живот мягкий,

безболезненный. Стул, диурез в норме.


1.Режим стационарный.

Стол № 7.

2. Tab. Ketosterili 12 табл

3. Tab. Cardiomagnyli 150 mg 1р/д

4. Tab. Atorvastatini

10 mg 1р/д

5. Tab. Omez 20 mg 1 р/д

6. Tab. Calcium-D3 Nycomedi 1200 ED 2р/д

7. Tab. Egiloki 50 mg 2р/сут

Tab. Enapi 10 mg 1р/д

8. Tab. Fеrroceroni 30 mg 3р/д

26.03.08 г.

Состояние удовлетворительное.

Жалобы на отёки на нижних конечностях, слабость. АД 130/80, ЧСС 70 уд.

в мин При аускультации акцент II тона

на легочной артерии, диастолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона.

В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Температура тела 36,70С. Живот мягкий,

безболезненный. Стул, диурез в норме.


1.Режим стационарный.

Стол № 7.

2. Tab. Cardiomagnyli 150 mg 1р/д

3. Tab. Atorvastatini

10 mg 1р/д

4. Tab. Omez 20 mg 1 р/д

5. Tab. Calcium-D3 Nycomedi 1200 ED 2р/д

6. Tab. Egiloki 50 mg 2р/сут

Tab. Enapi 10 mg 1р/д

7. Tab. Fеrroceroni 30 mg 3р/д

27.03.08 г.

Состояние удовлетворительное.

Жалобы на отёки на нижних конечностях, слабость. АД 140/80, ЧСС 70 уд.

в мин. При аускультации акцент II тона

на легочной артерии, диастолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона.

В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Температура тела 36,60С. Живот мягкий,

безболезненный. Стул, диурез в норме.


1.Режим стационарный.

Стол № 7.

2. Tab. Ketosterili 12 табл

3. Tab. Cardiomagnyli 150 mg 1р/д

4. Tab. Atorvastatini

10 mg 1р/д

5. Tab. Omez 20 mg 1 р/д

6. Tab. Calcium-D3 Nycomedi 1200 ED 2р/д

7. Tab. Egiloki 50 mg 2р/сут

Tab. Enapi 10 mg 1р/д

8. Tab. Fеrroceroni 30 mg 3р/д


Эпикриз.

Шапкарина Алевтина Павловна 57 лет находилась на стационарном лечении с 24.03.08 г. по 08.04.08 г. с диагнозом: Основной: Поликистоз почек и печени. МКБ. Хронический пиелонефрит осложненный вне обострения. ХБП 4 стадии.

ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклероз аорты.

Фоновое:

Сопутствующие: Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок.

Осложнения: ХПН 2б. Артериальная гипертония. Анемия. Гипертонический ангиосклероз ретины. Энцефалопатия. Гастропатия.

Диагноз поликистоз почек и печени поставлен на основании жалоб больной на слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, тошноту, периодически возникающие тупые боли в области поясницы с обеих сторон. Кроме того, данные УЗИ подтверждают диагноз поликистоз почек и печени. МКБ, хронический пиелонефрит осложненный вне обострения поставлены на основании жалоб больной на тупые боли в области поясницы с обеих сторон, данных анамнеза (раннее возникавшие приступы почечной колики, операция по поводу удаления конкремента в левой почке, гематурия до 2-х раз в месяц, длительностью от нескольких дней до недели, не связанная с болью), лабораторных данных (общий анализ мочи).

Поставлена ХБП 4 ст., т.к. индекс Кокрофта-Голта равен 11,98, что соответствует 4 ст. Стенокардия напряжения 2ФК поставлена на основании данных анамнеза (одышка,возникающая при ходьбе, загрудинная боль возникает при поднятии на 1 этаж).

Ревматическая болезнь сердца, сочетанный аортальный порок поставлен на основании анамнеза (частые ангины в детстве, в детстве ставили диагноз сочетанный аортальный порок), объективного обследования (при аускультации диастолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона).

гипертензия I ст. поставлена на основании данных ЭхоКГ. Артериальная гипертензия 3 ст. риск 4 поставлена на основании вовлечения в патологический процесс органов-мишеней (наличие стенокардии, инфарктов в анамнезе, НК, ангиопатия сетчатки). Гипертоническая ангиопатия сетчатки поставлена на основании осмотра окулиста.

Проводилась терапия: Мелфалан 14,25 мг 1 раз в сутки, Преднизолон 20 мг 1 раз в сутки утром, Курантил 75мг 4 раза в день, Диротон 5 мг 1 раз в сутки, Эгилок 50 мг 2 раза в день, Гипотиазид 50 мг каждые 2 дня, Кардиомагнил 75 мг 1 раз в день, Аторвастатин 10 мг 1 раз в день, Омез 20 мг 1 раз в день. В результате проводимой терапии отмечается улучшение состояния больного: уменьшение отёков, нормализация АД. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:

1.                Наблюдение у кардиолога по месту жительства.

2.                Диета с ограничением соли, пищи богатой холестерином.

Продолжать лечение:

1).Мелфалан 14,25 мг (0,15 мг /кг) внутрь однократно в сутки в течение 3 недель под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

Преднизолон 20 мг/сут внутрь утром в течение 3 недель.

2).Нефропротекция.

Курантил 75 мг внутрь 4 раза в день

3).Диротон 5 мг с подбором дозы до 10 мг внутрь 1 раз в сутки утром

4). Антигипертензивная терапия и лечение ИБС:

Эгилок 50 мг внутрь2 раза в сутки

5). Диуретическая терапия:

Гипотиазид 50 мг внутрь каждые 2 дня.

6). Антиагрегационная терапия для профилактики тромбозов

Кардиомагнил 75 мг/сут. внутрь

7).Аторвастатин внутрь 10 мг/сутки с повышением дозы каждые 4 недели до 40 мг.

8). Омез 20 мг внутрь 1 раз в сутки.

Принимать препараты в течение месяца, затем необходима консультация лечащего нефролога для коррекции плана лечения.


Страницы: 1, 2



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.