Суицидальное поведение этих больных характеризуется в первую очередь вербальными суицидальными проявлениями, угрозами в ответ на малейшие жизненные трудности, мотивировка суицидальных намерений отличается крайней непоследовательностью, иногда нелепостью. Больные капризны, пуэрильны, неспособны логически обосновать свои претензии к окружающим. Покушения на самоубииства эти больные совершают внезапно, импульсивно, медицинские последствия иногда бывают тяжелыми в связи с импульсивностью в совершении аутоагрессивных действий.
Обобщая все сказанное, следует отметить, что суицидальное поведение при различных типах депрессий в старости имеет как нозологические клинические, так и собственно возрастные особенности. Наиболее суицидоопасными следует признать депрессии в рамках МДП, когда суицидальные тенденции кататимно включены в структуру депрессивных переживаний; такие больные совершают продуманные истинные суициды, летальность которых очень высока. Суицидальное поведение больных других описанных нозологических категорий отличается меньшим удельным весом истинных суицидальных тенденций, с увеличением количества демонстративных, шантажных, импульсивных суицидальных попыток.
Исследование особенностей суицидального поведения при различных типах депрессий в старости дает возможность разработки дополнительных аспектов диагностики ведения и прогноза депрессий, а также мероприятий по профилактике покушений на самоубийство лиц позднего возраста.
5.5 Суицидоопасные депрессии при различных стадиях алкоголизма
Наличие депрессий при алкоголизме признается большинством авторов (Пятницкая И.Н., Яскевич Е.А., Lippman S., Manshadi M., Rounsaville). Однако авторы описывали депрессию при алкоголизме как один из синдромов болезни и не ставили перед собой задачу полного клинического описания депрессивной симптоматики при различных стадиях алкоголизма, не производили клинического анализа алкогольных депрессий и их типологии. В исследованиях ВОЗ по алкоголизму депрессия не отнесена непосредственно к клинике алкоголизма, хотя подчеркивается, что до 18% больных алкоголизмом совершают суицидальные действия или истинные суициды в состоянии депрессии (Муррай), там же отмечается, что группы депрессивных больных любой этиологии являются группой риска одновременно и по угрозе развития алкоголизма и по суицидальной опасности (Гросс). Однако связь между депрессией и алкоголизмом не исчерпывается статистическими корреляциями, описанными выше. При возникновении депрессии любой этиологии, любой степени выраженности, более половины больных начинают прибегать или к массовой эпизодической алкоголизации, или систематически алкоголизируются малыми дозами, используя алкоголь в качестве "антидепрессанта". Такое сочетание алкоголизации и депрессии не только создает риск развития "вторичной алкогольной наркомании" (терминология ВОЗ, Келлер М.), но и значительно видоизменяет течение и клинику ранее развившейся депрессии. Отмечается, что систематическая алкоголизация приводит к появлению у таких больных ряда вегетативных симптомов, тревожности, утяжелению депрессивной симптоматики, ее пролонгации, увеличивает риск суицидальных действий.
Всеми приведенными авторами подчеркивается высокий риск суицидоопасных действий у этих больных, но концепция формирования суицидального поведения описана в работах А.Г. Амбрумовой, где суицидальное поведение определяется как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях актуального переживаемого микросоциального конфликта. Развитию этой концепции, ее адаптации к контингенту больных алкоголизмом посвящены работы Е.Г. Трайниной. В этих работах показано, что суицидальное поведение определяется триадой взаимодействующих суицидальных факторов: особенностью алкогольной психопатизации личности, выраженностью патологического влечения к алкоголю и личностной значимостью микросоциального конфликта. От степени выраженности каждого из названных факторов зависит риск суицидоопасных действий и вид суицидальной попытки.
Сопоставление депрессивных расстройств в различных стадиях алкогольной болезни позволяет оценить особенности суицидального поведения больных, степень ответственности депрессивных расстройств за суицидальное поведение, прогнозировать их суицидальный риск. Дополнение клинических наблюдений результатами психологического обследования позволяет верифицировать наличие депрессивных расстройств, более объективно оценить их динамику на различных стадиях болезни. В психологической литературе (Меньшикова Е.С., Коваленко Б.П., Красильников Л.М.) отмечается наличие у больных алкоголизмом тревожности, неспособность адекватно реагировать в конфликтных ситуациях, высокий суицидальный риск.
На донозологическом уровне при систематической алкоголизации происходит сдвиг эмоционального реагирования в сторону появления отдельных симптомов депрессивного регистра. Эта симптоматика представлена постоянно существующей вегетативной дисфункцией, клинически неотличимой от вегетативной депрессии, описанной Pichot P., Hassan J. На фоне этой вегетативной дисфункции в более продолжительных временных рамках появляется ощущение психического дискомфорта, лабильность настроения с тенденцией его снижения, обидчивость. На этом фоне снижается эмоциональная толерантность и легче возникают ситуационные реакции гневливости, обиды, злобы, чувства отчаяния и тревоги. Эти негативные эмоции на донозологическом этапе ситуационно адекватны, но по своей интенсивности чрезмерны, не оптимальны и не свойственны данной личности вне алкоголизации.
Описанные нарушения вегетативной нервной системы и настроения в клиническом плане представляют собой набор отдельных симптомов, существующих короткое время, полиморфных по своим характеристикам, и не могут быть оформлены в единый депрессивный синдром. Названная симптоматика, возникающая при систематическом пьянстве, является тем патогенетическим звеном действия алкоголя, которое в дальнейшем в ряде случаев способно приводить к клинически выраженным алкогольным депрессиям.
В первой стадии алкоголизма наиболее важным являются симптомы достижения психологического комфорта только в интоксикации и обсессивного влечения к алкоголю, Появление этих симптомов алкогольной болезни переводит ранее существовавшие отрицательные эмоции в клинически оформленный субдепрессивный синдром невротического регистра. Так наличие обсессивного влечения к алкоголю создает внутриличностный конфликт между желательностью приема алкоголя и ситуационной необходимостью воздержаться от алкоголизации. Наличие интроперсонального конфликта приводит к появлению преобладающего гипотимного фона, на котором ранее существовавшая симптоматика трансформируется, становится клинически очерченной, во многом определяет поведение больного. Структура депрессии на этих стадиях заболевания во многом зависит от микросоциального окружения, ситуации, но в целом определяется личностным преморбидом.
Преобладают невротические депрессии психогенного типа с астеническим, тревожным компонентами. В механизме их возникновения играют роль различные психотравмирующие ситуации, как правило, связанные с профессиональной или семейными сферами. Однако эти конфликты носят больше характер провоцирующего, запускающего аффективную патологию, момента, чем патогенетического звена этой патологии. Большинство больных говорит о психотравмирующих ситуациях с досадой, раздражением, без глубокой эмоциональной фиксации на них, что и отличает эти состояния от собственно психогенных депрессий. Актуальный для личности конфликт носит внутренний характер, хотя и не осознается больными в подавляющем большинстве случаев. Пациенты не оценивают свое состояние как депрессивное, но свое настроение считают пониженным, плохим, что мотивируется рядом мелких бытовых конфликтов. При попытке анализа причин этих конфликтов пациенты с большим эмоциональным напряжением, усиленными вазомоторными реакциями, в форме "само убеждающего монолога" говорят "о праве личности на выпивку". Эти депрессивные состояния, как правило, клинически мало выражены, но достоверно диагностируются при психологическом обследовании. Психологическое обследование включает в себя батарею диагностических методик (ММР1, Розенцвейг, незаконченные предложения). Результаты обследования позволяют говорить о высоком уровне тревожности, склонности к сомнениям, низкой самооценке, чрезмерной чувствительности к отношению окружающих, неспособности адекватно перерабатывать конфликты в сфере межличностных отношений.
Дифференциально-диагностическими признаками, позволяющими отграничить алкогольную депрессию от собственно невротической, сопровождающейся алкоголизацией, являются реакция больных; на алкогольное опьянение и динамика аффективных нарушений. При невротической депрессии глубина аффективных расстройств более выражена и фактически не меняется в течение значительного времени. Алкогольное опьянение у таких пациентов не снимает самой депрессии, но несколько видоизменяет поведение больных (стремление к общению, поиск сочувствия, слезливость, иногда - усиление жалоб). В случае алкогольной депрессии глубина аффективных расстройств менее выражена и подвержена значительным изменениям во времени, представляет собой как бы апериодическую синусоиду. Удается проследить четкую зависимость глубины депрессии от алкогольного опьянения, когда в состоянии "комфортного" опьянения она практически купируется и появляется вновь или усиливается на спаде опьянения.
Описанная депрессия является одним из важнейших предикторов суицидального поведения этой группы пациентов, которое включает в себя, в основном, истинные суицидальные попытки с большим риском трагического исхода. Такие особенности описываемого состояния как наличие тревожности в структуре депрессии, колебания глубины депрессии с мучительностью ее нарастания, длительность субдепрессивных расстройств, наличие постоянного внутриличностного конфликта значительно повышают суицидальный риск, который у этих больных достоверно выше, чем в общей популяции населения. Опасность истинных суицидов у этого контингента больных находится в прямой зависимости от внешних микросоциальных конфликтов, что сближает этих больных с психически здоровыми людьми. Суицидальный риск у этих больных может быть оценен по методикам, принятым для диагностики суицидального риска у психически здоровых лиц и оказывается на 20 - 25% более высоким. На начальной стадии заболевания мотивационная сфера личности больного еще не претерпевает значительных изменений, а следовательно, отношение к межличностным контактам сохраняет свое высокое положение в иерархии ценностей. Обострение конфликтов с окружающими (семья, производственный коллектив), обусловленное развитием болезни, крайне тяжело переживается больным, а при условии определенной "готовности" его личности (чаще - интроверты), приводит к истинному суицидальному поведению. Таким образом в качестве мотива в данном случае выступает стремление больных избежать конфликта любым путем.
Во второй стадии хронического алкоголизма, при присоединении алкогольного абстинентного синдрома, депрессивные расстройства претерпевают значительную трансформацию. Формирующийся на этом этапе заболевания наркотический цикл включает в себя депрессивные расстройства. Они по времени несколько опережают возникновение абстинентного синдрома, входят в него как одна из клинических характеристик, и, в значительной мере, определяют состояние больных в интермиссии. Трансформация структуры депрессии во второй стадии заболевания по отношению к первой проявляется прежде всего в преобладании тревожного компонента депрессивных расстройств и появлении отдельных фобических эпизодов. Гипотимность, существовавшая ранее как постоянный фон, приобретает цикличность, увязанную с наркотическим циклом. Механизм запуска депрессивных состояний у этих больных перестает быть связанным с реальными межличностными конфликтами, несостоятельностью в той или иной деятельности, эти мотивы возникновения депрессивных состояний отступают на второй план. Основным механизмом становится доступность или отсутствие алкоголя, взаимоотношения в алкоголизирующейся микрогруппе. В этой стадии заболевания спектр депрессивных расстройств расширяется за счет появления не свойственных ранее не только фобических явлений, но и дисфорий, ипохондрических расстройств, псевдоневротической симптоматики.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
