С середины 80-х годов в клинической практике используется метод Dixon-Miller ( в модификации Л.Г. Сединой) . Данный методический подход предполагает гомогенизацию и разведение мокроты с определением количественных показателей микробной обсемененности. При этом об этиологической значимости того или иного возбудителя можно говорить лишь тогда, когда он содержится в концентрации W-W микробных тел в 1 мл.

Сегодня, однако, следует признать, что традиционный протокол бактериологического исследования мокроты имеет ограниченную ценность, поскольку в 30% и более не удается выде­лить культуру возбудителя. Данная ситуация отчасти объясняется тем, что такие ныне распростра­ненные возбудители пневмоний как М. pneumoniae, С. pneumoniae, Legionella spp. не могут быть выделены из бронхиального секрета при использовании стандартного набора потательных сред. Иммунологические методы диагностики

К сожалению, не удовлетворяет требованиям актуальной этиологической диагностики пневмоний и серологическое типирование ряда пневмотропных инфекций (в частности, микоплазменной, легионеллезной, хламидиозной), поскольку несмотря на высокую специфичность и чувствительность данного диагностического подхода (обычно исполь­зуются иммуноферментный или иммунофлюоресцентный методы), положительный результат может быть получен в лучшем случае лишь к исходу 4-й недели от начала заболевания, когда удается продемонстрировать четырехкратное и более нарастание титра специфических антител. В этой связи, иммунологическое исследование — скорее эпиде­миологический, а не клинический уровень диагностики.

ЭГИО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РУБРИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

В настоящее время, ввиду ограниченной диагностической ценности традиционных методов этиологической верификации пневмоний, все большую популярность приобретает классификация (рубрификация) легочных воспалений, учитывающая место и некоторые особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности больного, поскольку эти факторы в большой мере определяют наиболее вероятную этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией различают следующие виды пневмоний:

1. Распространенные (внебольничные) пневмонии

2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии

3. Аспирационные пневмонии

4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит,

ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия)

При этом важно отметить, что в рамках каждого из выделенных патогенетических вариантов пневмоний обсуждается вполне конкретный и, что немаловажно, достаточно ограниченный перечень возбудителей.

Среди распространенных (внебольничных) пневмоний целесообразно выделить две подрубрики — распространенные пневмонии у лиц до 65 лет и распространенные пневмонии у лиц старше 65 лет, нередко на фоне таких сопутствующих заболеваний как хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет и др.

Этиологическая структура распространенных пневмоний у лиц моложе 65 лет представлена следующем перечнем возбудителей:

• Streptococcus pneumoniae — 8,5-36,0%

• Haemophilus influenzas — 10,0-12,0%

• Mycoplasma pneumoniae — 2,0-18,0%

• Chlamydia pneumoniae — 6,0-11,0%

• Возбудитель не обнаружен — 30-50,0%

В противоположность этому, у лиц старше 65 лет и/или страдающих сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет) распространенная пневмония имеет иную этиологическую структуру. Наряду со Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae особое место занимают аэробные грам-отрицательные микроорганизмы (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp ) и Staphylococcus aureus; существенно реже развитие распространенных пневмоний у лиц старших возрастных групп связывается с инфекцией Moraxella catarrhalis и Legionella spp.

Этиология госпитальных (нозотомиальных) пневмоний* существенно отличается от этиологии распространенных пневмоний. Больные, ослабленные основным заболеванием, явившимся причиной госпитализации, оперативными вмешательствами и т.д. инфицируются так называемой нозокомиальной микрофлорой, малопагогенной для дыхательной системы здоровых лиц.При этом доминирующими в этиологии больничных (нозокомиальных) пневмоний являются грамотрицательные микроорганизмы и Staphylococcus aureus (данные национального исследования по изучению нозокомиальных инфекций, США):

А. Грамположительные кокки:

• Staphylococcus aureus — 12,9% Б. Грамотрицательные микроорганизмы:

• Pseudomonas spp. — 16,9%

• Klebsiella spp. — 11,6%

• Enterobacter spp. — 9,4%

• Escherichia coti — 6,4%

• Serratia spp. — 5,8%

• Proteus spp. — 4,2%

Для этиологии аспирационных пневмоний характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) в чистом виде или в сочетании с преимущественно грам-отрицательной палочковой флорой, упоминавшейся выше. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую деструкцию пораженной легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).

Наконец, для пневмоний у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями характерно участие в этиологии пневмонического поражения цитомегаловирусной инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, а также микобактерий туберкулеза, наряду с прочими микробными агентами, встречающимися при пневмониях других рубрик.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ ПНЕВМОТРОПНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ

Чрезвычайно важным для планируемой рациональной антибиотикотерапии пневмоний является знание распространенности лекарственно-устойчивых возбудителей легочного воспаления. Очевидно, что длительное применение (в течение десятилетий) ряда анти­бактериальных препаратов привело к селекции резистентных пневмотропных микро­организмов. При этом важно знать не только мировую или национальную тенденции в этом вопросе, но что, быть может, более актуально, частоту обнаружения лекарственно-

Тоспитальная (нозокомиальная) пневмония диагностируется ,если в течение первых 48 часов пребывания больного в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления устойчивых изолятов микроорганизмов в конкретном лечебном учреждении. Наиболее показательна в этом плане информация, касающаяся изолятов пневмококка:

• пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae - 30% ( США)

• пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae — 15,6% (ГВКГ им. Бурденко)

• эритромицин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae — от 1 % (Великобритания, Нидерланды ) до 29% (Франция)

•эритромицин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae—34,7% (ГВКГ им. Бурденко)

СТРАТЕГИЯ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ

Этиотропная терапия пневмонии должна начинаться немедленно после установления диагноза на основании эмпирических представлений о наиболее вероятном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокроты требует затраты драгоценного времени (не менее двух суток) и, как уже говорилось выше, практически у половины больных даже при использовании современных методик дает неопределенные или ошибочные результаты. Дозирование антибиотиков, используемых в лечении пневмоний, представлено в табл. 7

До последнего времени при лечении распространенных (внебольничных) пневмоний наибольшей популярностью пользовались пенициллины — бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получил аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота, которая обеспечивает защиту антибиотика от энзиматической деградации бета-лактамазой).

Однако, в настоящее время пенициллины утрачивают статус препарата выбора в инициальной терапии распространенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65 лет и отсутствии сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких.

Во-первых, в этиологии современных пневмоний данной рубрики наряду с пневмококком и гемофильной палочкой доминирующие позиции занимают облигатные внутриклеточные микроорганизмы—Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae; последние же, как известно, оказываются неуязвимыми к бактериоцидному действию бета-лактамных антибиотиков, в т.ч. и пенициллинов.

Страницы: 1, 2, 3