Использование этих методов контрацепции основано на возможности наступления беременности в дни, близкие к овуляции. Для предохранения от беременности воздерживаются от половой жизни или применяют другие методы контрацепции в дни менструального цикла с наибольшей вероятностью зачатия. Естественные методы предохранения от беременности малоэффективны: индекс Перля составляет от 6 до 40. Это значительно ограничивает их применение.
Для вычисления фертильного периода используют:
v календарный (ритмический) метод Огино-Кнауса;
v измерение ректальной температуры;
v исследование цервикальной слизи;
v симптотермальный метод.
Применение календарного метода основано на определении средних сроков овуляции (в среднем на 14-й день ±2 дня при 28-дневном цикле), продолжительности жизни сперматозоидов (в среднем 4 дня) и яйцеклетки (в среднем 24 ч). При 28-дневном цикле фертильный период продолжается с 8-го по 17-й день. Если продолжительность менструального цикла непостоянна (определяется продолжительность как минимум 6 последних циклов), то фертильный период определяют, вычитая из самого короткого 18 дней, из самого длинного — 11. Метод приемлем только у женщин с регулярным менструальным циклом. При значительных колебаниях продолжительности фертильным становится практически весь цикл.
Температурный метод основан на определении овуляции по ректальной температуре. Яйцеклетка выживает в течение максимум 3 дней после овуляции. Фертильным считается период от начала менструации до истечения 3 дней с момента повышения ректальной температуры. Большая продолжительность фертильного периода делает метод неприемлемым для пар, ведущих активную половую жизнь.
В течение менструального цикла цервикальная слизь меняет свои свойства: в преовуляторной фазе ее количество увеличивается, она становится более растяжимой. Женщину обучают оценивать шеечную слизь в течение нескольких циклов для определения времени овуляции. Зачатие вероятно в течение 2 дней до отхождения слизи и 4 дней после. Использовать этот метод нельзя при воспалительных процессах во влагалище.
Симптотермальный метод основан на контроле ректальной температуры, свойств цервикальной слизи и овуляторных болей. Сочетание всех способов позволяет более точно вычислить фертильный период. Симптотермальный метод требует от пациентки скурпулезности и настойчивости.
Прерванное половое сношение — один из вариантов естественного метода контрацепции. Его достоинствами можно считать простоту и отсутствие материальных затрат. Однако контрацептивная эффективность метода низка (индекс Перля — 8—25). Неудачи объясняются возможностью попадания предэякуляционной жидкости, содержащей сперматозоиды, во влагалище. Для многих пар такой вид контрацепции неприемлем, поскольку самоконтроль снижает чувство удовлетворения.
Лактационная аменорея может рассматриваться, как эффективный метод контрацепции при соблюдении следующих условий: отсутствие менструаций, полное или почти полное грудное вскармливание и срок до 6-ти месяцев после родов.
Преимущества: простота применения, контрацептивный эффект с начала применения, отсутствие связи с половым актом, отсутствие необходимости медицинского наблюдения, экономическая выгода.
Недостатки: необходимость строгого соблюдения правил грудного вскармливания, неприемлемость для работающих женщин, краткосрочность применения 6 месяцев), необходимость сочетания с другими методами контрацепции в случаях лактационных кризов, отсутствие защиты от заболеваний, передаваемых половым путем.
Естественные методы предохранения от беременности используют пары, не желающие применять другие средства контрацепции, опасающиеся побочных эффектов, а также по религиозным соображениям.
9. Хирургические методы контрацепции
Хирургические методы контрацепции (стерилизация) применяются как у мужчин, так и у женщин. Стерилизация у женщин обеспечивает непроходимость маточных труб, в результате чего оплодотворение невозможно. При стерилизации у мужчин перевязывают и пересекают семявыносящие протоки (вазэктомия), после чего сперматозоиды не могут поступать в эякулят. Стерилизация является самым эффективным методом предохранения от беременности (индекс Перля составляет 0-0,2). Наступление беременности, хотя и крайне редкое, объясняется техническими дефектами операции стерилизации или реканализацией маточных труб. Следует подчеркнуть, что стерилизация сносится к необратимым методам. Существующие варианты восстановления проходимости маточных труб (микрохирургические огесации) сложны и малоэффективны, а экстракорпоральное оплодсвооение является дорогостоящей манипуляцией.
Перед операцией проводят консультирование, во время которого объясняют суть метода, сообщают о его необратимости, выясняют детали анамнеза, препятствующие выполнению стерилизации, а также проводят всестороннее обследование. От всех пациенток в обязательном порядке получают письменное информированное согласие на проведение операции.
В нашей стране с 1993 г. разрешена добровольная хирургическая стерилизация лицам:
не моложе 35 лет;
имеющим не менее 2 детей;
имеющим медицинские показания независимо от возраста и числа детей.
К медицинским показаниям относятся заболевания или состояния, при которых беременность и роды сопряжены с риском для здоровья. Стерилизацию следует рекомендовать парам, не желающим больше иметь детей и имеющим противопоказания к беременности.
Противопоказаниями к стерилизации являются заболевания, при которых выполнение операции невозможно. Как правило, это временные ситуации, они становятся причиной лишь переноса сроков хирургического вмешательства.
Оптимальными сроками проведения операции являются первые несколько дней после менструации, когда вероятность беременности минимальна, первые 48 ч после родов. Возможна стерилизация во время кесарева сечения, но только при письменном информированном согласии.
Операция проводится под общей, региональной или местной анестезией. Используют лапаротомию, мини-лапаротомию, лапароскопию. К лапаротомии прибегают тогда, когда стерилизацию выполняют во время другой операции. Наиболее часто используют два других доступа. При мини-лапаротомии длина кожного разреза не превышает 3—4 см, ее выполняют в послеродовом периоде, когда дно матки находится высоко, или при отсутствии соответствующих специалистов и лапароскопической техники. У каждого доступа есть преимущества и недостатки. Время, необходимое для выполнения операции, независимо от доступа (лапароскопия или мини-лапаротомия) составляет 10—20 мин.
Техника создания окклюзии маточных труб различна — перевязка, перерезка с наложением лигатур (метод Помероя), удаление сегмента трубы (метод Паркланда), коагуляция трубы, наложение титановых зажимов (метод Филши) или силиконовых колец, сжимающих просвет трубы.
Проведение операции сопряжено с риском анестезиологических осложнений, кровотечений, образования гематомы, раневых инфекций, воспалительных осложнений со стороны органов малого таза (при лапаротомии), ранений органов брюшной полости и магистральных сосудов, газовой эмболии или подкожной эмфиземы (при лапароскопии).
Кроме абдоминального метода стерилизации, существует транс-цервикальный, когда во время гистероскопии в устья маточных труб вводят окклюзирующие вещества. Метод в настоящее время считается экспериментальным.
Вазэктомия у мужчин является более простой и менее опасной процедурой, но в России к ней прибегают немногие из-за ложной боязни неблагоприятного влияния на сексуальную функцию. Неспособность к зачатию наступает у мужчин через 12 недель после хирургической стерилизации.
Преимущества стерилизации: одноразовое вмешательство, обеспечивающее долговременную защиту от беременности, отсутствие побочных эффектов.
Недостатки метода: необходимость проведения хирургической операции, возможность развития осложнений, необратимость.
10. Подростковая контрацепция
По определению ВОЗ, к подросткам относятся молодые люди от 10 до 19 лет. Раннее начало половой жизни ставит подростковую контрацепцию на одно из первых мест, поскольку первый аборт или роды в юном возрасте могут серьезно повлиять на здоровье, в том числе репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск заболеваний, передающихся половым путем.
Контрацепция у молодежи должна быть высокоэффективной, безопасной, обратимой и доступной. Для подростков считаются приемлемыми несколько видов контрацепции.
Комбинированная оральная контрацепция — микродозированные, низкодозированные КОК с гестагенами последнего поколения, трехфазные КОК. Однако эстрогены, входящие в состав КОК, могут вызвать преждевременное закрытие центров роста эпифизов костей. В настоящее время считается допустимым назначение КОК с минимальным содержанием этинилэстрадиола после того, как у девушки-подростка прошли первые 2—3 менструации.
Посткоитальная контрацепция КОК или гестагенами используется при незапланированных половых актах.
Презервативы в сочетании со спермицидами обеспечивают защиту от инфекций, передающихся половым путем.
Использование чистых гестагенов ввиду частого появления кровяных выделений малоприемлемо, а применение ВМК относительно противопоказано. Естественные методы предохранения от беременности, спермициды подросткам не рекомендуются ввиду низкой эффективности, а стерилизация неприемлема как необратимый метод.
11. Послеродовая контрацепция
Большинство женщин в послеродовом периоде сексуально активны, поэтому контрацепция после родов остается актуальной. В настоящее время рекомендуют несколько видов послеродовой контрацепции.
Метод лактационной аменореи (МЛА) — естественный метод предохранения от беременности, основан на отсутствии способности к зачатию при регулярном кормлении грудью. Выделяющийся при лактации пролактин блокирует овуляцию. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 6 месяцев после родов, если ребенка кормят грудью не менее 6 раз в сутки, а промежутки между кормлениями составляют не более 6 ч (правило «трех шестерок»). В этот период менструации отсутствуют. Использование других естественных методов контрацепции невозможно, поскольку нельзя предсказать время возобновления менструаций после родов, а первые менструации зачастую бывают нерегулярными.
Послеродовую стерилизацию сложно провести еще в родильном доме.
Гестагенную оральную контсацепцию можно использовать во время лактации. Пролонгированную гестагенную контрацепцию (депо-провера, норплант) можно начинать с 6-й недели после родов при кормлении грудью.
Презервативы применяют в сочетании со спермицидами.
При отсутствии лактации возможно применение любого метода предохранения от беременности (КОК с 21-го дня, ВМК с 5-й недели послеродового периода). Перспективно создание противозачаточных вакцин на основе достижений генной инженерии. В качестве антигенов используют хорионический гонадотропин, антигены сперматозоидов, яйцеклетки, плодного яйца. Ведется поиск контрацептивов, вызывающих временную стерилизацию у мужчин. Выделенный из хлопка госсипол при приеме внутрь вызывал прекращение сперматогенеза у мужчин на несколько месяцев. Однако множество побочных эффектов не позволило внедрить этот метод в практику.
12. Контрацепция в перименопаузальном возрасте
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
