Большая Энциклопедия Рефератов - Первая помощь при укусах змей

Рефераты. Первая помощь при укусах змей p>Клиника отравления ядом Гюрзы, Эфы, Обыкновенной и Степной гадюк (семейство гадюковых- Viperidae) и щитомордника (Agkistrodon halys-
(семейство гремучих змей или кроталидовых Crotalidae).
Гюрза - Vipera Lebetina, Песчаная Эфа- Echis Carinatus, Обыкновенная гадюка-
Vipera berus, степная гадюка- Vipera ursini.
Обыкновенная гадюка (Vipera berus) и степная гадюка (Vipera ursini) относительно небольшие змеи до 60-75 см. длиной, но встречаются экземпляры до 1метра длиной. Окраска туловища варьирует от серого до красно-бурого с характерной темной зигзагообразной линией вдоль позвоночника и икс-образным рисунком на голове, но встречаются и совершенно черные экземпляры. Часто гадюки греются на солнце, но охотятся обычно ночью. В рационе обычно преобладают мелкие грызуны, лягушки, насекомые. Укус гадюки сопровождается развитием местной болевой реакции, распространяющимся геморрагическим отёком, слабостью, тошнотой, головокружением. Объем тканей в зоне отека увеличивается в 1,5-2 раза. В отечной жидкости около 40-50% её объема составляют эритроциты, что свидетельствует о повышении проницаемости сосудистых стенок. В тяжелых случаях возможно нарушение сердечной деятельности, тахикардия. Имевшая место вначале повышенная температура тела сменяется понижением температуры тела, развитием токсической нефропатии с появлением следов крови в моче (свежих эритроцитов), на месте геморрагических пузырей могут развиваться некротические участки, понижение
АД, спутанность сознания, бред.
Яд гадюк содержит ферменты: протеазы, фосфодиэстеразу, 5-1-нуклеотидазу, фосфолипазу А2, гиалуронидазу, кининогеназу и др. В патогенезе отравления ядом обыкновенной гадюки важную роль играют высвобождающиеся в организме под влиянием яда физиологи- чески активные вещества: гистамин, серотонин, брадикинин (медиаторы воспаления), обусловливающие болевые ощущения и снижение АД.
При укусах этих змей повреждаются кровеносные сосуды не только в зоне поражения, но и во всех внутренних органах (легкие, печень, почки, селезёнка, головной мозг), где также обнаруживается отёк тканей и множество мелких кровоизлияний.
При укусах ядовитыми змеями детей картина отравления ещё ярче, т.к. по сравнению со взрослым количество яда оказывается большим, а кроме того, незрелость функциональных систем, лабильность внутреннего биохимического равновесия организма ребенка способствует более быстрым нарушениям белкового, водного, электролитного равновесия, а также КЩС и формулы крови.
Гюрза (Vipera lebetina)- крупная змея длиной до 1,6 м. Окраска варьирует от светло-серой до красновато-коричневой. Обитает преимущественно в сухих предгорьях, ущельях, охотно поселяется на возделываемых землях, где представляет реальную опасность для человека.
Питается мышевидными грызунами, мелкими млекопитающими, амфибиями, рептилиями, птицами. Взрослая змея очень подвижна, хорошо лазает по ветвям деревьев и кустарников, способна к резким броскам, почти на всю длину тела.
Агрессивна при непосредственной опасности или преследовании.
Картина отравления ядом гюрзы типична для яда гадюковых: включает выраженную боль, развитие геморрагического отёка, достигающего в тяжелых случаях очень большого размера, в месте укуса часто наблюдается некроз тканей. Обычны: слабость, тошнота, головокружение, одышка, нарушения в свертывающей системе крови вплоть до ДВС-синдрома, развития кровотечений, поражения мышцы сердца, почек. Практически вся геморрагическая активность яда обусловлена действием сериновых протеиназ (ферментов), поэтому важное значение в комплексном лечении больного с отравлением ядом гюрзы имеет введение антипротезных препаратов - Контрикала, Трасилола, Гордокса и др. в состав которых входит одно и тоже антипротеазное вещество- Апротинин. Развитие ДВС- синдрома при отравлении ядом гюрзы обусловлена его активирующим действием на фактор X системы свертывания крови. Этот эффект предупреждается
Гепарином, что имеет терапевтическое значение. Снижение АД наступает как за счёт рефлекторного действия яда, так и в результате аутофармакологических реакций: высвобождение брадикинина, бета-эндорфинов и др. Под влиянием яда развивается внутрисосудистый гемолиз, снижаются кислородосвязывающие свойства гемоглобина, что в итоге ведет к гипоксии тканей.
Песчаная эфа (Echis carinatus)
-небольшая змея длиной до 80 см. Типичный цвет туловища серовато-песочный со светлыми зигзагообразными полосами по бокам. на голове характерный светлый крестообразный рисунок. С помощью мелких ребристых чешуек по бокам эфа издаёт характерное сухое шуршание. Другой особенность эфы является так называемый ,,боковой ход,, следы которого хорошо видны на песке.
Встречается от восточного побережья Каспия до Аральского моря, в Южном
Узбекистане, Таджикистане. Места обитания - разнообразны: поросшие саксаулом пески, редколесье, склоны гор, речные террасы. Летом ведут исключительно ночной образ жизни. Питаются мышевидными грызунами, мелкими птицами, лягушками. Молодые эфы питаются беспозвоночными, в том числе - сколопендрами, скорпионами, саранчовыми. Эфа - очень подвижная змея, её броски стремительны и поэтому опасны.
Отравление сопровождается геморрагическими отёками, кровотечением из ранки, носа, дёсен, обширными подкожными кровоизлияниями, очагами геморрагий во внутренних органах, гематурией, одышкой, сердцебиением, мышечными болями. В тяжелых случаях- нарушением координации движений, судорогами, кровоточивость слизистых, некрозом коркового слоя надпочечников, с резким падением АД. Кроме того, значительное снижение АД объясняется снижением периферического сопротивления и физиологическими эффектами высвобождающихся в организме кининов. Ферменты яда эфы вызывают прямую активацию протромбина, трансформируя его в тромбин. Кроме того, ядом эфы инактивируется антитромбин III,- в результате образовавшийся тромбин не активируется, а только сорбируется на фибрине. В силу этих обстоятельств гепаринотерапия при ДВС-синдроме, вызванном ядом эфы не целесообразна.
Обыкновенный, или палласов щитомордник (Agkistrodon halys)- змея крупнее, чем обыкновенная или степная гадюка, но относительно небольшая 90 см-1метр. Окраска туловища также варьирует от серой до коричнево-красной или темно-зелёной. Населяет обширный ареал и встречается на территории Казахстана и Средней Азии повсеместно
(в горах, лесах, пустынях, по берегам рек). Питается грызунами, мелкими птицами, ящерицами, молодые змеи - беспозвоночными. Активен с конца марта по октябрь. При укусе ощущается сильная боль, а так же развиваются обширные кровоизлияния, как в месте укуса, так и во внутренних органах. При вскрытии умерших животных легки без выраженной патологии, но печень, лёгкие, селезенка застойные, мозг - гиперемирован. Среди людей смертельных случаев не отмечено, но многие сельскохозяйственные животные, например лошади - очень чувствительны к действию яда и, как правило, без лечения погибают.
В яде щитомордников содержатся ферменты с протеолитическим и эстеролитическим действием, а также фосфодиэстераза, 5-1-нуклеотидаза. Яд обладает тромбиноподобным, казеинолитическим, фибринолитическим действием, которое связано с активностью различных молекулярных форм эстеразы аргининовых эфиров, содержащихся в яде. Коагулопатии, вызываемые ядом, обусловлены ферментом, обладающим неполным тромбиновым действием, а так же ингибитором агрегации тромбоцитов - термостабильным белком. Характерна выраженная начальная гиперкоагуляционная стадия ДВС-синдрома стадия, но буквально через 2 часа свертываемость крови заметно снижена, что обусловлено резким (более 50%) уменьшением фибриногена плазмы на фоне активации фибринолиза. Следует учитывать и гемолитическое действие яда.
Существуют данные, что яд восточного щитомордника (Agkistrodon blomhoffi) обладает также кардиотоксическим, геморрагическим и коагулирующим действием. Причем его кардиотоксическое действие связано со снижением транспорта кальция через мембраны миокардиальных клеток. Кроме того, яд
Agk. blomhoffi содержит тромбиноподобный фермент (ТФ), гликопротеид по своей структуре, который не вызывает активации фактора XIII
(фибринстабилизирующего) и не ингибируется антитромбином III в присутствии гепарина
Другие протеиназы яда способны разрушать фибриноген и тем самым маскировать действие ТФ (тромбиноподобного фермента). Интересно, что мясо щитомордника ценится японцами и китайцами как деликатес и лекарственное средство

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ.
Формула крови:
- повышение количества лейкоцитов до 14.0000 (лейкоцитоз)
- анемия
- изменение гематокрита (понижение)
Биохимические показатели:
- гипопротеинемия
- возможно повышение уровня трансаминаз как результат токсического действия яда на печень (токсическая гепатопатия).
Коагулограмма
- снижение протромбинового индекса
- гипофибриногенемия
- тромбоцитопения
КЩС:
- метаболический ацидоз
Электролиты:
-гипокалиемия
Как проявление токсической нефропатии :
-альбуминурия
-гематурия
-цилиндрурия

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С УКУСАМИ ЗМЕЙ .
-Вопросы иммунитета.
После укуса человека или животного змеёй иммунитет оказывается временным.
По исследованиям Американских авторов повторные укусы часто повышают риск развития анафилактического шока.
-Лечебная сыворотка.
"Институт Вакцин и Сывороток" из республик Средней Азии существует в
Ташкенте (Узбекистан). Наиболее широко в настоящее время применяются моновалентные сыворотки против ядов Гюрзы (Vipera Libetina), песчаной Эфы (Echis carinatus) и среднеазиатской Кобры (Naja oxiana). И поливалентная- против всех трёх видов змей (Кобра, Гюрза, Эфа).
Сыворотка против яда щитомордника на территории СНГ не разработана !!
Моновалентные сыворотки содержат в ампуле одну лечебную дозу против яда соответствующего вида змеи. Поливалентная- содержит по одной лечебной дозе против ядов всех трёх видов змей. Каждое введение сыворотки должно быть зарегистрировано в истории болезни с указанием серии, дозы, способа введения, контрольного номера, реакции больного.
Сыворотки- лошадиные, очищенные, концентрированные, жидкие. Содержат специфические иммуноглобулины против ядов гюрзы (Vipera lebetina), эфы
(Echis carinatus), среднеазиатской кобры (Naja oxiana). Сыворотки выпускаются в виде моновалентных препаратов, содержащих антитела к яду одной змеи или поливалентные, содержащие антитела к ядам всех трёх змей.
Сыворотки выпускаются в жидком виде в ампулах, содержащих одну лечебную дозу, составляющую:

-150 АЕ для сыворотки против яда кобры

-500 АЕ для сыворотки против яда гюрзы

-250 АЕ для сыворотки против яда эфы
Поливалентная сыворотка содержит лечебные дозы антитоксинов ко всем трём ядам.
Первую дозу сыворотки, непосредственно после укуса (это относится к людям, профессионально имеющим дело со змеями) фирма-производитель сывороток рекомендует вводить дробно в/м:

- вначале 0,1 мл

- при отсутствии реакции, через 10-15 мин ещё 0,25 мл

- ещё через 10-15 мин - всю остальную дозу, также при отсутствии реакции.
Перед введением первой дозы дают 1-2 таблетки преднизолона, а при его отсутствии- таблетку любого антигистаминного препарата (Димедрол, Тавегил,
Супрастин, Диазолин, Пиретол и т.д.)
После госпитализации общую вводимую дозу сыворотки устанавливает врач в зависимости от степени тяжести укуса (отравления):-при лёгкой степени обычно 1-2 лечебных дозы,
-при тяжёлой: 4-5 доз, учитывая и дозу, введённую сразу же после укуса.
Весь объём сыворотки рекомендуется вводить одномоментно, капельно, медленно в изотоническом (0,9%) растворе NaCl. Вначале скорость введения 1 мл в течение 5 мин, затем-1 мл в минуту. Перед введением- обязателен приём преднизолона 5-10 мг per os. Возможные осложнения: - Анафилактический шок и
Аллергические реакции немедленного типа: сразу же после введения или через несколько часов после введения. Ранние проявления сывороточной болезни: на
2-6 сутки.
- Отдалённые аллергические реакции (также как проявление сывороточной болезни)- на 2-й неделе и позднее.
Необходимо обязательно проводить и профилактику столбняка т.к. место укуса, как правило, загрязнено пылью, землёй, остатками одежды, некротическими тканями.
Дальнейшая схема лечения:
-Преднизолон.
10-35 мг. в день с целью предотвращения анафилактического шока, противовоспалительного и противоотечного эффекта, уменьшения сосудистой проницаемости с первого часа отравления и до выздоровления с постепенным снижением дозы.
-Антигистаминные препараты .
Димедрол (Diphenhydramine), Пипольфен (Diprazin), Диазолин (Mebhydrolin
Napadisilat), Кларитин (Loraditin) и т.д. - с целью уменьшения выделения гистамина, следовательно -уменьшения развития аллергии и с противоотечной целью, т.к. гистамин, серотонин-
,,медиаторы воспаления,, -это в-ва, усиливающие отёк тканей.
- Ацетилсалициловая кислота: в первые 2-3 дня как противовоспалительное средство и анальгетик.
Стимулирует функцию коры надпочечников, уменьшает активность гиалуронидазы и нормализует проницаемость сосудистой стенки.
НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ -вводить не желательно ,т.к. угнетая дыхательный центр, они увеличивают риск наступления такого осложнения, как остановка дыхания и усугубляют тяжесть шока: "успокоение вагуса", падение АД, но в тяжелых случаях с выраженным болевым синдромом под наблюдением медицинского персонала - вполне допустимо.
-Гепарин: введение Гепарина -спорный вопрос. Американские ученые- токсикологи считают, что гепарин не влияет каким-либо образом на коррекцию коагулопатии, вызванной змеиными ядами и рекомендуют для лечения подобного рода коагулопатий введение свежезамороженной плазмы, тромбомассы, эритромассы. Тогда как отечественные учёные считают гепаринотерапию одним из самых важных компонентов схемы лечения при укусах змей.
Обычной рекомендуемой дозировкой является 5 тыс. ЕД с кратностью введения 3-
4 раза в день , т.е. 15-20 тыс. ЕД гепарина в сутки.
- Введение п/столбнячного анатоксина и своевременная хирургическая обработка места укуса (имеется ввиду освобождение от некротических тканей) также необходимо, т.к. исследователи обнаружили в змеиных ядах столбнячную палочку и возбудителя газовой гангрены, а некротизированные ткани- хорошая питательная среда для анаэробов. В США имеются случаи возникновения столбняка после змеиных укусов.
-Антибиотики широкого спектра действия также обязательны в схеме лечения пациентов с укусами змей, т.к. как правило, ранки загрязнены землей, т.е. имеется риск развития вторичной инфекции.
-Посиндромная терапия: не отличается от общепринятой схемы, с/сосудистые препараты, нормализация водно- электролитного баланса и КЩС, интубация, если она необходима, профилактика аллергических осложнений, лечение шока анафилактического или токсического, если таковой развился.
-Препараты крови: свежезамороженная плазма применяется в случае выраженных нарушений в коагулограмме ,т.е. развития ДВС-синдрома. Эритроцитарная масса -в случаях тяжелой анемии.
-Антипротеазные препараты:
Трасилол, Контрикал, Гордокс содержат Aprotinin – инактиватор кининогенина и калликреина. Введение антипротеазных препаратов оправдано с той точки зрения , что змеиный яд является пищеварительными ферментами. Из новых препаратов этой группы следует отметить FOY
"ФОЙ", международное название ,,Gabexat,, -синтетический ингибитор протеолитических ферментов.
-Гипербарическая оксигенация: также эффективный метод в лечении пациентов с укусами змей. Уменьшает болезненность на месте укуса после первого же сеанса, уменьшает площадь некротизированных тканей, улучшает заживление тканей Механизм действия - улучшение снабжения тканей кислородом.

Литература: Поддубная Г.А., врач-токсиколог ИКТЦ. «Виды змей. Первая помощь при укусах змей».

Страницы: 1, 2