-         Сбалансированная инфузионная терапия. Общее количество жидкости, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологическим суточных потребностей (1500 мл/м2), дефицита воды на момент расчета и необычных потерь за счет рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции. При невозможности определения потерь элетролитов и их содержания в различных средах дефицит ориентировочно восполняется в количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность в них (калия - 1 ммоль/кг, натрия - 2 ммоль/кг, хлора - 1.5 ммоль/кг).

-         Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности.

-         Обеспечение адекватной легочной вентиляции и газобмена с проведением ранней ИВЛ.

-         Стабилизация кровообращения с воостановлением ОЦК, улучшением и поддержанием работы сердца.

-         Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.

-         Коррекция метаболических сдвигов.

-         Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.

-         Антиоксидантная защита.

-         Профилактика и лечение почечной и печеночной недостаточности

-         Инактивация лизосомальных ферментов.

-         Поддержание иммунологического статуса больного.

-         Парентеральное питание.

-         Антибактериальная терапия:

-         Пути введения:   

-         Местный (внутрибрюшной) - через ирригаторы, дренажи.

-         Общий: 

-         Внутривенный

-         Внутриартериальный

-         Внутримышечный

-         Внутрипортальный - через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени

-         Эндолимфатический

-         Антероградный. Через микрохирургически катетеризированный периферический лимфатический сосуд (обычно на тыле стопы) или депульпированный лимфатический узел (обычно паховый).

-         Ретроградный - через грудной лимфатический проток (обычно в области левого венозного угла).

-         Лимфотропный внутритканевой - через лимфатическую сеть голени, забрюшинного пространства.

-         Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до микробиологической верификации возбудителя) - комбинация цефалоспоринов (мандол), аминогликозидов (гентамицин или ванкомицин) и метронидазол. Такое сочетание действует практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита.

-         Иммунная терапия. Антибактериальную терапию нельзя считать полноценной, если она не сочетается со стимуляцией иммуногенеза, ибо использованием антибиотиков широкого спектра действия сопровождается иммунодепрессией.

-         Истощенным больным в ареактивном состоянии проводят неспецифическую иммунотерапию пирогеналом или продигиозаном (не более одного раза в течение 3-5 дней).

-         Из специфических препаратов улучшающих иммунореактивные свойства организма, применяют внутривенно иммуноглобулин, антистафилококковый гамма-глобулин, а также (по показаниям) лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, левамизол, тималин.

-         При лечении перитонита у онкологических больных применяют лейкинферон - комплекс интерферронов человека и других медиаторов иммунного ответа - цитокинов.

-         Восстановление функции ЖКТ

-         Ликвидация перерастяжения желудка и вздутия кишечника. Токсическое содержимое аспирируют по 2-м зондам (введенному через нос в тонкую кишку и установленному в толстой кишке через задний проход).

-         Нормализация нервной регуляции и восстановления тонуса кишечной мускулатуры:

-         Для стимуляции перистальтики кишечника применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний) и антихолинэргические средства (атропин).

-         Для восстановления функции кишечника в послеоперационном периоде восполняют дефицит калия.

-         ГБО для насыщения кислородом тканей проводят ГБО. За счет полного насыщения гемоглобина и увеличения растворенного в крови кислорода ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при перитоните. ГБО способствует ускоренному снижению бактериальной обсемененности брюшины, усиливает моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

-         Назначить ГБО больным с гнойным перитонитом можно только после ликвидации его источника.

-         Повышение давления в кишечнике при лечении ГБО необходимо принимать во внимание,  так как оно может привести к несостоятельности анастомоза.

-         Целесообразно использование ГБО не в виде монотерапии, а в сочетании с медикаментозным лечением.          

 Проблема лечения гнойных перитонитов является одной из актуальных в современной хирургии. Процент леталь­ных исходов от перитонитов до сих пор остается высоким. По данным П. Н. Напалкова, внутрибольничная смертность от перитонитов составляет 15—16% от всех вскры­тий. Одной из причин является несостоятельность защитных систем человека, нарушение микроциркуляции  в жизненно важных органах и их необратимой деструкции.

Благоприятный исход при лечении перитонитов зависит от своевременной диагностики, где играют роль опыт врача, по­казатели лабораторных и рентгенологического исследований. Так как перитониты в большинстве случаев являются вто­ричным заболеванием, лечение их следует начинать с устране­ния первоисточника, вызывающего перитониты: удаление чер­веобразного отростка при флегмонозном, гангренозном его из­менении, ушивание прободной язвы желудка или двенадцати­перстной кишки, удаление гнойно-воспалительного желчного пузыря, резекции омертвевшей петли кишки и т. д. Учитывая тяжелое состояние больного с перитонитом, пе­ред операцией необходимо производить кратковременную, но интенсивную подготовку: переливание крови, кровезаменяющих жидкостей, сложносолевых растворов, белковых препаратов, слабых диуретиков, введение антибиотиков. Указанные выше мероприятия необходимо продолжать во время операции и в пос­леоперационном периоде. Операция производится под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов). В неко­торых случаях выгоднее делать перидуральную анестезию, ко­торую фракционно можно продолжать и в послеоперационном периоде для борьбы с парезом кишечника. Делается широкая срединная лапаротомия. После устранения причины, вызыва­ющей перитонит, брюшная полость тщательно освобождается от выпота с помощью электроотсоса и марлевых тампонов. В высушенную брюшную полость заливается 200—300 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками (канамицин, мономицин и др.). Затем слева от пупка делается прокол брюшной стенки, через который в брюшную полость вводится ниппельный дренаж диаметром 0,5 см с боковыми отверстиями под попереч­ную ободочную кишку до ее печеночного угла. Через эту трубку в послеоперационном периоде систематически вводятся анти­биотики широкого спектра действия в растворе новокаина. При необходимости брюшная стенка прокалывается в обоих подреберьях. Через эти проколы в области правого и левого поддиафрагмальных пространств проводятся резиновые трубки, соединяющиеся тройником. С помощью данной системы нала­живается перитонеальный диализ, т. е. длительное промывание брюшной полости растворами, в том числе раствором антибио­тиков, воздействующих на кишечную флору. Для оттока диа­лизата в обеих подвздошных областях также через проколы вводятся силиконовые трубки с боковыми отверстиями. Лапаротомная рана зашивается наглухо. За сутки через установлен­ную систему введенных трубок протекает капельно до 3 л рас­твора Рингера. Вначале оттекающая жидкость имеет мутный характер. В ней много фибрина, лейкоцитов, микробов. Посте­пенно жидкость светлеет и состояние больных улучшается. Введение антибиотиков должно быть широкого спектра дей­ствия, но с обязательной проверкой чувствительности к ним мик­рофлоры. При проведении диализа необходим строгий контроль за электролитами крови. Следует учитывать потери электроли­тов с диализируемой жидкостью. При лечении перитонитов можно использовать перидураль­ную анестезию, ее следует проводить и в послеоперационном периоде для борьбы с парезом кишечника. Необходимо систе­матически выводить содержимое из желудка и кишечника, ко­торые при перитонитах обычно находятся в стадии пареза, пу­тем введения через нос (трансназально) постоянного зонда в желудок (или путем создания в нем микростомы по К). М. Дедереру, 1975) и тощую кишку.

При тяжелых перитонитах, когда отмечается резкое вздутие тонкой кишки на всем протяжении, накладывается цекостома (свищ слепой кишки) с проведением резиновой трубки из слепой кишки в подвздошную по методу И, Д. Житнюка (1966).

Лечение перитонитов должно быть комплексным. При этом необходимо обеспечить выполнение ряда задач для предупреж­дения послеоперационных осложнений. 1. Стабилизация показателей центральной гемодинамики. У больных с общим перитонитом в послеоперационном пе­риоде в связи с уменьшением ОЦК и интоксикацией очень часто' появляются выраженная тахикардия, бледность кожных покро­вов, олигурия, снижается АД, ЦВД. Основное внимание долж­но быть уделено восстановлению ОЦК путем введения коллоид­ных и кристаллоидных растворов (под контролем ЦВД). Наи­более часто это достигается путем применения полиглюкина, реополиглюкина, протеина, альбумина, плазмы, 5—10% рас­твора глюкозы, раствора Рингера. При выраженной тахикардии добавляется строфантин по 0,25 мл на 500 мл раствора 2— 3 раза в день.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5