Острый верхушечный периодонтит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: острый диффузный пульпит, обострение хронического гангренозного пульпита, обострение хронического верхушечного периодонтита, острый одонтогенный остеомиелит челюсти, нагноившейся околокорневой кистой челюсти, периоститом, локальной формой пародонтита, а также острый верхушечный периодонтит в фазе интоксикации от острого верхушечного периодонтита в фазе экссудации.
1. От острого верхушечного периодонтита острый диффузный пульпит отличается прежде всего характером боли – возникающая без видимых причин, ночная, приступообразная, с короткими ремиссиями, нарастающая, иррадиирующая.

Поражённый зуб при остром диффузном пульпите очень чувствителен к перепадам температуры. В случаях острого диффузного пульпита выраженная боль от горячего, успокаивающегося от холодного. В 95% случаев – наличие глубокой кариозной полости, с резко болезненным, особенно в одной точке, дном. ЭОД определяет снижение порога возбудимости пульпы до 30-40 мкА.

Перкуссия при остром диффузном пульпите может быть болезненна, пальпация по переходной складке всегда безболезненна, зуб неподвижен.
2. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с хроническим гангренозным пульпитом в стадии обострения.

Общие признаки: а) боль при накусывании, в покое; б) иногда отсутствие изменений слизистой оболочки десны; в) возможен положительный симптом вазопареза; г) иногда небольшая подвижность зуба, связанная с возрастом больного, заболеванием пародонта, длительностью патологического процесса.

Различия: а) цвет зуба – дисколорит эмали при обострении хронического гангренозного пульпита; б) рентгенологические данные – расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в виде языков пламени при обострении хронического гангренозного пульпита; отсутствие изменений верхушечного периодонта при остром верхушечном периодонтите; в) глубокое зондирование в корневых каналах: болезненное при обострении хронического гангренозного пульпита, безболезненное при остром верхушечном периодонтите; г) болевая реакция на температурные раздражители при пульпите.
3. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения.

Общее: а) боль при накусывании; б) боль при перкуссии; в) чувство «выросшего» зуба; г) гиперемия и отёчность слизистой оболочки десны в области проекции верхушки корня; д) положительный симптом вазопареза; е) ЭОД – 200 мкА; ж) патологическая подвижность зуба; з) увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации.

Различия: а) длительность заболевания и периодические обострения (выявляются из анамнеза); б) рентгенологические признаки, присущие соответствующей форме хронического верхушечного периодонтита: равномерное расширение периодонтальной щели, деструкция костной ткани в области верхушки корня зуба в виде язычков пламени или округлой формы; в) изменение цвета коронки зуба (дисколорит связан с микроорганизмами в дентинных канальцах и продуктами их жизнедеятельности). При обострениях хронических верхушечных периодонтитов срок (длительность) заболевания определяет цвет коронки зуба; г) наличие свищевых ходов, функционирующих при обострении.

4. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с острым одонтогенным остеомиелитом. Кроме симптомов острого верхушечного периодонтита, при остром одонтогенном остеомиелите налицо воспалительная реакция в периодонте не только поражённого, но и смежных с ним зубов. Одонтогенный остеомиелит довольно часто осложняется периостальной реакцией и околочелюстными флегмонами.
5. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют от нагноившейся околокорневой кисты.

Общее: а) боль при накусывании; б) чувство «выросшего» зуба; в) ЭОД – 200 мкА; г) патологическая подвижность зубов; д) увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации.

Различия: а) длительность заболевания и периодические обострения (выясняются из анамнеза); б) на рентгенограмме – чёткий очаг, отсутствие костной структуры в очаге резорбции костной ткани, интенсивная тень. Размер округлого околоверхушечного патологического очага от 0,5 см и более; в) иногда патологическая подвижность соседних с больным зубов; г) возможна деформация вестибулярной костной стенки; д) потеря чувствительности (симптом Венсана) кости челюсти и слизистой оболочки в области больного и соседних с ним зубов;
6. При остром верхушечном периодонтите необходимо исключить периостит, для которого характерны: а) яркая выраженность всех признаков воспаления; б) нарастающая подвижность больного зуба; в) уменьшение болевого синдрома; г) сглаженность переходной складки; д) увеличение лимфатических узлов, болезненность и подвижность их при пальпации; е) флюктуация при пальпации по переходной складке; ж) асимметрия лица за счёт отёка мягких тканей.

7. Острый верхушечный периодонтит в стадии интоксикации дифференцируют с острым верхушечным периодонтитом в стадии экссудации (см. выше).
8. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с локальными формами пародонтита, для которого характерны: а) наличие зубо-десневого кармана; б) гноетечение из десневого желобка; в) кровоточивость при прикосновении к десне; г) ЭОД – 2-6 мкА; д) на контрольной рентгенограмме – изменения в виде резорбции верхушек, межзубных перегородок и компактной пластинки челюсти по вертикальному либо смешанному типу.

Хронические формы верхушечного периодонтита.

Эти формы встречаётся часто, и занимают 3-е место после кариеса и пульпита (Т.Ф. Виноградова, 1990, А.С. Иванов, А.К. Иорданишвили, 1992).

Хронические верхушечные периодонтиты характеризуются довольно скудной симптоматикой, что связано с преобладанием при этих формах заболеваний продуктивных (пролиферативных) явлений и слабо выраженной экссудации.

Хронический фиброзный верхушечный периодонтит.

Обычно он не вызывает жалоб у больного.

Объективно: отмечаются изменение цвета зуба, глубокая кариозная полость либо выпадение пломбы. При обследовании – пульпа зуба некротизирована,

ЭОД – 100 мкА и более, зондирование вскрытой полости зуба и корневых каналов, перкуссия безболезненны, слизистая оболочка десны бледно- розового цвета. При ревизии корневых каналов можно выявить распад пульпы и гнилостный запах либо наличие остатков несостоятельной корневой пломбы.

Рентгенологически: определяется расширение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба, деформация её с сохранением чётких контуров компактной пластинки кости альвеолы, возможен гиперцементоз. Нередко выявляется корневая пломба.

Хронический гранулирующий верхушечный периодонтит.

Жалоб больной не предъявляет.

Анамнез: со слов больного, зуб ранее беспокоил, в прошлом - приступообразная боль, зуб реагировал на температурные раздражители. У некоторых больных на первый план воспоминаний выступает образование свища на десне или коже.

Объективно: при осмотре поражённого зуба выявляется глубокая кариозная полость, выполненная некродентином, зондирование кариозной полости, полости зуба, корневых каналов безболезненно. В полости зуба и корневых каналах – распад пульпы, гнилостный запах. Иногда встречается болезненность в области верхушки корневого канала и кровоточивость, что объясняется прорастанием грануляционной ткани через резорбированное верхушечное отверстие в просвет корневого канала. ЭОД – 160 мкА. Симптом вазопареза положительный (при давлении на слизистую оболочку десны пуговчатым штопфером определяется побледнение слизистой оболочки и возникает углубление, которое очень медленно исчезает, сменяясь стойкой гиперемией). На десне может быть свищевой ход либо нежные рубцы – следы свищей, в отдельных случаях свищ появляется на коже лица вблизи поражённого зуба. Вокруг свищевого хода нередко наблюдается разрастание грануляционной ткани. Лимфатические узлы при пальпации могут быть увеличенными и болезненными.

Рентгенологически: определяется разрежение околоверхушечных тканей без чётких границ в виде «языков пламени». Верхушка корня иногда укорочена за счёт резорбции цемента и дентина корня зуба.

Хронический гранулематозный верхушечный периодонтит.

Жалобы больного отсутствуют.

Объективно: коронка зуба интактна или зуб запломбирован, нередко имеется глубокая кариозная полость, выполненная некротическим дентином.

При наличии в полости зуба и корневых каналах распада пульпы – гнилостный запах. Зондирование полости зуба и корневых каналов, перкуссия безболезненны. Перкуторно определяется своеобразный звук – тимпанический. Пальпация по переходной складке безболезненна, иногда выявляется выпячивание костной стенки соответственно расположению гранулёмы. ЭОД – 160 мкА. Лимфатические узлы увеличены, пальпация их болезненна.

Рентгенологически обнаруживается очаг деструкции костной ткани округлой формы, губчатое вещество вокруг него становится более плотным.

Очаг деструкции может локализоваться в области верхушки или на боковой поверхности корня, тогда линия периодонта переходит в костный дефект.

Дифференциальная диагностика.

Хронические формы верхушечного периодонтита необходимо дифференцировать между собой, со средним кариесом, хроническим гангренозным пульпитом, острым верхушечным периодонтитом в фазе купирования процесса.

1. Сравнение хронических форм верхушечного периодонтита друг с другом:

Общие признаки: а) бессимптомное течение при отсутствии субъективных и объективных клинических данных; б) изменение цвета коронки зуба; в) слизистая оболочка в области больного зуба чаще без изменений, но возможна гиперемия, положительный симптом вазопареза; г) увеличение лимфатических узлов и болезненность их на стороне больного зуба при пальпации; д) наличие свищевого хода при хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтите.

Различия: а) рентгенологическая картина:

- деформация периодонтальной щели в виде расширения у верхушки корня, без резорбции компактной пластинки и цемента корня при фиброзном хроническом верхушечном периодонтите;

- очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня с нечёткими границами, неровной ломаной линией при хроническом гранулирующем периодонтите;

- небольшой очаг (до 0,5 см) разряжение костной ткани с чёткими границами овальной или округлой формы при хроническом гранулематозном периодонтите;

2. Хронические формы верхушечного периодонтита дифференцируют со среднем кариесом, особенно в тех случаях, когда отсутствуют чёткие клинические признаки, характерные для него:

Для среднего кариеса характерны: а) кратковременная болезненность при зондировании и обработке кариозной полости по эмалево-дентинной границе; б) болевая реакция на температурные раздражители; в) отсутствие признаков дисколорита эмали; г) отсутствие чувства тяжести в зубе; д) ЭОД – 2-6 мкА.

В дифференциальной диагностике важным является определение электровозбудимости пульпы, которая при среднем кариесе колеблется в указанных пределах, констатируя факт здоровой пульпы зуба.

3. Дифференцируют хронический верхушечный периодонтит с хроническим гангренозным пульпитом:
Общее: а) наличие глубокой кариозной полости в пределах околопульпарного дентина; дентин влажный, рыхлый, с гнилостным запахом; б) зондирование стенок и дна кариозной полости безболезненное; в) сообщение с полостью зуба, зондирование которой также безболезненно; г) сходство рентгенологических данных хронического гранулирующего верхушечного периодонтита с хроническим гангренозным пульпитом.
Различия: а) глубокое зондирование, опрелеляемое путём введения пульпэкстрактора в корневой канал для удаления некротическом пульпы, болезненное при хроническом гангренозном пульпите; б) ЭОД – 75-95 мкА при хроническом гангранозном пульпите, ЭОД свыше 100 мкА при хроническом верхушечном периодонтите.
Определяющим в постановке диагноза является показания ЭОД.

Страницы: 1, 2, 3