Приготовление системы и начало трансфузии. Для пере-ливания крови следует пользоваться пластиковой систе-мой разового пользования с капроновым фильтром, кото-рый позволяет предупредить попадание тромбов в кровя-ное русло больного. Система состоит из короткой трубки с иглой и фильтром для поступления воздуха во флакон, длинной трубки для вливания крови с двумя иглами на концах-для введения во флакон и для пункции вены больного.
Система снабжена капельницей с капроновым фильтром и пластинчатым зажимом для регулирования скорости введения. Выпускается в стерильном виде в полиэтиленовом мешке, из которого ее извлекают непосредственно перед использованием.

Системы многоразового использования для перелива-ния крови применять не следует, так как они не имеют микрофильтра. Однако при необходимости применения такой системы используют трубки из апирогенной резины, монтируют в нее стеклянную капельницу для наблюдения за скоростью вливания и стеклянную трубку ближе к выходному концу системы для контроля за полнотой выхода воздуха из трубки при ее заполнении кровью-Для подключения системы к флакону берут две специальные иглы: длинную и коротую, которые вводят через резиновую пробку флакона. Длинную иглу вводят до дна флакона, по ней поступает воздух во время переливания, к короткой игле подсоединяют резиновую трубку системы для вливания, которую пережимают зажимом, флакон переворачивают вверх дном и устанавливают в штатив. Далее заполняют систему кровью, полностью удалив из нее воздух.

Монтируя систему для переливания крови, необходимо соблюдать правило: переливать кровь из того же сосуда, в котором она была заготовлена и хранилась.

При переливании крови из пластикового мешка кровь в мешке перемешивают, на центральную отводную трубку мешка накладывают кровоостанавлива- ющнй зажим, а трубку обрабатывают спиртом или 10% йодной настойкой и обрезают на
1-1,5 см ниже зажима. С канюли системы для переливания снимают предохрани- тельный колпачок и систему подсоединяют к мешку путем соединения конца трубки мешка и канюли системы. Мешок подвешивают вверх дном к штативу, систему с капельницей приподнимают и переворачивают таким обра-зом, чтобы фильтр в капельнице располагался сверху. Снимают зажим с трубки, капельницу наполовину запол-няют кровью и накладывают зажим. Систему возвращают в исходное положение, фильтр в капельнице находится внизу и должен быть заполнен кровью. Снимают зажим и заполняют кровью часть системы, расположенной ниже фильтра, до полного вытеснения из нее воздуха и появле- ния из иглы капель крови. Несколько капель крови из иглы пускают на тарелку для контрольного определения группы крови донора и проведения проб на совмести-мость. На глаз определяют отсутствие в системе пузырь-ков воздуха.
Система готова для переливания. Скорость инфузии регулируют с помощью зажима. При необходи-мости присоединить новый мешок зажимом перекрывают систему, кровоостанавливающим зажимом перекрывают трубку, мешок отсоединяют и заменяют новым.

При переливании крови из стандартного флакона алюминиевый колпачок с крышки снимают, резиновую пробку обрабатывают спиртом или йодной настойкой и прокалывают двумя иглами. К одной из этих игл подсоединяют короткую трубку для поступления воздуха, конец которой устанавливают выше дна флакона, к другой-систему для разового пользования и флакон располагают в штативе вверх дном. Систему заполняют кровью аналогичным образом.

Закончив монтирование и заполнение системы, опреде-лив групповую совместимость крови по системе AGO и резус-фактору, приступают непосредственно к перелива-нию крови, подсоединив систему к игле, если вена была пунктирована заранее и в нее вливались кровезаменители, или осуществляют пункцию вены и подсоединяют систему для трансфузии крови.

Проведение пробы на биологическую совместимость. Переливание крови или ее компонентов (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, плазмам начинают с проведе-ния биологической пробы. Для этого первые 15-20 мл крови вводят струйно и переливание останавливают на 3 мин, и в это время наблюдают за состоянием больного (поведение, окраска кожных покровов, состояние пульса, дыхания). Учащение пульса, одышка, затруднение дыха-ния, гиперемия лица, снижение артериального давления указывают на несовместимость крови донора и реципиен-та. При отсутствии признаков несовместимости пробу повторяют еще дважды и, если реакция отсутствует, продолжают трансфузию. При проведении трехкратной биологической пробы в перерыве между вливаниями крови возможно тромбирование иглы. Во избежание этого в этот период производят медленное капельное вливание крови или, если их одновременно вводят с кровью, кровезамени-телей.
Наблюдение за переливанием крови. Скорость трансфу-зии регулируют с помощью специального зажима, сдавли-вающего резиновую или пластиковую трубку системы. Кровь следует вводить капельно со скоростью 50- 60 капель в минуту. При необходимости струйного введе-ния крови зажим открывают полностью или подсоединяют баллон Ричардсона для нагнетания воздуха во флакон (переливание под давлением).

В течение всего периода трансфузии необходимо на-блюдать за больным, чтобы при первых признаках реак-ции на переливание или осложнения приостановить влива-ние и начать лечебные мероприятия.

В случае тромбирования иглы не следует пытаться прочистить ее мандреном или под давлением крови или раствора из шприца прогнать тромб в вену больного. В таких случаях необходимо перекрыть зажимом систему для вливания, отсоединить ее от вены, иглу из вены удалить и на место пункции наложить повязку, затем другой иглой следует пунктировать другую вену и продол-жить переливание.

Во время переливания кровь допустимо смешивать со стерильными, герметично упакованными растворами кро-везаменителей в стандартных упаковках. Когда во флаконе, ампуле, пластиковом мешке остает-ся около 20 мл крови, трансфузию прекращают. Иглу из вены извлекают и на место пункции накладывают асепти- ческую повязку. Оставшуюся во флаконе кровь, не нарушая асептики, помещают в холодильник, где она хранится при температуре +4 0С в течение 48 ч. При появлении у больного реакции или осложнений эта кровь может быть использована для выяснения причины их возникновения (посев крови, определение групповой или резус-принадлежности, проверка пробы на совместимость перелитой крови с кровью больного).

Регистрация переливания крови. После завершения переливания крови в истории болезни и специальном журнале для регистрации переливания крови делают за-пись с указанием дозы перелитой крови, ее паспортных данных, результатов проб на совместимость, наличия или Отсутствия реакций или осложнений. Наблюдение за больным после гемотрансфузии. После переливания крови или ее компонентов больному необхо-дим постельный режим в течение 3-4 ч. За ним наблюда-ют в течение суток врач и медицинские сестры. Средний медицинский персонал должен быть проинформирован о необходимости наблюдения, которое включает выяснение жалоб больного, оценку его общего состояния, поведения, внешнего вида, состояния кожного покрова. Ежечасно в течение 4 ч больному измеряют температуру тела, подсчи-тывают пульс. На следующий день делают общий анализ крови и мочи. Изменения в поведении больного, цвета кожных покровов (бледность, цианоз), появление жалоб на боли за грудиной, в пояснице, повышение температуры тела, учащение пульса, падение артериального давления являются признаками посттрансфузионной реакции или осложнения. В таких случаях необходимо принять сроч-ные меры по оказанию помощи больному, так как чем раньше начинается лечение осложнений, тем благоприят-нее исход. Отсутствие указанных симптомов говорит о том, что переливание прошло без осложнений. Если в течение 4 ч после трансфузии крови при ежечасной термометрии температура тела не повышалась, то можно считать, что реакции на переливание не было.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

Переливание крови при тщательном соблюдении пра-вил является безопасным методом терапии. Нарушение правил переливания, недоучет противопоказаний, погреш-ности в технике трансфузии могут привести к посттрансфузионным реакциям или осложнениям.

Гемотрансфузнонные реакции. В отличие от осложне-ний они не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и аллергические реакции. Развиваются они вскоре после трансфузии и выражаются в повышении температуры тела, общем недомогании, слабости. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отек отдельных частей тела (отек Квинке).

На долю пирогенных реакций приходится поло-вина всех реакций и осложнений. По степени тяжести различают легкие, средние и тяжелые пирогенные реак-ции. При легкой степени температура тела повышается в пределах 1 С, возникают головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повы-шением температуры тела на 1,5-2 0С, учащением пульса и дыхания. При тяжелых реакциях наблюдается потряса-ющий озноб, температура повышается более чем на 2 0С, достигает 40 0С и более, отмечаются выраженная головная боль, боли в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.

Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов, распада остатков крови и плазмы, остающихся в трубках и капельницах после предшествующей трансфузии.

При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, укрыть одеялами и приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем, дать амидопирин.
При реакциях легкой и средней тяжести этого бывает достаточно. При тяжелых реакциях, кроме указанных средств, больному назначают промедол, амидопирин в инъекциях, внутривен-но вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, ка- пельно вливают раствор глюкозы. Для предупреждения пирогенных реакций у тяжелых анемизированных боль-ных следует переливать отмытые и размороженные эрит-роциты.

Аллергические реакции являются следствием сенсибилизации организма реципиента к иммуноглобули- нам, наблюдаются чаще всего при повторных трансфузи-ях. Клиническими проявлениями аллергической реакции являются повышение температуры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошнота, рво-та. Для лечения применяют антигистаминные и десенсиби- лизирующие средства (димедрол, супрастин, хлорид каль-ция, кортикостероиды), при явлениях сосудистой недоста-точности- сосудотонизирующие средства.

Гемотрансфузионные осложнения. При переливании не-совместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе АВО и резус-фактору, развивается гемотран- сфузионный шок. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз перели-ваемой крови. Основные причины несовместимости кро-ви- ошибки в действии врача, нарушение правил перели- вания.

Различают 3 степени шока: 1 степень-снижение си-столического артериального давления до 90 мм рт. ст.; 2 степень-до 80-70 мм рт. ст.; 3 степень-ниже 70 мм рт. ст.

В течении гемотрансфузионного шока различают пери-оды: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии; 3) период восстановления диуреза; 4) период выздоровления.

Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфузии после переливания 10-30 мл крови, в конце или в ближайшее время после трансфузии.
Больной проявляет беспокойство, жалуется на боли и чувство стеснения за грудиной, боли в пояснице, мышцах, иногда озноб, наблюдается одышка, затруднение дыхания; лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. Воз-можны тошнота, рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, артериаль-ное давление снижается. При быстром нарастании симпто-мов может наступить смерть.

При переливании несовместимой крови во время опера-ции под наркозом проявления шока чаще отсутствуют или слабо выражены. В таких случаях на несовместимость крови указывают повышение или падение артериального давления, цианоз кожного покрова и видимых слизистых оболочек, повышенная, иногда значительно, кровоточи-вость тканей в операционной ране. При выведении больно-го из наркоза отмечаются тахикардия, снижение артери- ального давления, может быть острая дыхательная недо-статочность.

Клинические проявления гемотрансфузионного шока при переливании крови, несовместимой по резус-фактору, развиваются через 30-40 мин, а иногда и через несколь-ко часов после переливания.

При выведении больного из шока может развиться острая почечная недостаточность. В первые дни отмеча-ются снижение диуреза (олигурия), низкая относительная плотность мочи, нарастание Явлений уремии. При прогрес- сировании острой почечной недостаточности может насту-пить полное прекращение мочеотделения (анурия). В крови нарастает содержание остаточного азота и мочеви-ны, билирубина. Период продолжается в тяжелых случа-ях до 8-15 и даже 30 сут. При благоприятном течении почечной недостаточности постепенно восстанавливается диурез и наступает период выздоровления. При развитии уремии больные умирают на 3-15-й день.

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немедленно прекратить переливание крови и, не дожидаясь выяснения причины несовместимости, начать интенсивную терапию.

1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин, корглюкон, при низком артериальном давле-нии-норадреналин, в качестве антигистаминных средств используют димедрол, супрастин или дипразин, вводят кортикостероиды (50-150 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона) с целью стимуляции сосудистой деятель-ности и замедления реакции антиген-антитело.

2. Для восстановления гемодинамики, микроциркуля- ции применяют кровезаменители; реополиглюкин, солевые растворы.

3. С целью выведения продуктов гемолиза вводят гидрокарбонат или лактат натрия.

4. Для поддержания диуреза применяют гемодез, ла- .зикс, маннитол.

5. Срочно проводят двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду для снятия спазма почечных сосудов.

6. Больным дают для дыхания увлажненный кислород, при дыхательной недостаточности проводят искусствен-ную вентиляцию легких.

7. Неэффективность лекарственной терапии острой по-чечной недостаточности. прогрессирование уремии служат показаниями для гемодиализа, гемосорбции.

Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. Причиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфузии, или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемне-ние сознания, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Для подтверждения диагноза важное значение имеет бактериологическое исслЁдование крови, оставшейся после переливания.

Лечение предусматривает незамедлительное примене-ние противошоковой, дезинтоксикационной и антибактери-альной терапии, включающей использование обезболива-ющих сосудосуживающих средств (мезатон, норадреналин), кровезаменителей реологического и дезинтоксикационного действия
(реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан), электролитных растворов, антикоагулянтов, антибиотиков широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины).

Наиболее эффективно раннее дополнение комплексной терапии обменными переливаниями крови.

Воздушная эмболия может произойти при нару-шении техники переливания- неправильном заполнении системы для трансфузии, при котором в ней остается воздух, несвоевременном прекращении переливания крови под давлением. В таких случаях воздух может попасть в вену, затем в правую половину сердца и далее в легочную артерию, закупорив ее ствол или ветви. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступле-ния в вену 2-3 см3 воздуха. Клиническими признаками воздушной эмболии легочной артерии являются резкие боли в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение арте-риального давления.
Больные беспокойны, хватают себя руками за грудь, испытывают чувство страха. Исход чаще неблагоприятный. При первых признаках эмболии необходимо прекратить переливание крови и начать реанимацион-ные мероприятия: искусственное дыхание, введение сер-дечно-сосудистых средств.

Тромбоэмболия при переливании крови происхо-дит в результате эмболии сгустками крови, образовавши-мися при ее хранении, или тромбами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в нее крови. Осложне-ние протекает по типу воздушной эмболии. Небольшие тромбы закупоривают мелкие ветви легочной артерии, развивается инфаркт легкого (боль в груди, кашель, вначале сухой, затем с кровянистой мокротой, повышение температуры тела).
При рентгенологическом исследовании определяется картина очаговой пневмонии.

При первых признаках тромбоэмболии немедленно прекращают вливание крови, применяют сердечно-сосудистые средства, вдыхание кислорода, вливания фиб- ринолизина, стрептокиназы, гепарина.

Массивной гемотрансфузией считается переливание, при котором за короткий период времени (до 24 ч) в кровяное русло вводится донорская кровь, количество которой превышает 40-50% ОЦК (как правило, это 2-3 л крови). При переливании такого количества крови (особенно длительных сроков хранения), полученной от разных доноров, возможно развитие сложного симптомакомплекса, называемого синдромом массивной гемотрансфузии. Основными факторами, определяющи-ми его развитие, являются воздействие охлажденной
(рефрижераторной) крови, поступление больших доз нит-рата натрия и продуктов распада крови (калий, аммиак и др.), накапливающихся в плазме при ее хранении, а также массивное поступление в кровяное русло жидкости, приво- дящее к перегрузке сердечно-сосудистой системы.

Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больного больших доз консервированной крови при струйном ее переливании или нагнетании под давлением. Осложнение проявляется одышкой, цианозом, жалобами на боли в правом подре-берье, частым малым аритмичным пульсом, снижением артериального и повышением венозного давления. При признаках перегрузки сердца вливание следует прекра-тить, произвести кровопускание в количестве 200-300 мл и ввести сердечные (строфантин, коргликон) и сосудосу- живающие средства, 10% раствор хлорида кальция (10 мл).

Нитратная интоксикация развивается при мас-сивной трансфузии. Токсической дозой Нитрата натрия считается 0,3 г/кг. Нитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, развивается гипокальциемия, что наряду с накоплением в крови нитрата приводит к тяжелой интоксикации, симптомами которой являются тремор, судороги, учащение пульса, снижение артериального дав-ления, аритмия. В тяжелых случаях присоединяются расширение зрачков, отек легких и мозга. Для предупреж-дения Нитратной интоксикации необходимо во время ге- мотрансфузии на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Вследствие переливания больших доз консервирован-ной крови длительных сроков хранения (более 10 сут) может развиться тяжелая калиевая интоксикация, что приводит к фибрилляции желудочков, а затем и к остановке сердца. Профилактикой калиевой интоксикации является переливание крови небольших сроков хранения (3-5сут), применение отмытых и размороженных эрит- роцитов.

При массивной гемотрансфузии, при которой перелива-ют кровь, совместимую по групповой и резус- принадлежности, от многих доноров, вследствие индивиду-альной несовместимости белков плазмы возможно разви-тие серьезного осложнения-синдрома гомологичной крови.

Клиническими признаками синдрома гомологичной крови являются бледность кожных покровов с синюшным оттенком, одышка, беспокойство, холодная на ощупь кожа, частый слабый пульс. Артериальное давление сни-жено, венозное давление повышено, в легких определяют-ся множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Отек легких может нарастать, что выражается в появле-нии крупнопузырчатых влажных хрипов, клокочущего дыхания. Отмечается падение гематокрита и резкое уменьшение ОЦК, несмотря на адекватное или избыточ-ное возмещение кровопотери, замедление времени сверты-вания крови. В основе синдрома лежат нарушение микро- циркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депониро-вание крови.

Профилактика синдрома гомологичной крови предус-матривает восполнение кровопотери с учетом ОЦК и его компонентов. Очень важна комбинация донорской крови и кровезаменителей гемодинамического (противошокового) действия (полиглюкин, реополиглюкин), улучшающих ре-ологические свойства крови (ее текучесть) за счет разве-дения форменных элементов, снижения вязкости, улучше-ния микроциркуляции.

При необходимости массивной трансфузии не следует стремиться к полному восполнению концентрации гемог-лобина, для поддержания транспортной функции кислоро-да его достаточно 75-80 г/л. Восполнять недостающий ОЦК следует кровезаменителями. Важное место в предуп-реждении синдрома гомологичной крови занимает аутотрансфузия крови или лазмы, т.е. переливание больному абсолютно совместимой трансфузионной среды, а также размороженных и отмытых эритроцитов.

Страницы: 1, 2