В качестве важнейшей характеристики процесса во­ображения следует отметить как наиболее типичную черту использование клише.

В структуре эмоциональной сферы отмечаются уве­личение амплитуды и снижение подвижности эмоцио­нальных реакций. Выражена склонность к кумуляции аффекта, что в сочетании с нарушением волевого кон­троля над негативными эмоциями может проявлять­ся в периодических брутальных эмоциональных раз­рядках. Характерной является диссоциация между демонстрируемой доброжелательностью, угодливостью и внутренней фиксацией на негативных эмоциональ­ных аспектах. Типичны переживание чувства обиды и злопамятность по отношению к конкретным фруст-рирующим лицам и обстоятельствам, а также пере­живание чувства ревности. Возможны длящиеся дис-форические состояния — состояния тоскливо-злобно­го настроения с постепенно, исподволь накипающим аффектом, который разряжается в бурных аффектив­ных реакциях по часто незначительному, незаметному для окружающих поводу, играющему роль последней капли.

Во всех случаях обнаруживаются специфические на­рушения мотивационно-потребностной сферы. Спон­танный уровень мотивационной активности пациентов, как правило, высокий. Отмечается преобладание эго­центрических мотивов, в случае выраженных личност­ных изменений — утилитарно-гедонистических. Наблю­дается диссоциация с демонстрируемыми пациента­ми альтруистическими, просоциальными основаниями своего поведения. У больных усилены агрессивные и сек­суальные побуждения. В поведении проявляется пре­имущественная склонность к порядку и аккуратности.

При экспериментально-психологическом исследова­нии выявлен целый ряд характерных особенностей лич­ности больных эпилепсией. У этих больных была, в ча­стности, обнаружена инертность уровня притязаний. Экспериментально-психологические данные позволяют судить об углубляющихся с течением эпилептического процесса нарушениях самооценки больных, проявляю­щихся в нарастании неадекватности уровня притязаний уровню реальных возможностей. Для больных эпилеп­сией характерны также и прогрессирующие нарушения самооценки. По мере углубления психического дефек­та нарастают явления недостаточной критичности к се­бе, недооценка неблагоприятных жизненных факторов, усиливается преобладание импунитивных реакций, ста­новится все более частой преувеличенно-оптимистиче­ская оценка будущего.

Можно отметить замедленность в движениях, ми­мическую бедность. Характерен низкий или невысокий темп работы в эксперименте, что часто существенно удлиняет исследование. Мотив участия в исследова­нии часто оформляется как стремление соответство­вать ожиданиям экспериментатора. Работоспособность в эксперименте варьирует, истощаемость отсутствует. Помощь и подсказка принимаются, но используются ограниченно, в зависимости от степени интеллектуаль­ного снижения. Испытуемые часто высказывают бла­годарность за исследование.

Виды нозологических форм, при которых встре­чается данный патопсихологический симптомокомплекс, — это генуинная и симптоматическая эпилепсия, органические заболевания головного мозга, последст­вия черепно-мозговой травмы с судорожным синдро­мом, органические расстройства личности, эпилептоидная психопатия., личностно-аномальный синдром

Психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс

В клинике личностно-аномальному симптомоком-плексу соответствуют акцентуированные и психопати­ческие личности.

Психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс складывается из эмоционально-во­левых расстройств, изменения структуры иерархии мотивов, неадекватности уровня притязаний и само­оценки, нарушений прогнозирования и опоры на про­шлый опыт.

Структура синдрома определяется типом личностно­го расстройства, что при исследовании познавательной деятельности проявляется опосредованно или может не проявляться. Более заметно познавательная деятель­ность нарушается у пациентов, страдающих расстрой­ством личности возбудимого типа, с невысоким интел­лектуальным уровнем, находящихся в состоянии выра­женной декомпенсации.

Возбудимый вариант личностно-аномального па­топсихологического симптомокомплекса имеет свое­образную структуру, отличающуюся относительной сохранностью когнитивной сферы: восприятие, вни­мание и память обычно не страдают или их наруше­ния не связаны со структурой синдрома (Носачев Г. Н., Романов Д. В., 2001).

Мышление также, как правило, страдает незначи­тельно или не страдает совсем. При общей сохранности категориального строя и динамики мышления возмож­ны значительные колебания. продуктивности (импуль­сивность в работе, внезапные отказы); нарушение обоб­щения по типу актуализации несущественных, лично-стно-значимых признаков; проекция (главным образом агрессивная) в ассоциативном эксперименте, пикто­грамме; нарушение критичности. Как правило, отмеча­ется высокая аффективная обусловленность мышления. Воображение может иметь некоторые отличитель­ные особенности. Так, возможна проекция установок (например, агрессивных, садистических) в заданиях типа «Рассказ по серии картинок». Отмечается достаточная реалистичность воображения, в ряде случаев может быть повышена его оригинальность.

Речь обычно достаточно хорошо интонированная, часто сопровождающаяся активной мимикой и жести­куляцией. Нередко использование в устной речи ненор­мативных, жаргонных слов.

Эмоциональная сфера характеризуется увеличени­ем амплитуды и подвижности эмоциональных реакций. При этом возможна яркая, эмоциональная экспрессия. Как правило, отмечается снижение порога возникнове­ния эмоционального ответа. Достаточно характерны также эксплозивность, склонность к эмоциональному «самовзвинчиванию». В большинстве случаев отмеча­ются выраженная нестабильность аффективного фона, нарушение или снижение волевого контроля над эмо­циями, ослабление этического контроля.

В мотивационно-потребностной сфере наблюдают­ся ее деформация с доминированием примитивных (аг­рессивных, утилитарно-гедонистических) мотивов, сла­бость звучания альтруистических мотивов. Характерны нестабильность и завышение уровня притязаний, неаде­кватное повышение и неустойчивость самооценки.

Заострение свойств личности можно отметить при беседе, изучении анамнеза, экспериментальном ис­следовании по различным личностным опросникам и проективным тестам (при значительном повыше­нии (понижении) балльных оценок по тем или иным шкалам, типам реакций и т. п.). Нестабильный, завы­шенный уровень притязаний, завышенная самооценка выявляются в клинико-психологической беседе, в ходе экспериментального исследования (подчеркивание сво­ей правоты, своих положительных качеств и достоинств в процессе беседы, неадекватная личностная экстра-

пунитивная реакция на критику при исследовании по­знавательной деятельности и т. п.). Повышенную кон­фликтность в межперсональных отношениях можно наблюдать в ситуации эксперимента (нарушение дис­танции, провокационные вопросы и высказывания ис­пытуемого и т. п.). Возможны проецирование интерпер­сональных конфликтов в тестах пиктограмм, рассказ по картинке, рассказ по серии картинок. Нарушение аф­фективного контроля проявляется в неадекватных сти­мулу интенсивности и длительности реакций, трудно­сти их переключения, что может отмечаться в анамнезе, при беседе и экспериментальном исследовании (напри­мер, шоковые реакции на эмоционально значимые по­нятия в ассоциативном эксперименте, в методике пик­тограмм). Выраженная аффективная обусловленность мышления проявляется в колебаниях продуктивности, качества выполнения по принципу интересно — неин­тересно, успешно — неуспешно. Импульсивность в ра­боте, нарушения волевого контроля особенно заметны при предъявлении достаточно длинной серии однотип­ных заданий («Выделение существенных признаков», «Исключение» и т. п.). Часто отмечается формирование оппозиционно-негативистических или других искажаю­щих установок в эксперименте. При общей сохранности категориального строя и операций мышления в ряде случаев возможны неадекватные решения, связанные с искажением обобщения по типу актуализации второ­степенных, личностно-значимых признаков, при этом значимость избранного варианта часто подчеркивается испытуемым («Я так считаю»).

К видам нозологических форм, при которых встре­чается возбудимый вариант личностно-аномального па­топсихологического симптомокомплекса, относятся: расстройства личности (психопатии), ремиссии и дис­гармонические изменения личности при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, черепно-мозговых травмах.

Торпидный вариант личностно-аномального пато­психологического симптомокомплекса также имеет структуру, характеризующуюся относительной сохран­ностью интеллектуально-мнестической деятельности.

Восприятие, внимание и память обычно не страда­ют, их сохранность коррелирует с уровнем интеллекту­ального развития (Носачев Г. Н., Романов Д. В., 2001).

В структуре мышления при общей сохранности ка­тегориального строя и динамики мышления возможны колебания продуктивности, нарушения обобщения по типу актуализации несущественных, личностно-значи-мых признаков; проекция (главным образом внутренних конфликтов) в ассоциативном эксперименте, методике пиктограмм, заданиях «Рассказ по картинке» и т. п.

Продуктивность воображения варьирует. Значимость оценки экспериментатора в процессе экспериментально-психологического исследования, как правило, высокая. Отмечается достаточная реалистичность воображения, возможно повышение его оригинальности.

В эмоциональной сфере, как правило, отмечается повышенный уровень тревожности. Характерен сни­женный порог возникновения эмоционального ответа. Реакция на внешние раздражители (в том числе на за­мечания экспериментатора) адекватна по направленно­сти, неадекватно повышена по силе. Отмечается свое­образная аффективная «застреваемость».

Под заострением свойств личности подразумевается выделение основного радикала, характерологических особенностей, определяющих стиль восприятия и миро­ощущения. Они влияют на степень адаптации в социуме и самооценку. В силу неуверенности и тревожности она будет характеризоваться неустойчивостью и тенденцией к снижению. У таких людей чаще преобладает допол­няющая система ценностей, что указывает на превали­рование вытеснения как механизма защиты. Мотив бу­дет направлен на избегание неуспеха, подкрепление своих ответов. Реакция на критику преимущественно интрапунитивная, личностная. Стимулами для работы здесь являются похвала и одобрение, критика усиливает тревожность и снижает результаты. Первостепенным яв­ляется внутренний характер конфликта, который порож­дает внешние противоречия. Что касается познаватель­ных процессов, то наблюдается сохранность основных компонентов мышления, памяти. Внимание коррели­рует с достаточной интеллектуальной базой. При сни­женных интеллектуальных показателях внимание селек­тивно; отмечается значительная врабатываемость, что влияет на мнестические показатели (кривая запомина­ния носит нарастающий или зигзагообразный характер). При общей способности оперировать категориями, про­водить анализ и синтез возможны искажения обобщения по личностно-значимым и второстепенным признакам, формирование суждений на основе конкретно-ситуаци­онных связей.

Виды нозологических форм, при которых встреча­ется торпидный вариант личностно-аномального сим­птомокомплекса: расстройбтва личности (психопатии), ремиссии и дисгармонические изменения личности (психопатоподобные состояния) при шизофрении, ор­ганических заболеваниях головного мозга, черепно-мозговых травмах и т. д.

ПСИХОГЕННО-ПСИХОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

В клинике психогенно-психотическому синдрому соответствуют реактивные психозы.

Реактивные психозы представляют собой разнооб­разные в клиническом отношении расстройства психо­тического уровня, возникающие в результате действия психических травм, превышающих адаптационно-ком­пенсаторные возможности индивидуума. Одним из ха­рактерных качеств этой группы психических расстройств  является их временный и обратимый характер. Вместе с неврозами они составляют группу реактивных состоя­ний. Однако патогенез, закономерности развития и осо­бенности психопатологических расстройств при реак­тивных психозах отличаются от таковых при неврозах. Основным клиническим признаком реактивных психо­зов является продуктивная психотическая симптома­тика, которая отсутствует при неврозах. Наряду с этим для них характерны острота, большая глубина и лабиль­ность нарушений психических функций, что сопрово­ждается утратой способности критически оценивать свое состояние, ситуацию и адаптироваться к ней. Вме­сте с тем очевидна нозологическая общность неврозов и реактивных психозов. Об этом свидетельствует воз­можность перерастания неврозов в психозы, и наоборот. К реактивным психозам относятся: аффективно-психо­генные шоковые реакции, истерические психозы (исте­рическое, сумеречное помрачение сознания, псевдоде-менция, пуэрилизм, истерический синдром бредоподоб-ных фантазий, синдром регресса психики, истерический ступор), реактивная психогенная депрессия, реактивные психогенные параноиды.

Реактивные психозы развиваются чаще всего после шоковых, сверхсильных психических травм. К реактив­ным психозам приводят психические травмы большой силы, интенсивности и внезапного действия (стихий­ные бедствия, внезапные нападения с угрозой для жиз­ни). Ввиду непосредственного воздействия на инстинк­тивную сферу человека сами эти воздействия не осо­знаются человеком в полной мере, а в силу быстроты действия не вызывают сознательной интрапсихической переработки их содержания и значения. Поэтому такие психические травмы обычно приводят к реактивным психозам типа аффективно-шоковых реакций (с психо­моторным возбуждением либо, напротив, с обездвижен­ностью), а также другим реактивным психозам с более сложными психопатологическими картинами — истери­ческим, бредовым и депрессивным психозами.

Основным клиническим критерием реактивного пси­хоза является отсутствие достаточной интрапсихической переработки ситуации, что сопровождается отсутствием переживания психопатологических расстройств как лич-ностно-чуждых и болезненных, для клиники характерна «реактивная триада» Ясперса.

ПСИХОГЕННО-НЕВРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

В клинике психогегшо-невротическому синдрому соответствуют неврозы и невротические реакции.

Неврозы. Термину «невроз» более 200 лет. Из пер­воначального определения этого заболевания сохрани­лось только представление о неврозе как о функцио­нальном нарушении. Трудно выделить одну какую-то черту, свойственную неврозу. Ни отсутствие патолого-анатомических изменений, ни признак обратимости, ни критерий легкости нарушений, ни определение невро­за как психогенного нарушения, ни социабельность этих больных, ни критическое отношение к своему со­стоянию, ни установка на получение лечения не могут быть достоверными признаками невроза.

В. А. Гиляровский дал следующее определение нев­роза: «Неврозы — это болезненно переживаемые и со­провождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вы­званные психическими факторами и необусловленные органическими изменениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации». В отличие от реактивных психозов, при неврозах имеется личностная переработ­ка психотравмы, она болезненно переживается и про­является комплексом преимущественно эмоционально-поведенческих и соматовегетативных расстройств. При неврозах происходит «срыв» личности в ее отношени­ях с окружающими, и человек обычно стремится к пре­одолению и компенсации возникающих расстройств. Основные особенности неврозов:

•    психогенный фактор как причина;

•    вегетосоматические проявления;

•    личностный характер;

•    тенденция к переработке возникших нарушений в соответствии с социальной значимостью психиче­ской травмы.

Психические травмы, лежащие в основе неврозов, обычно не отличаются такой остротой и интенсивно­стью, как при реактивных психозах. Однако явно про­слеживается их зависимость по степени патогенности от сложившихся в течение жизни особенностей лич­ности, создающих различную степень свободы реа­гирования человека на возникшую ситуацию. При этом важнейшим элементом личностного реагирования (с комплексом расстройств невротического уровня) на патогенные события являются особенности функцио­нирования системы «психологической защиты».

Невроз определяют как психогенное (конфликто-генное) функциональное личностное расстройство, ко­торое проявляется преимущественно эмоциональными нарушениями, нарушениями поведения и нарушения­ми нейровегетативной регуляции внутренних органов. Невроз — это следствие неразрешимого внутрилично-стного мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты.

На фоне взаимодействия психической травмы и осо­бенностей структуры личности формируется ключевое звено патогенеза неврозов — интрапсихический невро­тический конфликт. Невротический конфликт по своей сути есть конфликт психологический, мотивационный, однако он имеет значительные устойчивость и силу, приводящую в конечном счете к продуцированию бо­лезненных симптомов — невроза.

В отечественной психиатрии наличие специфиче­ского внутриличностного конфликта служит одним из критериев позитивной диагностики неврозов (Карва-сарский Б. Д., 1980). В. Н. Мясищев рассматривал три основных типа невротических конфликтов — истериче­ский, обсессивно-психастенический и неврастениче­ский.

Первый (истерический) тип невростических кон­фликтов определяется чрезмерно завышенными пре­тензиями личности, всегда сочетающимися с недооцен­кой или полным игнорированием объективных реаль­ных условий и требований окружающих. Данный тип конфликта отличается превышением требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсут­ствием адекватного критического отношения к своему поведению («Я хочу, хотя и не имею права»). В генезе этого типа конфликта существенную роль играют осо­бенности семейного воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в центре внимания окружаю­щих (воспитание по типу «кумир семьи»). Таких лиц отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе, у них несколько ниже способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам.

Второй (обсессивно-психастенический) тип невро­тических конфликтов обусловлен противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребно­стями, борьбой между желанием и долгом, между мо­ральными принципами и личными привязанностями («Я хочу, но не могу решиться»). При этом, если даже одна из тенденций становится доминирующей, но про­должает встречать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления пси­хического напряжения и возникновения невроза навяз­чивых состояний. Особое значение для формирова­ния этого типа конфликта имеют усиленные личност­ные черты по типу неуверенности, нерешительности, которые формируются с детства в условиях воспитания, когда имеет место предъявление противоречивых тре­бований к личности.

Конфликт третьего типа (неврастенический) пред­ставляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завы­шенными требованиями к себе — с другой («Я хочу, но у меня не хватает сил»). Особенности конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда посто­янно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей инди­вида. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют и высокие требования, предъявляемые человеку в связи с возрастающим тем­пом современной жизни.

По мере углубления невротических расстройств в динамике невроза наблюдаются и усугубление сомато-биологических сдвигов, перестройка гомеостаза (психо­эндокринных соотношений, вегетативной регуляции), однако грубой органической деструкции органов, как это бывает при психосоматических заболеваниях, не происходит. Возможно, как отмечают П. И. Сидоров, А. В. Парняков, невроз — это не только личностная адап­тация к психотравмирующим воздействиям социальной среды, но и своеобразная «защита» организма от орга­нической деструкции при увеличении психоэмоцио­нального напряжения путем использования особых нев­ротических механизмов перестройки гомеостаза.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8