Все приведенные атипичные формы гематогенного хронического остеомиелита относятся к вяло текущим воспалительным заболеваниям костного мозга с преобладанием гиперпластических и склеротических процессов в кости. Течение их длительное — до 5 лет и больше. Лечение по общепринятым принципам. При формах, не сопровождающихся выраженным остеонекрозом, без образования секвестров и свищей, лечение только консервативное; особое значение приобретают иммобилизация и антибиотики.
Дифференциальный диагноз остеомиелита в острой или хронической стадии иногда представляет большие трудности. Острый гематогенный О. приходится дифференцировать с острым ревматизмом, флегмоной мягких тканей, острым глубоким лимфаденитом и переломом кости.
Острый ревматизм, как и острый гематогенный остеомиелит, в первые дни заболевания характеризуется внезапным началом, высокой температурой, наличием резких болей и явлениями артрита. Однако при ревматизме процесс с самого начала локализуется в суставе, а при остеомиелите воспалительные явления вначале носят разлитой нелокализованный характер, а изменения в суставе появляются позже. Как правило, при ревматизме наблюдаются явления полиартрита, что при остеомиелите возможно только в случае множественного поражения костей. К тому же ревматический полиартрит чаще поражает более мелкие суставы. При ревматизме выпот в суставе никогда не бывает гнойным, отсутствуют деструктивные изменения в костях.
Моментами, сближающими флегмону мягких тканей и острый глубокий лимфаденит с остеомиелитом, являются острое начало, сходство местных воспалительных изменений и дальнейшего течения. Различить их часто бывает трудно, особенно в случаях, когда уже возникла межмышечная флегмона. При флегмоне мягких тканей гиперемия ножи и флюктуация выявляются раньше, чем при остеомиелите. Однако нередко окончательный диагноз ставится только в момент разреза, когда удается обследовать зондом состояние надкостницы.
Перелом кости иногда вызывает картину, напоминающую начало острого гематогенного остеомиелита, особенно у маленьких детей, у которых перелом в первые дни сопровождается лихорадочный состоянием и часто бывает поднадкостничным, когда смещение отломков отсутствует. Сходны также и местные проявления (боль, припухлость, ограничение движении). Установлению правильного диагноза способствует тщательное выяснение анамнеза. Нарушение общего состояния при переломе быстро проходит. На рентгенограмме поднадкоствичный перелом в первые дни может быть не выявлен. Окончательно рентгенологическое обследование решает диагноз к 6—8-му дню, когда в области перелома начинает определяться нежная мозоль на ограниченном участке кости. При остеомиелите рентгенологические изменения в эти сроки отсутствуют или проявляются в виде линейного периостита вдоль всего диафиза. Особые затруднения в дифференциальной диагностике могут возникнуть при не замеченном переломе в момент родов. Диагноз затрудняется большим сходством местных изменений при родовом переломе в области эпифиза и зпифизарном остеомиелите. У новорожденных перелом в эпифизарной зоне носит характер эпифизеолиза. Поэтому па рентгенограмме в первые дни отсутствуют костные изменения. Исключение составляет коленный сустав, где эпифизеолиз определяется по смещению видимого ядра окостенения. В последующие 6—8 дней при переломе на рентгенограмме определяется выраженная периостальная реакция, как и при эпифизарном остеомиелите. Однако при эпифизарном остеомиелите последующее развитие периостита сопровождается появлением очагов деструкции. У детей старшего возраста и у взрослых дифференцировать перелом и остеомиелит практически не приходится.
Большие трудности представляет дифференциальная диагностика острого гематогенного остеомиелита с костносуставным туберкулезом в случае, если процесс разыгрывается в эпифизе в раннем детском возрасте. У грудных детей туберкулез костей наблюдается редко, но возникнув, течет очень быстро с образованием абсцесса, создавая клиническую картину, весьма сходную с картиной гематогенного зпифизарного остеомиелита. Ошибка в диагнозе приводит к вскрытию туберкулезного гнойника. Для правильного распознавания в этих случаях необходимо прибегать к пункции сустава и бактериологическому исследованию гноя.
У детей старшего возраста острый гематогенный остеомиелит иногда приходится дифференцировать с проявлениями врожденного сифилиса; гумма кости может иметь такое же острое начало и течение, как и гематогенный остеомиелит (местная форма). Сифилитический процесс в кости, как и остеомиелит, иногда протекает с явлениями артрита, что еще более увеличивает сходство. Некоторые авторы называют третичный сифилис костей гуммозным остеомиелитом. В сомнительных случаях основу дифференциальной диагностики составляют рентгенологические исследования, бактериологический анализ пунктата из сустава, реакция Вассермана, наличие; других проявлений сифилиса (кератит, атрофия зрительного нерва).
Хронический неспецифический остеомиелит приходится дифференцировать с костным туберкулезом, сифилисом и опухолями костей, а также актиномикозом в тех случаях, когда остеомиелит не имел острой фазы, а с самого начала протекал вяло, подостро, с нерезкими болями в конечности. В отличие от гнойного остеомиелита, туберкулезный процесс рано приводит к атрофии мягких тканей. Свищи при туберкулезе окружены вялыми стекловидными грануляциями, отделяемое более жидкое, нередко с примесью характерных крошковидных масс. Постановке правильного диагноза помогают туберкулиновые пробы, бактериологическое и рентгенологическое исследование. В отлично от хронического остеомиелита., характеризующегося грубыми деструктивными изменениями в диафизе и мотафизе, туберкулезный процесс локализуется в эпифизе. В течение нескольких месяцев при нем наблюдаются только явления остеопороза без реакции со стороны надкостницы.
Врожденный сифилис костей может послужить причиной диагностической ошибки наиболее часто в первые месяцы жизни ребенка или в возрасте от 8 до 14 лет. У грудных детей поводом к диагностическим ошибкам могут служить сходные клинические и рентгенологические симптомы сифилитического остеохондрита и эпифизарного остеомиелита. Сифилитический остеохондрит характеризуется расстройством процессов окостенения эпифизов, нарушением развития хряща и иногда образованием некротических очагов. Часто возникающий вследствие этого псевдопаралич Парро также имеет большое сходство в клинической картиной эпифизарного остеомиелита. Отличительные их признаки следующие: деструкция в костях при сифилисе никогда не приводит к образованию секвестров; псевдопаралич Парро на рентгенограмме дает картину эпифизеолиза: выраженное параллельное течение деструктивных и пролиферативных процессов в кости; в противоположность эпифизарному остеомиелиту, отмечается значительное ускорение появления видимого ядра окостенения эпифиза (на 3—4 месяца раньше нормального срока). У детей старшего возраста могут наблюдаться костные проявления третичного сифилиса в виде деструктивных очагов (гуммы), чаще всего локализующиеся в проксимальном отделе большеберцовой кости; процесс может протекать бессимптомно. Клинически течение заболевания характеризуется появлением плотных утолщении с последующим их размягчением и образованием свищей. Отличительный признак сифилиса — симметричность поражения диафизов одноименных костей. Дифференциальный диагноз между хроническим остеомиелитом и сифилисом костей у взрослых менее сложен. Сифилис у них является приобретенным и сопровождается другими типичными для него проявлениями.
В последнее время все большое значение приобретает дифференциальная диагностика между хроническим остеомиелитом и костными опухолями. Поводом для ошибочной диагностики служат боли в конечности; повышение температуры, возможное при опухолях; подострое течение заболевания, некоторое сходство местных изменений, особенно клинических, и одинаковая локализация процесса (метафиз и диафиз). Однако при костных опухолях в анамнезе отсутствует острая стадия заболевания, начало заболевания не сопровождается резким нарушением общего состояния больных, так что дифференциальный диагноз сложен только при первично-хроническом. остеомиелите. Явления анемии и кахексии нарастают постепенно. Поли бывают различного характера: при саркоме Юинга — перемежающимися, а при остеогеиной саркоме — постоянными. Иммобилизация конечности, которая в случаях хронического остеомиелита быстро снимает боли, при костных опухолях эффекта не дает. Пунктат при саркомах не гнойный, а серозно-кровянистый и содержит в себе опухолевые клетки. Остеоидостеому следует отличать от склерозирующего остеомиелита Гпрро и костного абсцесса Броди. В отличие от этих форм, для остеоидостеомы характерны резкие ночные боли в кости с четкой локализацией. Большое значение для уточнения диагноза при костных опухолях имеет рентгенологическое обследование. В отличие от хронического остеомиелита, для саркомы Юинга характерны луковицеподобный контур на ограниченном участке» диафиза, рассеянный пятнистый остеопороз, деструктивные изменения кортикального слоя в виде остеолиза без образования секвестров и сужение костномозгового канала. При остеогеиной саркоме, в отличие от абсцесса В роди, отсутствует склеротический контур я наиболее характерными являются отслойка и разрушение кортикального слоя и надкостницы (симптом козырька), радиарное (веерообразное) направление обызвествленных волокон костных перекладин (игольчатый периостит). Периостальные наложения при остеоидостеоме создают картину ложного секвестра, симулирующего остеомиелита. Однако очаг разрежения носит изолированный характер, небольших размеров (до 1 см в диаметре), в котором видны плотные костные включения (ложные секвестры). Остеоидостеома с локализацией в диафизе придает кости веретенообразную форму в результате периостальных наложении по всей длине при отсутствии обширных деструктивных изменений. Несмотря на все эти дифференциально-диагностические различия, у отдельных больных распознавание заболевания бывает невозможным, и диагноз решается только при помощи биопсии.
Затруднения могут возникнуть при дифференциальной диагностике между хроническим остеомиелитом и актиномикозными поражениями костей. Последние протекают в хронической форме при нормальной температуре. Местные изменения, сходные остеомиелиту, развиваются медленно и приводят к образованию язв с выделением зерен грибка. Наибольшие диагностические трудности возникают при присоединении вторичной гнойной инфекции. Окончательный диагноз устанавливается на основании исследования гноя (Обнаружение грибка). Рентгенологическое обследование имеет вспомогательное значение. Особое место среди грибковых форм занимает хроническое заболевание, именуемое мадурская стопа. Процесс локализуется в мягких тканях и костях стопы и вызывается различными видами плесневых грибков. Входными воротами для последних являются различные повреждения кожи. Заболевание распространено в тропических странах. В средней полосе Европы и Советского Союза оно встречается крайне редко. Им заболевают лица преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Начало заболевания выражается в проявлении отека и гиперемии кожных покровов стоны. Затем появляются бугристые образования диаметром до 0,5см, которые увеличиваются и вызывают сильный зуд. Далее на месте узлов возникают пузыри, которые, прорываясь, образуют множественные свищи с выделением серозно-гнойного экссудата, содержащего большое количество зерен грибка диаметром до 2—3 мм. Постепенно развивается слоновость стоны, мышцы голени атрофируются. Процесс может длиться десятки лет, самоизлечение не наступает. Дифференциальный диагноз мадурской стопы с остеомиелитом ставится на основании характерных изменений в мягких тканях.
При эпифизарной и метафизарной локализации процесса остеомиелита вследствие близкого расположения к ростковой зове может приводить к нарушению роста и значительным деформациям костей. После перенесенного остеомиелита наблюдаются деформация в суставах, искривление кости но длине, укорочение кости (реже удлинение), ложный сустав (вследствие патологического перелома), патологический вывих бедра, анкилоз, контрактура сустава. Большинство указанных деформаций— результат неправильного или позднего лечения острого гематогенного остеомиелита. В условиях широкого применения антибиотиков число деформаций после остеомиелита сократилось в 3—4 раза. В целях предупреждения последующих деформаций со стороны опорно-двигательного аппарата больные, перенесшие остеомиелит, подлежат диспансеризации в течение нескольких лет. Это позволяет выявить развитие деформации в начальной стадии и своевременно прибегнуть к необходимым ортопедическим или хирургическим мероприятиям.
Страницы: 1, 2
