Необходимо иметь в виду, что диаметр шлангов, а также общая их длина могут увеличивать сопротивление на выдохе. Во избежание этого диаметр отводящего шланга должен быть не менее 22—30 мм, а общая длина их не должна превышать 5—10 м. Следует также помнить о возможном бактериальном загрязнении соединительных шлангов.
Необходимо предусмотреть наличие сменных шлангов, а используемые подвергать очистке и стерилизации.
На эффективность снижения количества ингаляционных анестетиков в воздушной среде этим способом в значительной степени влияет режим механической вентиляции помещения. При мощной нерециркуляционной искусственной вентиляции загрязнение воздуха можно снизить на 50—90% [Krapez J. et al., 1980; Davenport D., 1980; Ericson H. et al., 1985]. В тех же случаях, когда объем вытяжного воздуха превышает объем приточного, эффективность очищения воздуха резко снижается.
Определенным недостатком этого способа является неизбежное загрязнение предоперационной и других соседних помещений. Кроме того, при значительном объеме помещения и возможности отведения газонаркотической смеси лишь к полу операционной концентрация анестетика уменьшается в основном в зоне дыхания анестезиолога, общая же загрязненность воздуха меняется мало. Для предупреждения этого газонаркотическую смесь с помощью шлангов можно подводить непосредственно к вентиляционным решеткам, отверстию в окне (рис. 1). При строительстве и реконструкции операционных блоков в системе вытяжной вентиляции или стене рекомендуется предусмотреть специальное устройство для присоединения отводящих шлангов. Большую роль играет расстояние от аппарата до места выведения газов наружу. Если оно значительно, то даже при достаточном диаметре соединительных трубок требуется определенное положительное давление со стороны больного для продвижения газонаркотической смеси, особенно при высоком газотоке. Это ограничивает возможность применения системы в детской анестезиологии.
Рис.1. Схема пассивного отведения газонаркотической смеси от аппарата ИВЛ (1 к вентиляционным решеткам, 2 — к окну, 3 — к отверстию в стене, 4 — в предоперационную)
Более целесообразно использование системы очищения воздуха с активным выведением анестетиков, собранных в наркозном аппарате. Для эжекции в таких случаях применяют специальные отсосы мощностью не более 20 л/мин или чаще вакуумную систему, которая служит для отсасывания из операционной раны. Резиновый мешок-резервуар, в котором собирается газонаркотическая смесь, с помощью переходника соединяется с концом отсасывающей трубки центрального вакуумного или отдельного отсоса. Степень разряжения регулируется таким образом, чтобы не создавалось высокое отрицательное давление и темп поступления газов в резервуарный мешок соответствовал узкому отверстию отсасывающей трубки. При нормальном функционировании резиновый мешок должен быть наполнен не более чем на 1/4 объема. Наиболее уязвимой частью этой системы с точки зрения безопасности для больного является возможная передача отрицательного (реже положительного) давления в дыхательный контур. Предохранительным элементом служит Т-образная втулка для подсасывания воздуха, вмонтированная в систему.
Следует также иметь в виду, что при использовании общей вакуумной системы органические анестетики могут растворяться в смазочных маслах и оказывать коррозивное действие. Не исключена возможность кумуляции анестетических веществ и проявления их неблагоприятного действия на обслуживающий персонал. Наконец, не всегда удобно пользоваться вакуумным отсосом одновременно с хирургом. Преодолеть эти недостатки можно путем использования специального отсоса для выведения газов наружу.
Несмотря на указанные особенности и ограничения, способ позволяет снизить содержание любых ингаляционных анестетиков на 80—90% [Zateel N., Sihiila С., 1984; Azzapardi N., 1984; Mulot A. et al., 1987].
Принимая во внимание высокую эффективность систем отведения даже и простом варианте, их следует шире применять в операционных, особенно если отсутствует искусственная вентиляция. Необходимо подчеркнуть, что во вновь разрабатываемых и выпускаемых отечественных аппаратах для ингаляционного наркоза, в частности в "Полинарконе-4", предусмотрено стандартное устройство для сбора и отведения газонаркотической смеси.
Немаловажное значение при создании и эксплуатации этих устройств имеет обеспечение безопасности для больного. Дополнительные технические усложнения конструкции аппарата ИВЛ могут создавать условия как для повышения давления в дыхательных путях, так и для передачи отрицательного давления в дыхательные пути больного. В наибольшей степени эти факторы потенциально опасны в педиатрической практике.
В связи с этим в США установлены твердые требования к технической характеристике систем отведения, которые допускают изменения положительного давления в дыхательном контуре не более чем на 5 см вод. ст. при газотоке 75 л/мин, а отрицательного — в пределах 0,5 см вод. ст. [Asar J., 1981]. Для гарантии безопасности необходимо наличие в системах предохранительных клапанов. Желательно, чтобы коннекторы и шланги их отличались от используемых в аппаратах ИВЛ по диаметру, резервуарные мешки — по цвету и т.д. В настоящее время разрабатывается проект международного стандарта "Системы выведения анестезирующих газов", определяющий требования безопасности больного и предполагающий их дальнейшее совершенствование.
Однако даже при условии оснащения наркозно-дыхательной аппаратуры системами отведения газонаркотической смеси и дальнейшего их совершенствования следует помнить, что состояние воздушной среды в операционной зависит не только от их эффективности, но и от наличия других источников поступления летучих анестетиков в воздух.
При проведении ингаляционной анестезии необходимо соблюдать определенные правила: 1) применять эндотрахеальные трубки с манжетками, начинать подачу анестетика только после плотного укрепления маски на лице больного или присоединения интубационной трубки к дыхательным шлангам, дольше сохранять ингаляцию кислородно-воздушной смеси перед экстубацией трахеи; 2) при показаниях использовать полузакрытый контур дыхания; 3) не подавать ингаляционные анестетики в оксигенатор с АИКа. С этой же целью при эксплуатации наркозно-дыхательной аппаратуры следует добиваться герметичности в местах присоединения редукторов, коннекторов, шлангов, избегать проверки баллонов с закисью азота на наличие в них анестетика путем открывания вентиля, аккуратно заполнять испаритель жидким анестетиком и т.д.
Пренебрежение этими правилами отрицательно сказывается на состоянии воздушной среды операционных. В частности, разливание нескольких миллилитров фторотана может свести на нет работу самой совершенной системы отведения. В связи с этим необходимо не разграничивать средства технической профилактики от систем выведения или поглотительных фильтров, а применять их в комбинации со средствами принудительной вентиляции.
Значительное место в проблеме достижения чистоты воздушной среды операционной занимает организация контроля содержания анестетиков в ней. Хроматографический метод не отвечает этим целям ввиду длительности определения и необходимости предварительного забора проб воздуха, в которых с течением времени количество анестетика снижается [Austin J. et al., 1981]. Более информативен мониторный контроль за содержанием анестетика с помощью инфракрасных анализаторов и дозиметров в реальном времени [Carlsson P. et al., 1981].
Комплексное использование описанных средств защиты, соблюдение правил техники ингаляционной анестезии, эксплуатации наркозно-дыхательной аппаратуры и постоянный контроль за состоянием воздушной среды позволяют добиться очищения и оздоровления воздуха операционных.
Это подтверждается результатами обследований операционных, проведенных за рубежом [Wyrobek A. et al., 1981; Salo M. et al., 1984]. В тех клиниках, где операционные помещения имеют высокоэффективную искусственную вентиляцию, а наркозно-дыхательная аппаратура оснащена системами отведения, концентрации летучих анестетиков на рабочих местах анестезиологов, хирургов и операционных медицинских сестер не превышают допустимых. Количество случаев нарушения детородной функции у женского персонала этих операционных практически не отличается от установленного среди медицинских работников, не контактирующих с ингаляционными анестетиками.
В плане радикального предупреждения неблагоприятного воздействия ингаляционных анестетиков на персонал операционных наиболее перспективно внедрение альтернативных методов внутривенной общей анестезии, позволяющих полностью исключить применение ингаляционных анестетиков.
4. Дополнительные меры по улучшению условий труда и охраны здоровья анестезиологов
Освещение вопросов улучшения условий труда анестезиологов и охраны их здоровья не будет полным, если не рассмотреть мероприятия, направленные на профилактику других неблагоприятных факторов, присущих труду анестезиологов. Они изложены в методических рекомендациях "Оптимизация условий труда и профилактика нарушений здоровья персонала операционных блоков, отделений анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии, хирургии", утвержденных Министерством здравоохранения СССР 18 июля 1984.
Рекомендации разработаны на основании комплексных физиолого-гигиенических исследований, проведенных НИИ гигиены труда и профзаболеваний. В них, в частности, подчеркивается, что работа сотрудников отделений анестезиологии-реанимации характеризуется высоким нервно-эмоциональным напряжением, напряжением внимания, частым возникновением сложных ситуаций, требующих решения при дефиците времени, в ряде случаев работой в вынужденной позе. В этих отделениях производственная нагрузка анестезиологов и сестер-анестезистов составляет в среднем 96% рабочего времени.
В течение недели нагрузка распределена неравномерно и в отдельные дни превышает названные цифры.
Температурно-влажностный режим в операционных не соответствует нормативным требованиям. В теплый период года в операционных с недостаточной (или неработающей) вентиляцией температура воздуха на 4—7 °С, а относительная влажность воздуха на 15—20% превышает установленные гигиенические нормативы; одновременно подвижность воздуха снижена в 2—5 раз.
Во многих случаях к проведению сложных диагностических манипуляций и оперативных вмешательств под рентгенологическим контролем привлекается персонал (хирурги, анестезиологи, реаниматологи и соответствующий средний медицинский персонал, не входящий в штат рентгенологического отделения). При этом возможно облучение их в дозах, близких к пределу, допустимому для рентгенологов.
Основные меры по предупреждению неблагоприятного влияния указанных профессионально-производственных факторов сводятся к следующему.
В операционных блоках больниц необходим постоянный контроль за состоянием воздушной среды и микроклиматических параметров.
С целью уменьшения нервно-эмоционального напряжения целесообразно для участия в операциях предусмотреть формирование бригад с учетом психологической совместимости.
Недопустимо включение в хирургические бригады для выполнения плановых операций персонала после ночного дежурства.
Операционные блоки должны быть обеспечены средствами малой механизации (подъемники для приподнимания, перекладки и перевозки больных, тележки для перевозки больных, функциональные кровати и др.).
Чтобы предупредить утомление, целесообразно периодически (через 3— 3,5 ч работы) проводить физкультурные паузы, выполняя движения с большой амплитудой, активизирующие системы кровообращения и дыхания.
Для профилактики и снижения нервно-эмоционального напряжения следует выделить комнату для психологической разгрузки, использовать методы аутогенной тренировки и психотерапевтических сеансов.
С целью профилактики заболеваний все поступающие на работу в отделения анестезиологии и реанимации должны подвергаться предварительным, а врачи и средний медицинский персонал, работающий в отделениях, периодическим (один раз в год) медицинским осмотрам в соответствии с приказом министра здравоохранения "О проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров трудящихся, подвергающихся воздействию вредных и неблагоприятных условий труда"
Медицинскими противопоказаниями к работе в операционных блоках, отделениях анестезиологии-реанимации являются:
1) органические заболевания ЦНС со стойкими выраженными нарушениями функции, в том числе эпилепсия;
2) шизофрения и другие эндогенные психозы;
3) наркомания, алкоголизм, токсикомания;
4) органические заболевания сердечно-сосудистой системы с признаками недостаточности II и III стадии;
5) бронхиальная астма тяжелого течения с выраженными функциональными нарушениями дыхания вне приступов;
6) аллергические заболевания, в том числе заболевания кожи;
7) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с частыми обострениями;
8) выраженные формы болезней крови и кроветворных органов;
9) заболевания зрительного нерва и сетчатки;
10) врожденные аномалии органов с выраженной недостаточностью их
функций;
11) болезни эндокринной системы с выраженным нарушением функции;
12) привычное невынашивание и антенатальное повреждение плода у женщин детородного возраста;
13) беременность (в отделениях анестезиологии со дня установления) и период лактации.
Контроль за состоянием микроклимата помещений, прохождением персоналом обязательных медицинских осмотров и защитой его от рентгеновского излучения осуществляется санитарно-эпидемиологическими станциями.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что реализация рекомендаций по улучшению условий труда анестезиологов наряду с внедрением специальных технических методов профилактики загрязнения воздуха операционных, несомненно, будет способствовать сохранению здоровья и профессиональной трудоспособности медицинского персонала операционных блоков.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бунятян А.А., Трекова Н.А., Журков В.С., Шмырин М.М. Частота хромосомных аберраций в лимфоцитах крови анестезиологов под влиянием ингаляционных анестетиков // Съезд анестезиологов-реаниматологов УССР, 3-й.: Материалы.— Черновцы, 1979.— С. 361—363.
Найсман А.И. Условия труда в операционной и их влияние на здоровье анестезиологов // Экспер хир.— 1967.— № 3.— С. 44—49.
Габович Р.Д., Кречковский А.Е. К физиолого-гигиенической оценке оздоровления труда врачей хирургической специальности // Гиг. и сан.— 1976.— № 12.— С. 45—51.
Капцов В.А., Коротич Л.П., Благодарная О.А. и др. Условия труда и их влияние на здоровье персонала отделений реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии // Анест. и реаниматол.— 1984.— № 2.— С. 3—3.
Кириллов В.Ф., Кожевников В.А., Благодарная О.А. и др. Расчетный метод прогноза содержания ингаляционных анестетиков в воздухе операционных//Гиг. труда.— 1980.—№ 11.— С. 34—38.
Колюцкая О.Д., Юревич В.М., Полонский А.Ю. Применение фильтра-поглотителя наркотизирующих веществ с целью профилактики загрязнения воздуха операционных // Новости мед. техники.— 1979.— № 5.— С. 38—39.
Можаев Г.А., Закоржский И.Б. Иммунная реактивность у анестезиологов //Анест. и реаниматол.— 1982.— № 6.— С. 49—52.
Трекова Н.А., Кожевников В.А. Предупреждение загрязнения воздуха операционных ингаляционными анестетиками // Анест. и реаниматол.— 1979.— № 4.— С. 69—74.
Грекова Н.А., Кожевников В.А., Кириллов В.Ф. и др. Сравнительная оценка содержания ингаляционных анестетиков и способы предупреждения загрязнения ими воздуха операционных // Анест. и реаниматол.— 1983.—№ 1.—С. 23—27.
Трушин А.И., Радаев А.В. Поглощающий фильтр для аппаратов ингаляционного наркоза // Новости мед. техники.— 1979.—№ 5.— С. 36—38.
Шмырин М.М., Бунятян А.А., Трекова Н.А. и др. Изучение цитогенетической активности фторотана и метоксифлурена в культуре лимфоцитов человека // Анест. и реаниматол. 1982 -№ 1.—С. 16—19.
Alien W. Nitrous oxide in the surgery: poblution and scavenging. Brit. Dent. J — 1985 — Vol 159 —P. 222-230.
Asar J. Anestetic gas spillage and scavanging//Int. Anesth. Clin.— 1981.—Vol 19 N4 —P. 1-37.
Austin J'., Shaw R., Moyes D., Cleaton-Jones R. A simple air sampling technique for monitoring nitrous oxide pollution // Brit. J. Anaesth.-- 1981.— Vol. 53.— P. 997—1003.
Brodsky I., Baden J., Serra M. Nitrous oxide inactivates methionine synthetise activity in rat testis // Anesthesiology.— 1984.—Vol. 61.—P. 66—69.
Cara M., Mondain-Monvae G., Pasquier C. et al. L'oxyde nitreux a un effet radio-sensibilisant // Cah. Anesthesiol.— 1986.—Vol. 34, N 5.—P. 377—380.
Cara M. L'oxyde nitreux son interet en anesthesie et ses effects sur le personnel feminin // Cah Anesthesiol.— 1987.—Vol. 35, N 5.—P. 391—404.
Casali R., De Caudio A., Del Mere A. et al. Effetti del N2O sul sistema repriduttivo//Minerva Anest.— 1981.—Vol. 47, N 9.—P. 596—600.
Cattaneo A., Indeveri F., Launo C. Inquinamento delle operatorie con gas e vaperi anesthetid // Acta anaesth. ital.— 1985.—Vol. 36, N 5.—P. 673—686.
Cohen E., Broun E., Wu M. et al. Occupational disease in dentristy and chronic eposure to tcace anesthetic gases//J. Amer. Dent. Ass.— 1980.—Vol. 101.—P. 21—29.
Davenport H., Halsey M., Wardley В., Bateman P. Occupational exposure to anesthetics in 20 hospitals // Anaesthesia. 1980.— Vol. 35.— P. 354—359.
Lurin В., Haberer L., Lassner J., Otteni J. Propos sur 1'appareal d'anesthesis de demain//Ann. franc. Anesth. Reanim.— 1986.—Vol. 5.— N 5.— P. 465—469.
Keeling P. Folinic acid protection against nitrous oxide teratogenecity in the raf // Brit. J. Anaesth — 1986.—Vol. 58, N 5.—P. 528—534.
Krapez J., Salojee J., Hinds C. Blood concentrations of nitrous oxide in theatre personnel //Brit J. Anaesth.— 1980.—Vol. 52. - P. 1143—1148.
Lind R., Gandolfi A., Brown R., Hall P. Halothane hepatotoxicity in guinea pigs // Anesth Analg 1987.—Vol. 66, N 3.- P. 222—226.
Mulot A., Baubean R., Gonsales M. Dispositifs d'evacuation des gaz anesthesiques // Cah Anesthesiol. 1987. Vol. 35. N 1. P. 29 34.
Neidhart A., Stimesse R., Julliot M. et al. Circuits of pollution //Cah. Anesthesiol. 1986 Vol 34, N 8. P. 661-664.
Nunn J , Sharer N.. Royston D. et al. Serum methionine and hepatic enzyme activity in an anaesthetists exposed to nitrous oxide // Brit. Л. Anaesth. 1982. Vol 54. P. 593 597.
Nunn J Clinical aspects of interaction between nitrous oxide and vitamin 812 // Brit J Anaesth — 1987 —Vol 59, N 1—P 3—13
Pietrapaoli P , Del Prete U Di Stanislao F et al Inquinamento ambientalle de vapon anesthetics // Acta anaesth ital - 1984 — Vol 35 — P 1061 — 1068
Schilling R Is nitrous oxide e dangerous anesthetic for vitamin 812 //J A M A— 1986 — Vol 255 —P 1605—1606
Shinde V Bhave G Wahle N Effect of trace an anesthetics on the immune status of theatre personnel//Ind J Anaesth — 1986 — Vol 34 N 2 —P 85—90
Spence A Enviromental pollution by inhalation anaesthetics//Brit J anaesth — 1987 — Vol 59 N 1 — P 96—103
Stimmesse R , Truong F , Bakonche D et al Polluion atmosphenque en chirurgie infantile et sa prevention // Cah Anesthesiol — 1986 — Vol 34, N 8 — P 653—660
Viere E , Cleaton-Jones P Moyes D Effects of low intermitten concentrations of nitrous oxide on the developing rat fetus//Brit J Anaesth — 1983 — Vol 54 — P 67—70
Vina J., Dans D., Hawkins R. The influence of nitrous oxide on methionine // Anesthesiology — 1986 — Vol 64, N 4 — P 490—495
Zatelli R Sibilla С A spetti della poluzione ambientale da anesthetici volatili // Ital Acta Anaesth — 1984 —Vol 35 - P 897—912
Страницы: 1, 2, 3
