Активный (агрессивный) гепатит, как правило, сопровождается выраженной субъективной симптоматикой. Почти постоянно больные жалуются на неприятные ощущения в верхней половине живота, в частности в правой подреберной области. Чаще это ноющая боль, усиливающаяся в связи с погрешностями в еде (острые, жареные блюда), а также при физической нагрузке. Наряду с этим нередки различные диспепсические явления (горечь во рту, отрыжка, вздутие живота), зуд кожи, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, головная боль, часто артралгия.

При осмотре больных отмечаются субиктеричность кожи и склер, телеангиэктазии, эритема ладоней, выраженная гепато- и значительно реже спленомегалия. Кожные симптомы встречаются в 50—60 % случаев; отсутствие их не означает, что заболевание протекает менее тяжело.

По характеру течения активного гепатита выделяют два типа заболевания: с умеренно выраженной активностью и с резкой активностью, в том числе так называемые люпоидный и некротизирующий гепатит.

При активном гепатите обычно значительно нарушаются функции печени: повышается уровень конъюгированного билирубина сыворотки крови, увеличивается активность аминотрансфераз, наблюдается диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и увеличением α- и γ-глобулинов, изменяются показатели коагуляционных проб и др.

С еще более яркой клинической картиной протекает холестатическая форма активного гепатита, при которой наблюдается выраженная желтуха, периодическая лихорадка, резкий зуд кожи, нередко изменение ее (темная пигментация, ксантоматоз и др.).

При биохимическом исследовании сыворотки крови — выраженная билирубинемия, гиперхолестеринемия, повышенная активность щелочной фосфатазы, значительная диспротеинемия, β-липопротеинемия и др. В 30 % случаев хронический активный гепатит эволюционирует в цирроз печени (А. Ф. Блюгер).

При гистологическом исследовании ткани печени, полученной с помощью игловой биопсии, выявляются массивные клеточные инфильтраты портальных полей с внедрением их в ткань дольки печени, мелкоочаговый некроз в основном по ходу инфильтратов, развитие соединительнотканных фиброзных тяжей, пролиферация желчных капилляров.

Хронический холангиогепатит является частым заболеванием, развивающимся при длительном воспалительном процессе в желчных путях. Обычно преобладают жалобы на частую боль, возникающую в области печени, в связи с погрешностями в еде, сотрясением тела, физической работой в наклонном положении. Нередки диспепсические явления, снижение общего питания, быстрая утомляемость.

Наряду с умеренным снижением питания часто отмечается субиктеричность слизистой оболочки неба, значительно реже — склер. При физическом исследовании печени определяется ее увеличение, болезненность различной степени, уплотнение нижнего края. Болезненность печени иногда более выражена в зоне проекции желчного пузыря, иногда в области правой доли печени, причем места максимальной болезненности могут перемещаться. Заболевание обычно сопровождается периодической субфебрильной температурой.

При доуденальном зондировании закономерно наличие элементов воспаления в порциях желчи В и С, а холецистография свидетельствует о снижении концентрационной способности желчного пузыря (тень меньшей интенсивности). Функциональные пробы свидетельствуют о снижении функции печени. При исследовании пунктата печени отмечаются морфологические изменения в паренхиме и в интерстиции, а также в желчных путях.

Для хронического холангиогепатита характерно рецидивирующее течение с возможным постепенным исходом в холангитический цирроз печени.

Специфический хронический гепатит в настоящее время встречается редко и в основном бывает туберкулезным или сифилитическим.

Возможность развития туберкулезного гепатита в виде хронического диффузного воспаления печени вызывает сомнение: в большинстве случаев имеет место первичный милиарный туберкулез печени, весьма трудный для распознавания, либо туберкулезный гранулематоз.

При милиарном туберкулезе печени наблюдается общее тяжелое состояние больного со значительно выраженной лихорадкой, ознобом и профузным потом. Иногда наблюдается желтуха, закономерна субиктеричность склер и мягкого неба. Печень увеличена, уплотнена, при пальпации умеренно чувствительна. В диагностике существенную помощь оказывают результаты исследования пунктата печени, положительные туберкулиновые пробы; рентгенологически — увеличение интраторакальных и мезентериальных лимфатических узлов.

Туберкулезный гранулематоз печени наблюдается в 25—50 % случаев туберкулеза легких (Е. М. Тареев, И. Е. Тареева).

Сифилитический гепатит может протекать в виде очагового гуммозного, развивающегося через 10—20 лет после перенесенного сифилиса и разлитого интерстициального воспаления печени.

Другие инфекции — малярия, бруцеллез, амебиаз, гельминтозы (аскаридоз, эхинококкоз, трихинеллез и описторхоз) — также могут привести к развитию хронического гепатита.

Хронический токсический гепатит объединяет хронические заболевания печени, возникающие в результате длительного воздействия на организм человека различных бытовых, промышленных токсических веществ (бензола и его производных, хлорированных углеводородов, соединений бериллия, марганца, производных тиомочевины, свинца, ртути, мышьяка, хлорированных нафталанов), нерационального применения лекарственных средств (сульфаниламидных препаратов, фенобарбитала, производных тиомочевины, бутадиона, новарсенола, аминазина, некоторых противотуберкулезных препаратов и др.). В настоящее время наблюдаются случаи развития хронического гепатита вследствие назначения больших доз кортикостероидов. В эту же группу включают и своеобразное хроническое, преимущественно воспалительное, поражение печени, возникающее в результате действия гелиотропа, произрастающего в республиках Средней Азии и в некоторых странах (Афганистане, Иране и др.).

Для токсического гепатита характерны боль в области печени, увеличение и плотность ее; относительно редко наблюдается желтуха. Селезенка, как правило, не увеличена. Функциональная способность печени нарушается незначительно, хотя стойко снижается содержание альбуминов в крови, а также отмечается гипергамм аглобулинемия.

Нередко наблюдается хронический воспалительный процесс в желчных путях, что важно учитывать при комплексном лечении. Обычно выражены астеновегетативные явления.

Течение токсического гепатита относительно благоприятное. Ремиссии бывают длительными, но возможны рецидивы, особенно при повторном действии токсических факторов. В редко встречающихся тяжелых случаях заболевание принимает прогрессирующее течение с исходом в подострую, реже — в острую дистрофию печени или в цирроз печени.

Дифференциальный диагноз хронического гепатита нередко встречает большие трудности в отграничении его от цирроза печени. В этих случаях важно учитывать изменения клинической картины при длительном наблюдении за больными. В частности, уплотнение печени, острый нижний край, выраженные признаки портальной гипертензии, телеангиэктазии, стойкое увеличение селезенки, желтушность ладоней свидетельствуют о циррозе печени. Известное вспомогательное значение имеют лабораторные исследования, указывающие на резкое усугубление функциональной недостаточности печени. Диагностическое значение имеют данные пункционной биопсии печени и лапароскопии.

Трудна во многих случаях и дифференциация хронического гепатита с хроническими воспалительными заболеваниями желчных путей, так как, с одной стороны, они нередко являются причиной развития гепатита (холангиогепатита), с другой—хронические воспалительные заболевания желчных путей, особенно внутрипеченочный холангит, а также дискинезия внепеченочных желчных путей часто сопутствуют хроническому гепатиту. Практическое значение приобретает только дифференциация хронического гепатита с желчнокаменной болезнью, поскольку при последней показано хирургическое вмешательство. В этих случаях сильная приступообразная боль, вслед за которой возникает механическая желтуха, имеет решающее диагностическое значение (наряду с данными холецистографии).

Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с гемолитической анемией, когда, в частности при увеличении печени и селезенки, возможен ошибочный диагноз хронического гепатита.

Важно отличить хронический гепатит от амилоидоза и жирового гепатоза (жировой дистрофии печени).

Амилоидоз печени развивается при длительном существовании в организме гнойных очагов или при хронических септических заболеваниях (абсцессе легкого, фиброзно-кавернозном туберкулезе, костно-суставном туберкулезе, остеомиелите и др.).

При амилоидозе печень, как правило, увеличенная, плотная, поверхность ее гладкая. Поскольку чаще всего при этом имеет место и амилоидоз почек, соответствующие изменения отмечаются в моче. Известную помощь для диагностики оказывает положи тельная проба Беннхольда (после внутривенного введения краски конгорот отмечается быстрое исчезновение ее из крови вследствие адсорбирования амилоидом). Диагностическую ценность представляют также результаты пункционной биопсии печени.

Жировой гепатоз, который относится к дисметаболическим заболеваниям печени, характеризуется как клинически, так и по динамике биохимических показателей медленным течением и маловыраженной симптоматикой.

Жировой гепатоз полиэтиологичен, наиболее часто он связан с употреблением алкоголя, развивается также у лиц, страдающих сахарным диабетом и ожирением. Отмечают его нередкое возникновение у больных неспецифическим язвенным колитом и при болезни Крона.

Макроскопически печень равномерно увеличена, с гладкой поверхностью, имеет желтоватую окраску (диффузную или пятнистую), край ее закруглен. Микроскопически обнаруживают накопление нейтрального жира в цитоплазме гепатоцитов. При значительном переполнении жиром клеточная мембрана разрывается и жировые капли, сливаясь друг с другом, образуют внеклеточные жировые «кисты», существенно не нарушая при этом архитектонику печеночных долек.

Клиника жирового гепатоза скудна симптомами. Больные, как правило, не предъявляют особых жалоб либо указывают на нерезко выраженное ощущение тяжести или распираний в правом подреберье.

При осмотре обычно отмечается значительное снижение питания больного, часто отеки. Пальпаторно устанавливают увеличение печени, выступающей на 3—5 см из-под края реберной дуги, гладкую плотноватую поверхность ее и закругленный, малочувствительный нижний край. В редких случаях возможно развитие портальной гипертензии с наличием спленомегалии, асцита, расширения вен пищевода и пр. (А. Ф. Блюгер, И. Н. Новинский).

Биохимические исследования малопоказательны, у ряда больных отмечается умеренное повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, глутамилтранспептидазы.

Большое диагностическое значение имеет игловая (пункционная) биопсия печени.

Лечение предусматривает соблюдение диетического режима (стол № 5) с ограничением энергетической ценности пищи за счет углеводов и животных жиров. Из лекарственных средств рекомендуют липотропные препараты, эссенциале, цианокобаламин, анаболические стероиды.

Застойная печень легко отграничивается от хронического гепатита на основании других признаков недостаточности кровообращения.

Прогноз при хроническом гепатите в значительной степени определяется его этиологией, формой и особенностями течения.

При малоактивном (персистирующем) гепатите прогноз благоприятнее, чем при активном (агрессивном), поскольку последний всегда сопровождается значительным нарушением функции печени. При хроническом гепатите без резко выраженной недостаточности печени и при условии устранения дальнейшего действия этиологических факторов прогноз относительно благоприятен. В отдельных случаях возможно клиническое выздоровление, чаше являющееся длительной ремиссией.

В значительной мере характер течения заболевания определяется соблюдением диеты, бытовыми и производственными условиями.

Лечение при хроническом гепатите, в особенности в стадии обострения, проводится как и при циррозе печени. В фазе ремиссии назначают диету (стол № 5), витамины, легко действующие желчегонные средства, липотропные препараты. Возможно санаторно-курортное лечение.

Трудоспособность больных при хроническом гепатите длительно сохранена. Лица физического труда нуждаются в рациональном трудоустройстве (освобождение от работы в ночное время суток, ограничение дежурств и т. д.). В ряде случаев необходимо сменить профессию, связанную с воздействием химических вредностей, неблагоприятных условий (работа в холодное время на улице, горячие цехи). В далеко зашедших случаях, особенно при выраженной недостаточности печени, больным устанавливают инвалидность.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.

Страницы: 1, 2, 3