Много общего в клинических проявлениях острого холецистита и острого панкреатита: анамнестические указания на желчекаменную болезнь, острое начало заболевания после погрешности в диете, локализация болей в верхней половине живота, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита являются опоясывающий характер болей, резкая болезненность в эпигастральной области и значительно менее выраженная – в правом подреберье, отсутствие увеличения желчного пузыря, диастазурия, тяжесть общего состояния больного, что особенно характерно для панкреонекроза.
Поскольку при остром холецистите наблюдается повторная рвота, а также нередко имеются явления пареза кишечника со вздутием живота и задержкой стула, может возникнуть подозрение на острую кишечную непроходимость. Последнюю отличат схваткообразный характер болей с нехарактерной для острого холецистита локализаией, резонирующая перистальтика, «шум плеска», положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обзорная рентгеноскопия брюшной полости, позволяющая выявить вздутие кишечных петель и уровни жидкости (чаши Клойбера).
Клиническая картина прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки настолько характерна, что ее редко приходится дифференцировать от острого холецистита. Исключение составляет прикрытая перфорация, в особенности, если она осложняется образованием подпеченочного абсцесса. В подобных случаях следует учитывать язвенный анамнез, острейшее начало заболевания с «кинжальной» боли в эпигастрии, отсутствие рвоты. Существенную диагностическую помощь оказывает рентгенологическое исследование, позволяющее выявить наличие в брюшной полости свободного газа.
Почечная колика, а также воспалительные заболевания правой почки и околопочечной клетчатки (пиелонефрит, паранефрит и др.) могут сопровождаться болями в правом подреберье и поэтому симулируют клиническую картину острого холецистита. В связи с этим при обследовании больных надо обязательно обращать внимание на урологический анамнез, тщательно исследовать область почек, а в ряде случаев возникает необходимость в применении целенаправленного исследования мочевыводящей системы (анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и др.).
Консервативное лечение
Проведение консервативной терапии в полном объеме и в ранние сроки заболевания обычно позволяет купировать воспалительный процесс в желчном пузыре и устранить тем самым необходимость срочного оперативного вмешательства, а при большом сроке заболевания – подготовить больного к операции.
Консервативная терапия, основанная на патогенетических принципах, включает в себя комплекс лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение оттока желчи в кишечник, нормализацию нарушенных процессов метаболизма и восстановление нормальной деятельности друг систем организма. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать: 1) голод в течение 2-3 дней; 2) применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья; 3) промывание желудка при сохранении тошноты и рвоты; 4) назначение в инъекциях спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа, или папаверин) 3 раза в день. Назначение обезболивающих препаратов при остром холецистите считается недопустимым, так как снятие болей нередко сглаживает картину заболевания и приводит к просмотру момента прободения желчного пузыря.
Важным компонентом лечебных мероприятий при остром холецистите является выполнение правосторонней паранефральной блокады 0,»5 % раствором новокаина в количестве 80 – 100 мл. Паранефральная новокаиновая блокада не только снимает болевые ощущения, но и улучшает отток инфицированной желчи из желчного пузыря и желчных протоков благодаря усилению сократительной способности пузыря и снятию спазма сфинктера Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы). Восстановление дренажной функции желчного пузыря и опорожнение его от гнойной желчи способствуют быстрому стиханию воспалительного процесса.
С учетом показаний назначают гликозиды, кокарбоксилазу, панангин, эуфиллин и гипотензивные средства.
К назначению антибиотиков при остром холецистите многие хирурги относятся отрицательно или по крайней мере рекомендуют применять их с большой осторожностью, аргументируя это следующим. Антибиотики не могут остановить и даже существенно ограничить деструктивный процесс в стенке желчного пузыря. Вместе с тем, снижая температуру и лейкоцитоз, антибактериальные препараты как бы «затушевывают» коиническую картину болезни, мешают объективной оценке ее симптомов, маскируют развитие осложнений, вследствие чего может быть упущен момент для своевременного оперативного вмешательства.
Справедливости ради необходимо заметить, что не только применение антибиотиков, но и весь комплекс интенсивной терапии, улучшая состояние больного, в большей или меньшей степени изменяют клинику заболевания. Следовательно, задача врача состоит в том, чтобы оценить симптоматику с учетом влияния проводимых консервативных мероприятий. Исходя из этого мы не видим оснований к столь сдержанному отношению к антибиотикам при остром холецистите. Более того, принимая во внимание сущность патологического процесса, в основе которого лежит гнойная инфекция, применение антибиотиков следует считать действенным терапевтическим мероприятием. Крайне важен правильный подбор антибактериальных препаратов. При остром холецистите показано применение только тех антибиотиков, которые в достаточной концентрации накапливаются в пузырной желчи и к которым чувствительна вызвавшая острый холецистит микробная флора.
Хирургическое лечение
Обезболивание. В современных условиях основным видом обезболивания при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений является эндотрахеальный наркоз с релаксантами. В условиях общей анестезии сокращаются сроки выполнения операции, облегчаются манипуляции на общем желчном протоке, обеспечивается профилактика интраоперационных осложнений. Местную анестезию можно применять только при наложении холецистостомы.
Хирургические доступы. Для доступа к желчному позырю и внепеченочным желчным протокам предложено множество разрезов передней брюшной стенки, но наибольшее распространение получили разрезы Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная лапаротомия. Оптимальными являются разрезы в правом подреберье по Кохеру и Федорову. Они обеспечивают хороший доступ к шейке желчного пузыря и магистральным желчным протокам, а также удобны для оперативного вмешательства на большом дуоденальном сосочке.
Объем оперативного вмешательства. При остром холецистите он определяется общим состоянием больного, тяжестью основного заболевания и наличием сопутствующих изменений во внепеченочных желчных протоках. В зависимости от этих обстоятельств характер операции может заключаться в холецистостомии или холецистэктомии, которая при наличии показаний дополняется холедохотомией и наружным дренированием желчных протоков или созданием билиодегистивного анастомоза.
Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принимается только после тщательной ревизии внепеченочных желчных протоков, которая проводится с помощью простых и доступных методов исследования (осмотр, пальпация, зондирование через культю пузырного протока или вскрытый общий желчный проток), включая интраоперационную холангиографию. Проведение интраоперационной холангиографии является обязательным элементом операции по поводу острого холецистита. Лишь по данным холангиографии можно достоверно судить о состоянии желчных протоков, их расположении, ширине, наличии или отсутствии камней и стриктур. На основании холангиографических данных аргументируют вмешательство на общем желчном протоке и выбора способа коррекции его поражения.
Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря является основной операцией при остром холецистите, ведущей к полному выздоровлению больного. Применяют, как известно, два способа холецистэктомии – от шейки и от дна. Несомненные преимущества имеет способ удаления от шейки. При этом способе к выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после пересечения и перевязки пузырного протока и пузырной артерии. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками является мерой профилактики миграции камней из пузыря в протоки, в предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделение желчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырного протока и артерии и установить топографическое отношение к их элементам печеночно-двенадцатиперстной связки.
Обработку культи пузырного протока, длина которой не должна превышать 1 см, производят не тотчас после удаления пузыря, а после того, как проведены интраоперационная холангиография и зондирование желчных протоков, используя для этих целей культю протока. Перевязывать ее нужно дважды шелком, причем 1 раз с прошиванием.
Ложе желчного пузыря в печени ушивают кетгутом, предварительно добившись гемостаза в нем путем электрокоагуляции кровоточащих сосудов. Ложе пузыря нужно ушивать таким образом, чтобы хорошо адаптировались края всей раневой поверхности печени и не образовались при этом полости.
Холецистостомия. Несмотря на паллиативный характер этой операции, она и в настоящее время не утратила своего практического значения. Как малотравматичная операция, холецистостомия применяется у наиболее тяжелых и ослабленных больных, когда степень операционного риска особенно высока.
Операции на внепеченочных желчных протоках. Сочетание острого холецистита с поражениями внепеченочных желчных протоков требует расширения объема оперативного вмешательства, включая вскрытие общего желчного протока. В настоящее время показания к холедохотомии четко определены, и ими являются: 1) механическая желтуха при поступлении и в момент операции; 2) холангит; 3) расширение внепеченочных желчных протоков; 4) камни желчных протоков, определяемые пальпаторно и на холангиограммах; 5) стриктура терминальногол отдела общего желчного протока, подтвержденная результатами интароперационной холангиографии, зондирования большого дуоденального сосочка и манодебитометрии.
Вскрытие общего желчного протока производят в супрадуоденальном отделе его ближе к двенадцатиперстной кишке. Нерасширенный желчный проток лучше вскрывать поперечным разрезом, чтобы при последующем ушивании поперечного разреза не образовалось сужения протока. При расширенном желчном протоке производят как продольный, так и поперечный разрезы.
При наличии камней в желчных протоках необходимо их удалить и промыть протоки раствором новокаина, после чего тщательно произвести ревизию терминального отдела общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, где чаще всего камни просматриваются. Для обнаружения камней в большом дуоденальном сосочке (ущемленных, флотирующих) следует мобилизировать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать сосочек на зонде. Для исключения стеноза большого дуоденального сосочка проверяют его проходимость зондом диаметром 3-4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку.
Важным этапом операции является правильный выбор способа завершения холедохотомии. Существуют различные пути окончания холедохотомии: 1) ушивание раны желчного протока наглухо; 2) наружное дренирование желчных протоков; 3) создание желчно-кишечного соустья путем формирования холедоходуоденоанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.
Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите многие считают недопустимым, во-первых, потому, что в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока; во-вторых, еще и потому, что при глухом шве общего желчного протока исключается возможность выявления в послеоперационном периоде оставленных камней в протоках и недиагностированного стеноза большого дуоденального сосочка, поскольку невозможно произвести контрольную фистулохолангиографию.
Наружное дренирование желчных протоков. Каждая холедохотомия, предпринятая при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, должна заканчиваться наружным дренированием желчных протоков при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами: 1) по Аббе – полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; 2) по Керу - Т-образным латексным дренажем; 3) по А. В. Вишневскому – дренажем-сифоном. К выбору способа дренажа подходят с учетом патологии в протоках и характера хирургического вмешательства.
При таких осложнениях, как стриктура и ущемленных камень большого дуоденального сосочка, возможно внутреннее дренирование желчных протоков трансдуоденальной папиллосфинктеротомией или холедоходуоденоанастомозом. Однако, при наличии воспалительного процесса в брюшной полости существует угроза развития недостаточности швов анастомоза.
Послеоперационный период. В послеоперационном периоде необходимо продолжить интенсивную терапию, направленную н коррекцию нарушенных метаболических процессов и принять меры по профилактике послеоперационных осложнений.
Основу лечебных мероприятий послеоперационного периода составляет инфузионная терапия, включающая введение соленых и белковых растворов, 5 и 10 % растворов глюкозы, панангина, кокарбоксилазы, витаминов группы В и витамина С. Для улучшения реологического состояния крови и микроциркуляции в жизненноважных органах (печень, почки) назначают введение реополиглюкина (400 мл) и компламина (300-600 мг), гемодеза. При тенденции к олигурии которая бывает связана с функциональной недостаточностью почек, необходимо своевременно стимулировать диуреза введением лазикса или маннитола. В целях улучшения функции печени вводят сирепар или эссенциале. Инфузионная терапия в объеме 2-2,5 л жидкости в сутки должна проводиться в течение 3-4 дней; по мере улучшения состояния больного и исчезновения интоксикации объем вводимой парентерально жидкости сокращают.
Профилактика нагноительных процессов в брюшной полости и операционной ране проводится в ходе самой операции и в послеоперационном периоде. Важнейшими мероприятиями этого плана являются промывание подпеченочного пространства растворами антисептиков (хлоргексидин) и назначение антибиотиков широкого спектра действия (ампиокс, канамицин, цепорин, гентамицин, мономицин и др.).
У лиц пожилого возраста принимают меры по профилактике венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений, которые нередко являются причинами смертельных исходов. С этой целью важно с первых суток после операции активизировать больного, проводить лечебную гимнастику, бинтовать нижние конечности эластическими бинтами. Необходимо следить за состоянием системы гемостаза; при выявлении резкого гиперкоагуляционного сдвига, близкого к тромботическому состоянию, назначают антикоагулянтную терапию (гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно под контролем тромбоэластограммы).
Проведение в пред- и послеоперационном периодах полноценной коррекции нарушенных систем гомеостаза и подавление антибиотиками воспалительного процесса в брюшной полости играют важную роль в благоприятных исходах операций при остром холецистите.
Страницы: 1, 2
