|
|
О Б О С Н О В А Н И Е Д И А Г Н О З А.
На основании жалоб на резкие боли в поясничной области, а также положительный с-м Пастернацкого можно предположить наличие у больной патологии связанной с мочевыделительной системой.
Жалобы на общую слабость, головную боль, головокружение говорят об интоксикационном синдроме и, отнюдь, не исключают патологии со стороны мочевыделите6ьной системы (МВС).
Данные лабораторных и инструментальных исследований (ОАМ: незначительная протеинурия - 0,033 г/л, лейкоцитурия - 20-40 в п/з; УЗИ почек - уплотнение чашечно-лоханочного аппарата, подтверждают патологию МВС.
Исходя из данных анамнеза длительность заболевания 10 дней, что говорит об остром процессе.
Окончательно диагноз можно сформулировать как:
Острый пиелонефрит.
Для более детального исследования почек через 1 месяц после ликвидации обострения инфекции делают рентгенологические методы исследования: нисходящая урография (при ПЕН можно обнаружить деформацию или расширение, спазм почечных лоханок или др. отделов мочевыводящей системы, нарушение экскреторной функции одной или обеих почек), цистография и цистоскопия, микционная цистоуретерография, ретроградная цистометрия, фармакоцистометрию, пиелометрию уретры, электромиографию мочевого пузыря, прямую цистометрию. все эти методы используются для определения уродинамики в нижних отделах мочевых путей .
Л Е Ч Е Н И Е
1. Полупостельный режим 2-3 нед.
2. Диета преимущественно молочно-растительная без раздражающих и экстрактивных блюд и веществ (стол №5 - печеночный). Показано введение большого количества жидкости (в 1,5 раза превышающее возрастные нормы). Дополнительную жидкость вводить за счет соков, компотов. Показаны свежие овощи и фрукты, обладающие диуретическим эффектом (арбузы, виноград, дыни, кабачки).
3. Медикаментозное лечение:
а. Препараты нитрофуранового ряда:
Rp.: Tab. Furadonini 0,1 N.20
S. По 1/2 таблетки 4 раза в день после еды, запивая большим количеством жидкости в течении 7 дней.
Нарушает образование ацетил-Ко А из пировиноградной кислоты, т.е. обмен энергии и синтетические процессы в микробной клетке. Угнетает рост и размножение сттафило-, стрептококков, кишечной палочки, палочки паратифа и др. граммотрицательных и граммположительных бактерий эффективен при заболеваниях мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, пиелит, уретрит). Если обострение ПЕН не протекает без высокой температуры и признаков интоксикации производные нитрофурана назначаются без предварительной терапии антибиотиками.
в. Симптоматическое лечение:
4. р-р пирацетама 20%-10,0 в/в.
Конкор 0,005 по 1/2 табл. 1 раз в день.
Глицин по 1 табл 3 раза под язык.
Э П И К Р И З
Суханов Денис Сергеевич поступления: 11.05.08 г. в 11 часов 40 мин.
с жалобами на боль в пояснице, быструю утомляемость, общую слабость, тошноту, рвоту, недомогание , снижение аппетита, головокружение, кашель. Заболевание началось в апреле месяце 08 г.,
обострилось 12.05.08 г.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные, отмечается тахикардия. Живот умеренно болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого положительный.
В больнице проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови 12.05.08 г.
Нь - 122 г/л
Лейкоциты - 6,8
Эозинофилы - 0
Палочкоядерные - 8
Сегментоядерные - 55
Лимфоциты - 36
Моноциты - 1
СОЭ - 26 мм/ч
Анализ крови на сахар 12.05.08 г.
глюкоза 3,9 мкмоль/л
Общий анализ мочи 13.05.08 г.
Количество 100 мл
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес - 1015
Белок - 0,033 г/л **
Сахар -
Эпителий плоский - изредка
Лейкоциты 20-40 в п/з
Эритроциты 3-5 в п/з **
Биохимический анализ крови 14.05.08 г.
Мочевина 5,8 ммоль/л
Креатинин 57 мкмоль/л
Белок 79 г/л
ЭКГ (14.05.08 г.).
Синусовая тахикардия. Электрическая ось в норме. Укорочение
AV-проводимости.
УЗИ органов брюшной полости 14.05.08 г. **
Печень - «+» 1 см. Желчный пузырь гипотоничен с перегибом в области тела, стенка уплотнена, полость свободна.
Поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки типично расположены, конуры четкие, ровные, паренхима 1,6 см. ЧЛА уплотнен слева.
Рентгенография органов грудной полости 15.05.08 г.:
легочные поля прозрачные. Отмечается усиление легочного рисунка и легочных корней. диафрагма дифференцируется. Плевральные углубления свободны. Патологии со стороны сердца не выявлено.
Результаты микробиологического исследования мочи 17.05.08 г.:
бактериурия отсутствует.
На основании клинических данных, объективного исследования, данных лабораторного и инструментального исследования был поставлен диагноз:
Острый пиелонефрит.
Проведено лечение:
1. р-р Пирацетама 20%-10,0
2. Фурадонин - 1/2 таб. 4 р/день.
3. Конкор 0,005 по 1 таб 1 р.
4. Глицин по 1 т 3 р п/язык.
Рекомендации:
1. Закончить курс стационарного лечения.
2. Соблюдение молочно-растительной диеты, исключая раздражающие и экстрактивные вещества, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи. Полезно проводить зигзагообразную диету т.е. перввые 7-10 дней продукты, обуславливающие щелочную реакцию мочи (овощи, фрукты, ягоды, молоко, сахар и др.), а следующие 7-10 дней - кислую реакцию мочи (кефир, творог, каши, хлеб, рыба, мясо)Рекомендовано употребление соков, овощей и фруктов, обладающих диуретическим эффектом (арбузы, дыни, баклажаны, виноград).
3.Противорецидивная терапия после выписки из стационара:
первые 7-10 дней каждого месяца - урасептик (1 раз в день на ночь, 1/4 часть суточной дозы), последующие 20 дней - сборы трав по Ковалевой или другие, более простые, лекарственные сборы (см. выше).
4. Диспансерное наблюдение у участкового терапевта по месту жительства в течении 5 лет с тщательным контролем мочи на степень бактериурии и лейкоцитурии (анализ мочи по Нечипоренко, а лучше по Адис-Каковскому):
n до окончания курса непрерывной а/бактериальной терапии - 1 р/2нед.
n последующие 6 мес. - 1р/мес.
n далее 1 раз в 2-3 мес., и обязательно 2 раза при любой интеркуррентной инфекции (первый раз в разгар заболевания, второй раз через неделю после его окончания).
n осмотр стоматолога, отоларинголога ( для исключения хронического инфекционного очага, будь то хронический тонзиллит, аденоиддит, кариес зубом или др.) и троекратные анализы кала на яйца глистов (с обязательным соскобом на яйца остриц): 1 раз в полгода.
7. Соблюдение правил личной гигиены.
Страницы: 1, 2
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.