Острый парапроктит

Университет

Кафедра хирургии

История болезни

Клинический диагноз: Острый парапроктит

Преподаватель:

Куратор: свои данные

Время курации: с /… по …

2010

Дата поступления: время 10.44

Дата выписки: время 12.00

Отделение Проктологии

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О …………………

Число, месяц, год рождения: 14.02.1966 возраст 43лет

Гражданство: Российское

Категория пациента: рабочий

Место жительства: ул Почтовая 104

Место работы: Диспетчер. Электр. сеть «Электро»

Направление: д/в

Доставлен в стационар по экстремальным показаниям через

48 часов, после начала заболевания

Диагноз при поступление: Острый парапроктит

Клинический диагноз: Острый парапроктит

Жалобы

На Боли и припухлость, дискомфорт в области заднего прохода, повышение температуры тела до 38-39Сº.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Со слов заболел остро 1 неделю назад, после переохлаждения. Лечился симптоматически, консервативно, с незначительным улучшением. Обратился в отделение проктологии. Был госпитализирован в экстренном порядке на оперативное лечение.

Предполагаемая причина возникновения заболевания: погрешность в диете (острая пища), профессиональные влияния – «сидячая» работа. Вредные привычки курение, спиртные напитки.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

1) Краткие биографические данные:

·          Родился 1966 году 14 февраля. Образование высшее

2) Профессиональный анамнез:

·          Диспетчер.

3) Бытовой анамнез:

·          Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки:

·          Алкоголь с 16 лет употребляет по праздникам. Курит с 16 лет по пачке в день.

5) Перенесенные заболевания и травмы:

·          ОИМ в 2002г, ОРВИ, Простатит.

6) Аллергологический анамнез:

·          Популяция «А»

7) Наследственность:

·          Не отягощена.

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние.

1.       Общее состояние больного: удовлетворительное.

2.       Сознание: ясное.

3.       Положение больного: вынужденное

4.       Телосложение: гиперстеническое,

5.       Температура тела: 37.5

6.       Вес, рост: 110кг, 174см

7.       Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.

8.       Подкожно-жировая клетчатка: развита сильно, неравномерно распределена складки жировой ткани на шее, животе, бедрах.

9.       Тип оволосения: по мужскому типу.

10.  Ногти здоровые

11.  Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.

12.  Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме

13.  Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны

Органы чувств

Глаза: бинокулярное зрение AD=AS VOS = VOD = 1.0

Слух: без особенностей

Чувствительность кожных покровов сохранена

Обоняние: без особенностей

Система дыхания

Осмотр:

-            Дыхание через нос: свободный

-            Форма грудной клетки: гиперстеническая.

-            Грудная клетка: цилиндрическая.

-            Ширина межреберных промежутков умеренная.

-            Тип дыхания брюшной

-            Симметричность дыхательных движений.

-            Число дыхательных движений в минуту: 18

-            Ритм правильный

Пальпация:

-            Безболезненная.

-            Грудная клетка эластична.

-            Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.

Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечнососудистая система

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

Аускультация:

Тоны: - ритмичные

-число сердечных сокращений – 78 в мин

-первый тон нормальной звучности

-второй тон нормальной звучности

-дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый , полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система

Полость рта:

·          Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

·          Состояние зубов: зубы санированы вставные. Полость рта нуждается в протезировании

·          Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

·          Обычной формы

·          Симметричен.

·          Участвует в акте дыхания

·          Пупок без видимых повреждений.

·          Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

·          тимпанический звук на всем протяжении.

·          свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

·          Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

·          Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

·          Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

·          Червеобразный отросток: не пальпируется.

Страницы: 1, 2