На основании местного статуса - в параректальной области с левой стороны от анального отверстия при положении больного на спине имеется инфильтрат в диаметре до 9см, плотный, резко болезненный при пальпации, кожа гиперемирована, отёчна, в центре инфильтрата размягчение, наблюдается местное повышение температуры. Характерное нарушение функции - затруднение акта дефекации, связанное с резкой болью в области промежности. Исследование прямой кишки невозможно из-за болезненности и деформации заднепроходного отверстия отеком тканей.
Можно предположить следующий диагноз: острый парапроктит
План обследования больного
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на сахар
4. Анализ крови на свертываемость
5. Исследование крови на сифилис
6. Забор КБА
7. Ректальное исследование
8. Колоноскопия
9. Трансректальная ультрасонография
10. ЭКГ
Данные лабораторных и дополнительных методов исследования
Анализ крови на глюкозу 5.02.11г
6,1 ммоль/л
В крови повышенное содержание глюкозы
Анализ крови на свертываемость:
Протромбиновый индекс - 86%
Фибриноген - 5,77 г/л
Фибриноген "В1" - отриц.
КА-103%
Связ. гем. - 2*10*4 г/л
Показатели в норме
Общий анализ крови
Гемоглобин 148г/л
Эритроциты 4,8*1012/л
Ретикулоциты 4,3%
Тромбоциты 222 *109/л
Лейкоциты 17,9*109/л
СОЭ 22 мм/ч
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 5%
Сегментоядерные 79%
Лимфоциты 12%
Моноциты 4%
В анализе повышено содержание лейкоцитов, ретикулоцитов, сегметоядерных нейтрофилов, показатель СОЭ, что свидетельствут о наличии воспалительного процесса в организме.
Общий анализ мочи
Цв соломено-желтый
Реакция кислая
Удельный вес 1010
Эпителий плоский немного в п. зр.
Лейкоциты 3-6 в п. зр
Слизь +++
Белок отрицателен
Наличие повышенного количества лейкоцитов в поле зрения и слизи говорит о воспалительном процессе в организме.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз при остром проктите проводят с:
· язвенным проктитом
· абсцедирующим фурункулом промежности
· и раком прямой кишки.
Для язвенного проктита и острого парапроктита характерны следующие симптомы: остро возникшие, нарастающие боли в прямой кишке, промежности, в области таза, в сочетании с общим недомоганием, слабостью, головной болью, ознобом, лихорадкой.
Но правильный диагноз может быть установлен только после ректоскопии:
на всем протяжении прямой кишки или на ограниченном ее отрезке (обычно на протяжении нижних 7 см) видна характерная зернистость слизистой оболочки ярко-малинового цвета, с множественными точечными геморрагиями на отечном фоне. Легкое прикосновение к поверхности набухшей слизистой оболочки дает диффузную кровоточивость. Нередко наблюдаются множественные эрозии, различной величины язвы, некротические и гнойные налеты.
Для рака прямой кишки и острого парапроктита характерны следующие симптомы: чувство дискомфорта, напряжения в заднем проходе, нарастание болевого синдрома, анальный зуд.
При раке прямой кишки наблюдаются примесь крови в стуле, чувство инородного тела в заднем проходе или около него. Это обусловлено локализацией новообразования в анальном канале, имеющем богатую иннервацию. Болевой синдром имеет тенденцию к усилению, что связано с дальнейшим ростом образования. При проведении трансректальной ультрасонографии оценивают глубину инвазии первичной опухоли, с высокой точностью определяют размер образования и выявляют наличие увеличенных параректальных лимфатических узлов.
Абсцедирующий фурункул промежности и острый парапроктит имеют общие признаки: выраженный отек, гиперемия, боли в области абсцесса, субфебрильная температура тела, в лабораторных показателях имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ.
Но в отличие от парапроктита абсцедирующий фурункул промежности - это воспаление волосяного фоликула, он имеет гнойно-некротический стержень.
Таким образом можно сделать вывод, что это острый парапроктит.
Окончательный диагноз
На основании предварительного диагноза, на основании данных инструментального исследования - абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево; увеличение СОЭ; на основании проведенного дифференциального диагноза - можно поставить окончательный диагноз:
Острый гнойный ишиоректальный парапроктит.
Современное состояние вопроса по данным литературы
Парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки. При профилактических осмотрах населения на 1000 практически здоровых людей выявляют 5 больных со свищами прямой кишки (0,5%). Среди лиц трудоспособного возраста этот показатель колеблется от 6,1% до 22,4 %.
С заболеваниями прямой кишки больные со свищами составляют 15,1%. Парапроктит - это заболевание взрослых. Возраст 90% больных 20-60 лет.
Мужчины болеют парапроктитом чаще чем женщины, это соотношение равно 7: 3.
В этологии парапроктита ведущее значение имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку. Характер реакции организма, т.е. клиническая картина заболевания зависит от вида бактерий, их вирулентности, и массивности инвазии, с одной стороны, состояния организма больного, его восприимчивости и сопротивляемости - с другой. Внедрение ифекции в параректальную клетчатку и дальнейшее ее развитие и распространение являются патогенетическими факторами парапроктита.
Инфекция может проникать через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку прямой кишки, а также гематогенным и лимфогенным путем с соседних органов, пораженных воспалительным процессом. Большинство современных исследователей считают наиболее вероятным путем проникновения инфекции в параректальную клетчатку через протоки анальных желез.
В каждую анальную крипту открывается 6-8 анальных желез. Предрасполагающим к нагноению анальной железы фактором является большая величина и глубина анальной крипты, которая служит входными воротами инфекции.
Возникают отек и закупорка протока, соединяющего анальную железу с анальной криптой. В результате образуется нагноившаяся ретенционная киста, которая вскрывается, и инфекция попадает в перианальное и параректальное пространство. Инфекция из этих нагноившихся кист может распространятся не только контактным, но гематогенным и лимфогенным путем, что также ведет к образованию абсцесса в параректальной клетчатке. Эту теорию подтверждают находки железистого эпителия выстилающего свищевой ход.
Острый парапроктит - острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Острое начало. Вслед за коротким, не более 3-х дней продромальным периодом, выражающимся в недомогании слабости, головной боли, появляются озноб лихорадка, нарастают боли в прямой кишке, промежности или тазе. Это наиболее постоянные симптомы заболевания, степень выраженности которых может быть различной в зависимости от локализации процесса, вида бактерий, реактивности организма больного.
Порой в клинической картине преобладают общие симптомы интоксикации, а местные проявления болезни отходят на второй план. Так бывает в тех случаях, когда воспалительный процесс распространяется в клетчаточных пространствах таза по типу флегмоны, не образуя локализованного гнойника. Нередко вторичные признаки заболевания - задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства могут затушевывать основные симптомы в результате чего диагностика затрудняется.
Лечение острого парапроктита только оперативное
Основные принципы операции:
1. Вскрытие и дренирование гнойника.
2. Ликвидация его внутреннего отверствия, через которое гнойная параректальная полость сообщается с прямой кишкой (рассечение свищевого хода в просвет прямой кишки, лигатурный способ).
У данного больного планируется вскрытие, санирование и дренирование гнойника.
Показания к операции
1. Острый гнойный процесс
2. Болевой синдром, общая интоксикация
3. Нет эффекта от консервативной терапии
Планируется операция радикальное вскрытие парапроктита, его санирование и дренирование под внутривенной анестезией. С пациентом согласованно. Противопоказаний нет.
Протокол операции
Больной:
Диагноз: острый гнойный ишиоректальный парапроктит
Операция: вскрытие, санация, дренирование гнойника.
Оперировал:
Анестезиолог:
Анестезия: в/в
Описание операции:
Подготовили операционное поле, обезболили пациента.
Обработали троекратно йодом и спиртом операционное поле. Разрезом, длиной около 4 см, вскрыли острый парапроктит, удалены гнойно-некротические ткани. Получено ≈200мл густого зловонного гноя. Рана ревизирована пальцем, имелся гнойный затёк в ишиоректальное пространство, удалены гнойные карманы и перемычки. Рана промыта H2O2, введено 5 салфеток с гипертоническим раствором и половина разрезанной по длиннику перчатки. Рану обработали, наложили повязку с Диоксизолем.
Назначено:
D. t. d. №5
S. в/в, развести в 10мл изотонического раствора, вводить медленно
Rp.: Tab. Metrogili 0,4 №30
D. S. По 1 таблетке каждые 6 часов первые 2 дня, потом по 1 таблетке 3 раза в день в течении 5 суток
Rp.: Tab. Ketanovi 0,01 №20
D. S. по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 дней
Rp.: Tab. Mucogeni 0,1 №20
D. S. по 1 таблетке 3 раза в день, запивая большим количеством воды
Rp.: Lacium sashe №14
D. S. по 1 капсуле 2 раза в день
Дневники наблюдения
7.02.11г.
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб активных нет, температура в норме.
Ps 74 удара в минуту, АД 120/80 мм рт ст.
Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Перевязка: отмечается выраженный отек и гиперемия в области послеоперационной раны. Из раны отделяемое жидкое, мутное. Туалет раны - 3% раствором Н2О2 и хлоргексидином. Поставлены турунда с диоксизолем и резиновый выпускник.
8.02.11
Состояние удовлетворительное.
Жалобы больного на боль средней интенсивности в области послеоперационной раны, возникающую при движениях в тазобедренном суставе и при ходьбе.
Status preasens: общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Паховые лимфатические узлы не пальпируются. Частота дыхательных движений 17 в минуту, частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Движения в тазобедренном суставе активные, объём движений незначительно снижен из-за болевых ощущений низкой интенсивности, возникающих при ходьбе.
Status localis: рана от хирургической обработки гнойного очага заживает вторично, в ране наличие грануляции, признаков воспаления с гнойной экссудацией нет.
Врачебные назначения выполняются
9.02.11г.
Status preasens: общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Паховые лимфатические узлы не пальпируются. Частота дыхательных движений 16 в минуту, частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Движения в тазобедренном суставе активные, объём движений незначительно снижен из-за болевых ощущений низкой интенсивности, возникающих при ходьбе.
Status localis: рана от хирургической обработки гнойного очага заживает вторично, в ране наличие грануляции, признаков воспаления с гнойной экссудацией нет. Врачебные назначения выполняются
Эпикриз
Больной 32 лет поступил в хирургическое отделение клиники "Вита-Центр" с жалобами на пульсирующую, тянущую боль в области промежности, усиливающуюся к вечеру, повышение температуры до 38,3 С в течение недели, на общую слабость, озноб, потерю аппетита.
Из истории заболевания установлено, что считает себя больным с 2009 года, когда впервые заметил уплотнение возле промежности, которое периодически " надувалось и спадало".
1 февраля больной ощутил ноющие средней интенсивности боли в области заднего прохода без иррадиации. Больной принял обезболивающее (таблетку аспирина) и боли стихли. Своё заболевание пациент связывает с переохлаждением во время работы. Боли повторились утром 2 февраля, но также снимались двумя таблетками аспирина и таблеткой парацетамола. Вечером 3 февраля боли возобновились, поднялась температура до 37є С. Боли продолжались следующих 2 дня и аспирином уже не снимались, а только немного уменьшалась их интенсивность. Температура в эти дни держалась на уровне 38,3є С. Для того, чтобы снизить температуру больной принимал по одной таблетке парацетамола 2 раза в сутки и одной таблетке аспирина. Приём таблеток результата не давал, и температура ниже 38,3є С не опускалась. Утром 5 февраля по причине того, что состояние больного не улучшается, а приём лекарств не оказывает эффекта. При поступлении отмечалась давящая, интенсивная, постоянная боль в области заднего прохода, повышение температуры до 38,3 С. Местно имело место наличие в параректальной области с левой стороны от анального отверстия при положении больного на спине инфильтрата в диаметре до 9см, он был плотным, резко болезненным при пальпации, кожа гиперемирована, отёчна, в центре инфильтрата наблюдалось размягчение, местное повышение температуры. Характерное нарушение функции - затруднение акта дефекации, связанное с резкой болью в области промежности. Исследование прямой кишки было невозможно из-за болезненности и деформации заднепроходного отверстия отеком тканей. При обследовании установлено: абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево; увеличение СОЭ. Был поставлен клинический диагноз: острый ишиоректальный гнойный парапроктит. Проводилось лечение: 5 февраля 2011г., хирургическая обработка гнойного очага. После операции проводилась антибиотикотерапия и противоболевая терапия. В процессе лечения отмечено благоприятное течение послеоперационного периода без осложнений, заживление раны проходит вторичным натяжением. Пациент готовится к выписке.
Прогноз в отношении заболевания благоприятный, так как больной выздоровел, в отношении жизни - благоприятный, так как нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни, в отношении трудоспособности - временная утрата трудоспособности
парапроктит острый гнойный ишиоректальный
1. Курс лекций по факультетской хирургии/ Под ред. Криворучко И.А. - Х.: Прапор, 2006с. - 400с.
2. http://www.proktolog. kiev.ua/? /article/3
3. Компендиум 2005, под ред. член-кор. АМН Украины, проф. Н.В. Коваленко, проф.А.П. Викторова - К.: Морион, 2005г.
A
Страницы: 1, 2
