Для аппендикулярного абсцесса, как и для аппендикулярного инфильтрата, характерно в жалобах присутствие болей правосторонней локализации, зависящей от расположения отростка, а в анамнезе присутствие клиники острого аппендицита, но т.к. абсцесс является более грозным осложнением то клиника его будет представлена ярче. При абсцессе болевой синдром будет сильнее, в жалобах присутствие синдрома общей интоксикации - сильная слабость, повышенная утомляемость, подъём температуры до гектической или интермиттирующей, её может не быть только у ослабленных больных. Сильной слабости у Ильи Сергеевича не было от момента начала заболевания, болевой синдром проявлялся лишь при надавливании на правую подвздошную область. При осмотре абсцесс, в большей мере, чем инфильтрат, может создавать заметное на глаз выпячивание на передней брюшной стенке в правой подвздошной области. В нашем случае выпячивание было почти не заметно. При пальпации аппендикулярного абсцесса - это резко болезненное образование, у инфильтрата болезненность может быть менее выражена, что мы и наблюдаем у Ильи Сергеевича. Края абсцесса более чёткие, чем у инфильтрата. При перкуссии, если абсцесс не прорвался, над ним будет выслушиваться тупой перкуторный звук, аускультативных явлений не будет. При лабораторном исследовании крови у больного с абсцессом лейкоцитоз будет достигать более высоких цифр со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резким повышением СОЭ. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости может быть видна полость или ограниченное интенсивное затемнение с чёткими контурами при абсцессе, и менее интенсивное затемнение без чётких границ при инфильтрате, в обоих случаях возможно появление чаш Клойбера, но при абсцессе вероятность их более высока. При ультразвуковом исследовании можно чётко увидеть стенку капсулы абсцесса и наличие жидкости внутри него, в нашем же случае жидкость не выявлена и, насмотря на то, что инфильтрат ограничен, стенка капсулы не определяется.
Для опухоли слепой кишки на раннем этапе характерно безсимптомное течение и лишь только в более позднем периоде может появиться болевой синдром, и симптомы нарушения пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту (в том числе и кишечная непроходимость).У Ильи Сергеевича болезнь началась внезапно и проявилась, в первую очередь, болью.Симптомов нарушения прохождения пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту не выявлялось. Если опухоль не растёт в просвет кишки, а инфильтрирует окружающие ткани, то она может быть очень похожа на аппендикулярный инфильтрат. Но всё же для инфильтрата более характерно наличие болевых явлений и явлений острого заболевания, чем для опухоли, которая чаще сигнализирует о себе симптомами нарушения пассажа пищи. Лейкоцитоз и повышение СОЭ для опухоли не характерно, если не присоединяется перифокальное воспаление, а в клиническом анализе монго больного СОЭ повышено, имеется лейкоцитоз.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного при поступлении в лечебное учреждение на боль в правой подвздошной области, усиливающейся при движении и надавливании, характера боли: ноющая, постоянная, без иррадиации, повышении температуры тела до 37, 5 С, слабость. На основании жалоб на момент курации: боль в правой подвздошной области при надавливании и при резкой смене положения тела;
на основании анамнеза заболевания: внезапно появившиеся ноющие, постоянные, без иррадиации, боли в области эпигастрия, которые в течение первого дня болезни переместились в правую подвздошную область и стали интенсивней, а в течение последующих двух дней усилились, особенно при движении и смене положения тела; повышение температуры тела вначале до 39 С, а к моменту поступления в клинику опустилась до 37,5 С. Характерное течение по времени ( 3 дня) данного заболевания, что наводит на мысль о воспалительном процессе в правой подвздошной области;
на основании анамнеза жизни: предшествующее появлению боли чрезмерное употребления алкоголя, жирной, жареной, копчёной пищи, нерегулярное питание, курение, физически тяжёлая работа на открытом воздухе;
на основании данных объективного обследования больного: кожные покровы бледного цвета, язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен ( заболевания органов брюшной полости); при поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области; положительные симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Черемского ( возможна патология червеобразного отростка);
на основании локального статуса: на момент поступления в стационар у пациента в правой подвздошной области пальпируется плотный, болезненный, мало подвижный, неспаянный с кожей инфильтрат, с притупленным тимпаническим звуком над ним,размером 4*6 см;
на основании предварительного диагноза;
на основании результатов специальных дополнительных методов обследования: повышено количество эритроцитов, лейкоцитоз, повышено СОЭ, увеличено содержание гемоглобина в крови, увеличено содержание альфа-амилазы крои; на УЗИ органов брюшной полости в правой подвздошной области определяется инфильтрат неоднородной структуры, анэхогенный;
на основании наблюдения за течением болезни в стационаре: снижения болезненности в правой подвздошной области после консервативного и хирургического лечения, установления нормальной температуры тела, уменьшения количества инфильтрата, постепенного улучшения данных лабораторных анализов ставлю клинический диагноз:
основной: острый аппендицит;
осложнение: аппендикулярный инфильтрат;
сопутствующее: нет.
Этиология и ПГ заболевания
В этиологии острого аппендицита выделяют следующие факторы: алиментарный ( употребление пищи, богатой животным белком);
Застой содержимого червеобразного отростка, глистная инвазия ( особенно в детском возрасте); изменение реактивности организма при инфекциях; тромбоз сосудов брыжейки отростка.
Инфекционная теория патогенеза острого аппендицита была выдвинута в 1908 году Людвигом Ашоффом: аппендицит вызывается местной инфекцией, распространяющейся из слепой кишки. Специфические возбудители здесь роли не играют. Для возникновения и развития инфекции в червеобразном отростке необходимы определённые предрасполагающие моменты: большая длина отростка с узким просветом; вялая перистальтика, благоприятствующая застою содержимого; сужения отростка, вызванные каловыми камнями, спайками.
Ангионевротическая теория патогенеза острого аппендицита выдвинута в 1927 году Риккером и Брюном: воспаление червеобразного отростка, что ведёт к нарушению кровообращения, а роль бактерий при этом оказывается вторичной.
Алиментарная теория патогенеза острого аппендицита: большую роль в возникновении аппендицита играет режим питания. Обильное преимущественное белковое питание и связанная с этим наклонность к запорам, атония кишечника приводят к учащению заболеваемости острым аппендицитом. Можно думать, что избыточное количество аминокислот – продуктов распада белка составляет лучшую среду для роста микроорганизмов. Возможно, при этом изменяется кислотно-щелочное равновесие, усиливается возбуждение симпатической нервной системы, а червеобразный отросток снабжен мощным нервным аппаратом. Следовательно, в этиологии и патогенезе острого аппендицита основные теории – инфекционная, ангионевротическая, алиментарная не исключают, а дополняют друг друга.
Патологические изменения при остром аппендиците начинаются с функциональных расстройств, которые заключаются в спастических явлениях со стороны илеоцекального угла, слепой кишки и червеобразного отростка. Спазм гладкой мускулатуры сопровождается сосудистым спазмом. Первый из них способствует застою кишечного содержимого в отростке, второй – локальному нарушению питания слизистой оболочки и возникновению первичного эффекта. В условиях застоя повышается вирулентность кишечной флоры, которая проникает через первичный эффект в стенку червеобразного отростка. В дальнейшем идёт типичный нагноительный процесс, сопровождающийся сначала поражением слизистого и подслизистого слоя, а затем всей стенки отростка.
У моего пациента основными причинами возникновения заболевания острым аппендицитом являются:
- несоблюдение режима питания, нерегулярное питание, употребление жирных, жареных, копчёных продуктов;
- злоупотребление алкогольными напитками;
- работа Ильи Сергеевича физически тяжёлая, всё время на свежем воздухе, что могло способствовать снижению иммунитета, что послужило фоном для развития острого аппендицита;
- в последнее время пациент испытывал негативные эмоции личностного характера, что могло способствовать изменению реактивности организма при инфекциях, а также способствовать активации симпатической нервной системы и «раздражению» импульсами червеобразного отростка.
- аппендикулярный инфильтрат развился из-за несвоевременного обращения больного в ЛПУ и за 3 дня после появления первых признаков болезни образовался воспалительный инфильтрат.
Патогенез:
При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка (например, в результате рефлекторного спазма) в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению внутрипросветного давления и нарушению кровообращения в стенке отростка. Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в отростке происходит отёк его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нём содержимое, растягивает его, давит на стенку отростка, ещё больше нарушая его трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете. Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот. Из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок, сальник, мочеточник, отграничивая очаг воспаления. Так образуется аппендикулярный инфильтрат, который в своём развитии проходит стадии рыхлого и плотного инфильтрата. Он может рассосаться и нагноиться с образованием аппендикулярного абсцесса, в зависимости от состояния систем защиты организма.
Течение болезни (дневник)
3.11
Жалобы на умеренные боли области послеоперационной раны. Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6 С, пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Инфильтрат в правой подвздошной области малых размеров. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические оправления в норме.
Послеоперационная рана без выраженных признаков воспаления, по тампонам из брюшной полости стекает умеренное количество мутного серозно-геморрагического отделяемого. Тампоны удалены. Заведён перчаточный дренаж. Выполнена перевязка.
5.11
Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6 С, пульс 75 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Инфильтрат в правой подвздошной области небольших размеров. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические оправления в норме.
Рана 3*2 см, глубиной 6 см, сохраняется умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Произведена смена дренажей, перевязка.
6.11
Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6 С, пульс 75 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Инфильтрат в правой подвздошной области прежних размеров. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические оправления в норме.
Обоснование лечения данного больного
При аппендикулярном инфильтрате склонном к рассасыванию операция не показана.
1. Необходимо назначить больной постельный режим, чтобы уменьшить болезненные ощущения и не спровоцировать разрыв рыхлых соединительно-тканных перемычек и распространение инфекции по брюшной полости и в другие анатомические области.
2. Стол № 4Б по Певзнеру (острые и хронические заболевания кишечника в период обострения, сочетание их с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы) - обеспечение полноценного питания в условиях умерено выраженного воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, снижение бродильных процессов в кишечнике.
3. Назначение антибиотика широкого спектра действия с целью недопущения распространения инфекции и абсцедирования инфильтрата. Обязательное проведение подкожной аллергической пробы с целью предупреждения аллергических реакций.
4. Для снижения болевых ощущений необходимо назначение обезболивающих средств.
5. Для повышения резистентности организма необходимо назначение общеукрепляющих средств и средств, повышающих иммунную защиту.
6. Для скорейшего рассасывания инфильтрата при благоприятном течении и отсутствии температуры назначаются тепловые процедуры и физиотерапевтическое лечение.
7. После рассасывания инфильтрата через 2-3 месяца в плановом порядке выполняют аппедэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.
Назначения:
С целью обезболивания перед удалением тампона:
Sol. Promedoli 2% - 1,0 в/м
Однократно
***
Sol. Dimedroli 1% 2.0* 3 раза в день в/м
Sol. Analgini 50% 2.0 * 3 раза в день в/м
Sol. Ceftrianoni 1,0 * 1 раз в день в/в
Sol. No-spani 2/0 *2 раза в день в/м
Sol. Amoksiclavi 1,2 * 3 раза в день в/в
Sol. Metrogili 100 mg *2 раза в день в/в
Предоперационный эпикриз
В ночь с 24.10 на 25.10 у пациента поднялась температура тела до 37,3 С, боли в правой подвздошной области усилились, состояние средней тяжести. Пульс 90 уд. В минуту, удовлетворительного наполнения. Язык обложен. В области правой подвздошной ямки положительный симптом Щёткина-Блюмберга, пальпируется инфильтрат, резко болезненный. В крови лейкоцитоз: 18,3 x 109/л. Приведённые данные свидетельствуют о клинике местного перитонита в правой подвздошной области. Показано оперативное вмешательство. Планируется выполнить лапаротомию в правой подвздошной области, туалет, дренирование брюшной полости, биопсия червеобразного отростка из разреза Волковича-Дьяконова. Операция будет выполняться под наркозом. Противопоказаний для анестезии и операции нет. Больной информирован о предстоящей операции. Получено письменное согласие на анестезию и операцию. Группа крови 0(1), резус - положительный.
Протокол операции
Дата: 25.10.09.
Начало: 12.10
Окончание: 13.10
Лапаротомия в правой подвздошной области, туалет, дренирование брюшной полости, биопсия червеобразного отростка.
Под наркозом разрезом в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову вскрыта брюшная полость. Здесь определяется выраженный инфильтрат червеобразного отростка, переходящий на слепую кишку, плотный, спаянный с брюшной стенкой, к нему подпаян сальник. Инфильтрат размерами 12,0*3,0*3,0 см, подвижный. Выполнить аппендэктомию невозможно. При пункции иглой гноя не получено. В малом тазу небольшое количество серозного выпота, осушено. Из стенки инфильтрата в двух местах взята биопсия. Брюшная полость отграничена от инфильтрата тремя тампонами, в малый таз заведена трубка. Брюшная полость послойно ушита до дренажей. Наложена асептическая повязка.
Послеоперационный диагноз: аппендикулярный инфильтрат.
Эпикриз
Больной, Лупанов Илья Сергеевич, 21 год, поступил в клинику 16.10.09. с жалобами на боль в правой подвздошной области, усиливающуюся при движении и надавливании. Боль ноющая, постоянная, не иррадиирующая. Температура тела 37, 5 С, слабость. Из истории заболевания установлено: первые признаки заболевания появились 14.10.09. Пациент почувствовал боль в области эпигастрия, ноющую, постоянную, без иррадиации, которая в течение дня переместилась в правую подвздошную область и стала интенсивней. 14.10.09. болезненность сохранялась в правой подвздошной области, при движении и надавливании усиливалась. 15.10.09. повысилась температура тела до 39 С, боль сохранялась. 16.10.09. боль в правой подвздошной области усилилась, температура тела опустилась до 37,5 С.
16.10.09. обратился за помощью в хирургическое отделение больницы им. Соловьёва, где был осмотрен хирургом и прошёл УЗИ. Был поставлен предварительный диагноз – острый аппендицит, после чего направлен во 2 поликлинику, где после осмотра в этот же день, в 16.40, был доставлен машиной Скорой Помощи в хирургическое отделение МСЧ НЯ НПЗ, госпитализирован с предварительным диагнозом: острый аппендицит; аппендикулярный абсцесс. Состояние при поступлении удовлетворительное.
При поступлении объективно выявлено: кожные покровы бледного цвета, язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен; при поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области; положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Черемского. У пациента в правой подвздошной области пальпируется плотный, болезненный, малоподвижный, неспаянный с кожей инфильтрат, с притупленным тимпаническим звуком над ним, размером 4*6 см.
При обследовании были назначены основные лабораторные анализы, УЗИ органов брюшной полости, которые подтвердили предварительный диагноз.
Поставлен клинический диагноз: острый аппендицит, осложнённый аппендикулярным инфильтратом.
25.10.09. проводилось оперативное вмешательство: лапаротомия в правой подвздошной области из разреза по Волковичу-Дьяконову. Послеоперационная рана тампонирована, установлен дренаж. Регулярно проводилась перевязка. Параллельно с хирургическим лечением проводилось консервативное лечение, отмечено уменьшение аппендикулярного инфильтрата, снижение болезненности в правой подвздошной области, нормализация данных клинических лабораторных анализов. Готовится к выписке на 11.11.09. Рекомендуется соблюдение режима питания и щадящей диеты: исключить из рациона острое, солёное, перченое, копчёное, жареные и жирные продукты питания. Необходима плановая госпитализация для проведения аппендэктомии. Рекомендуемая дата плановой госпитализации: 11.02.10. Прогноз в отношении заболевания, жизни и трудоспособности благоприятный.
Указатель использованной литературы
1. - Н.Н. Углев, А.В. Плюта, С.В. Козлов Методическое пособие по написанию академической истории болезни на кафедре факультетской хирургии. – Ярославль, 2006.
2. - А.А. Чумаков. Острый аппендицит. Ярославль 2008.
3. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. -М.: Медицина,1988.-208 с.: ил.
4. Шипов А.К. Клиническая хирургия. -Ярославль.: Верхне-Волжское книжное издательство,1969. -507 с.: ил.
5. Большая медицинская энциклопедия. Гл. ред. Б.В. Петровский. В 30-ти томах. -М.: “Сов. Энциклопедия”. -1975-1985 гг. Т 2, 12, 19, 21
6. Кузин М.И. с соавт. Хирургические болезни. - М.: Медицина, 1986.-704с.:ил.
7. Утешев Н.С. с соавт. Острый аппендицит. - М.: Медицина, 1975.-160с.:ил.
8. Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. В 2 т. Т. I: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1988.-608с.:ил.
Страницы: 1, 2, 3, 4
