По мере прогрессирования тромботического поражения распространения его на подколенную и бедренную вену (до уровня впадения глубокой вены бедра) клиническая картин становится более четкой. Нарастает отек, иногда можно отметить цианоз кожи на голени и стопе. Может появиться болезненность при пальпации в проекции подколенной и бедренной вен. Однако в связи со значительными резервами коллатералей при такой локализации тромбоза диагноз нередко представляет трудную задачу, но чрезвычайно важную в связи с возможными, как указывалось, эмбологеннымн осложнениями. Следует иметь в виду, что массивная тромбоэмболия легочной артерии чаще наблюдается в продромальной стадии патологического процесса, когда клинические проявления заболевания не выражены. В стадию клинических проявлений, когда быстро нарастает отек и другие перечисленные симптомы флеботромбоза, вероятность эмболии снижается.

Илифеморальная локализация тромбозов вен является одной из наиболее часто встречающихся в клинической практике. Женщины страдают этой патологией в 3 раза чаще, чем мужчины, левостороннее поражение наблюдается в 4 - 5 paз чаще правостороннего. Продромальную стадию диагностировать трудно. Иногда повышение температуры и неопределенные различной локализации боли в ноге являются единственными признаками скрыто протекающего венозного не-окклюзирующего тромбоза. В стадию выраженных клинических проявлений появляется классическая триада признаков: боль, отек и изменение окраски кожи конечности.

Боль по мере перехода процесса во вторую стадию становится более интенсивной и более локализованной. Однако она редко бывает очень сильной, как, например, при почечной нолике, аппендиците, ишиасе и др. При илиофеморальном тромбозе боли могут локализоваться в подвздошной области в проекции магистральной вены и распространяются на бедро. Боли объясняются наличием самого тромба, воспалительного процесса в вене и возникшей венозной гипертензией. Следует подчеркнуть важный диагностический признак, широко применяемый в практической работе — боль возникает при пальпации в проекции сосудистого пучка пораженной конечности, под паховой складкой на 1,5 см медиальнее бедренной артерии. Здесь нередко удается пальпировать, как и в подвздошной области, инфильтрат по ходу магистральной вены. Пальпация противоположной конечности не вызывает боли.

Отек - наиболее достоверный и патогномоничный симптом подвздошно-бедренного флеботромбоза. Он развивается сравнительно быстро - обычно в течение первых двух суток, а иногда часов. Важно выяснить, в какой последовательности распространялся отек. У больных с периферическим типом развития илиофеморального тромбоза отек начинается с голени, постепенно захватывая бедро. Однако более часто встречается центральный тип течения процесса, тогда oтек сразу развивается на бедре, а затем только увеличиваемся в окружности и голень. Такой характер поражения говорит о первичном тромбозе вен подвздошно-бедренного сегмента, вен таза, что имеет практическое значение для тактики в лечении больных.

К числу характерных симптомов острого илиофеморального флеботромбоза относится изменение окраски кожи конечности, которая может варьировать от бледной до цианотичной в зависимости от состояния микроциркуляции. Общее состояние больных с подвздошно-бедренным флеботромбозом, как правило, страдает мало. Тяжесть состояния обычно связана либо с характером основного заболевания, либо с осложнением венозного тромбоза (начинающаяся венозная гангрена, тромбоз нижней полой вены, эмболия легочной артерии).

Таким образом, выраженность клинических проявлений заболевания и течение патологического процесса зависят от ряда факторов представленных в схеме.

При распространении патологического процесса с вен таза на нижнюю полую вену появляются симптомы нарушенного венозного оттока из нижних конечностей. К симптомам одностороннего поражения присоединяются аналогичные признаки флеботромбоза коллатеральной конечности (отек, боль в проекции сосудов, спонтанные боли, изменение цвета кожных покровов и др.). При избирательном поражении дистального отдела нижней полой вены клинические признаки нередко просматриваются, так как мощную функцию оттока берут на себя позвоночные венозные сплетения, система непарной и полунепарной вен.

Поскольку особенности течения патологического процесса, темп нарастания и выраженность клинических проявлений флеботромбоза существенно влияют на вопросы хирургической тактики в лечении больных, следует выделить три типа течения процесса: прогрессирующий, быстро регриссирующий и четыре степени компенсации нарушенного венозного кровообращения: компенсацию, субкомпенсацию, декомпенсацию оттока крови, венозную гангрену.

У больных с компенсацией венозного оттока крови субъективные ощущения нерезко выражены, сопутствующего спазма артерии обычно нет. Отек на бедре и голени нерезко выражен и становится заметным после сравнительного измерения окружности бедра.

Цианотичный оттенок кожи едва заметный и нередко исчезает на 3—5-е сутки с момента появления признаков заболевания. Наиболее постоянным признаком флеботромбоза у таких больных является боль при пальпации в проекции магистральной вены под паховой складкой. Венозное давление в глубоких венах голени не превышает 300 мм вод. ст.

При субкомпенсации оттока крови болевой синдром более выражен, быстро нарастает отек, синюшность кожи конечности выражена, видна расширенная сеть венозных сосудов на бедре и в подвздошной ямке; резкая боль при пальпации в проекции сосудистого пучка, пульсация артерий на стопе снижена; субфебрилитет. Венозное давление достигает 600 мм вод. ст.

Поражение основных путей коллатерального кровообращения при флеботромбозе приводит к декомпенсации оттока крови. Общее состояние больных тяжелое, беспокоят «распирающие», интенсивные боли в бедре и голени, в связи чем даже легкое сгибание стопы становится невозможным. Отек значительный, окружность в средней трети бедра увеличена на 8 и более сантиметров по сравнению со здоровой конечностью. Выражен цианоз кожи, гиперстезия, резкая боль при пальпации в проекции сосудистого пучка. Прогрессирование процесса может привести к венозной гангрене голени кожа из-за отека на голени становится напряженной, цианоз крайне выражен, налицо признаки ишемии тканей - отсутствует болевая чувствительность, активные движения в пальцах и стопе невозможны, развивается мышечная контрактура периферические артерии резко спазмированы, пульсацию их выявить не удается.

У большинства больных первых двух групп клиническая картина в ближайшие дни улучшается: спадает отек, исчезают боли в ноге, нормализуется температура, уменьшается болезненность в проекции сосудистого пучка даже при спонтанном течении флеботромбоза. Такой тип течения заболевания объясняется, частичным лизисом, начавшейся организацией, реканализацией тромба, улучшением функции коллатералей. Выздоровления еще не наступает, но уже в первые 4 - 5 суток отмечается явная положительная динамика (быстро регрессирующий тип флеботромбоза). Реже такое улучшение затягивается на 2—3 недели, отек уменьшается постепенно, полностью не исчезает, в течение этого срока могут сохраняться тянущие боли, неприятные ощущения «тяжести» в конечности, субфебрилитет, гиперкоагуляция и угроза новых тромботических поражений (медленно регрессирующий тип флеботромбоза).

Белая флегмазия, синяя флегмазия и венозная гангрена – три стадии одного процесса. Белая флегмазия характеризуется сильной болью, молочно-белой окраской кожи конечности и незначительным отеком. Определяется гипертермия конечности, а артериальную пульсацию трудно выявить. На этой стадии легко поставить ошибочный диагноз артериальной эмболии.

Синяя флегмазия – имеет хорошо очерченные клинические признаки, свидетельствующие о резком нарушении венозного оттока, - отек всей конечности, теплый цианоз, появление фликтен в нижней трети голени, содержащих плазму и кровь, очень интенсивный цианоз подошвенной дуги Легарда.

Венозная гангрена – естественный исход двух предыдущих состояний.

Ранняя диагностика флеботромбоза представляет сложную задачу. Поскольку продромальная стадия процесса, как правило, не имеет четких клинических признаков. Флебография необходима в продромальной стадии острого венозного тромбоза: во-вторых, когда нужно дифференцировать острый илиофеморальный флеботромбоз от отеков нижних конечностей иного генеза, связанных с лимфостазом или со сдавленней вен опухолью, воспалительным инфильтратом; в-третьих, когда нужно установить локализацию и распространенность процесса, в особенности определить проксимальный уровень тромбоза; в-четвертых, при наличии эмбологенных эпизодов и необходимости установить кава-фильтр.

Страницы: 1, 2, 3