Степень выраженности нейропсихических симптомов печеночной энцефалопатии колеблется от «0» (латентная или субклиническая форма – «ЛПЭ»), до «4» (глубокая кома). Нейропсихические симптомы при ПЭ охватывают изменения сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения. Выделенные четыре стадии печеночной энцефалопатии могут переходить одна в другую. При этом большинство симптомов, появившихся на более ранних стадиях, сохраняется и на следующих. Градация печеночной энцефалопатии по степени тяжести представлена в табл. 39.2. Основной критерий определения ее стадии - состояние сознания. Остальная симптоматика имеет подчиненное значение. Латентная печеночная энцефалопатия (0-я стадия) характеризуется отсутствием клинических симптомов и выявляется только при использовании дополнительных методов исследования - психометрических тестов (тест связи чисел, тест линии), электроэнцефалографии, вызванных потенциалов и др. Частота ЛПЭ у больных циррозом печени составляет 30-70%. В 1-ю стадию печеночной энцефалопатии нарушается ритм сна: появляются сонливость днём и бессонница ночью. Во 2-й стадии сонливость нарастает и появляется нарушение сознания. В 3-й стадии к перечисленным изменениям присоединяется дезориентация во времени и пространстве, нарастает спутанность сознания и наступает 4-я стадия - собственно кома. Она характеризуется отсутствием сознания и реакции на болевые раздражители.
Таблица 2
Стадии печеночной энцефалопатии (по Н.О.Соnn, 1979)
Стадия
Состояние сознания
Интеллект
Поведение
Нейромышечные нарушения
ЛПЭ (0)
не изменено
не изменен
клинически не обнаруживаются
1. Легкая
нарушения сна
снижение внимания, концентрации, быстроты реакции
акцентуация личности, неврастения, эйфория, депрессия, болтливость, раздражительность
нарушения тонкой моторики, изменения почерка, мелкоразмашистый тремор
2. Средняя
летаргия
отсутствие чувства времени, нарушения счета, амнезия
отсутствие торможения, изменения личности, страх, апатия
астериксис, смазанная речь, гипорефлексия, оцепенение, атаксия
3. Тяжелая
дезориентация сомноленция ступор
глубокая амнезия, неспособность к счету
неадекватное поведение, паранойя, ярость
гиперрефлексия, нистагм, клонус, патологические рефлексы, спастичность
4. Кома
отсутствие сознания и реакции на боль
отсутствие функции
прекращeние функции
арефлексия, потеря тонуса
Течение эндогенной печеночной комы чаще всего острейшее. Нарушения функции мозга наступают внезапно, а их динамика прогрессирует. Часто на первых стадиях наблюдаются возбуждение и беспокойство больного. Прогноз эндогенной печеночной комы плохой - без трансплантации летальность больных с фульминантными заболеваниями печени достигает 80%.
У большей части больных развитие печеночной энцефалопатии связано с провоцирующими факторами: желудочно-кишечным кровотечением (19 - 26%), инфекцией, в том числе перитонитом (9 - 15%), приемом седативных препаратов и транквилизаторов (10 - 14%), массивной диуретической терапией (4 - 8%), приемом алкоголя (5 - 11%), операцией наложения портокавального анастомоза (6 - 8%), избыточным употреблением животных белков (3 - 7%), хирургическим вмешательством по поводу других заболеваний (2 - 6%), лапарацентезом с удалением большого количества асцитической жидкости (2 - 5%).
После их устранения и соответствующего лечения печеночная энцефалопатия регрессирует. Вместе с тем вероятность развития нового эпизода повышается. Значительные трудности в лечении представляет хронически прогредиентное течение энцефалопатии. Оно встречается редко и развивается у пожилых пациентов с выраженным портокавальным шунтированием крови после операции наложения портокавального анастомоза. Появление энцефалопатии у больного циррозом печени является неблагоприятным прогностическим признаком. Вместе с другими симптомами (асцит, гемморрагический синдром, усиление желтухи) её появление свидетельствует о декомпенсации цирроза.
4. Классификация
Учитывая множество причин, приводящих к развитию печеночной недостаточности, и разнообразие клинической картины этой патологии единой классификации ОПечН в настоящий момент не существует. С нашей точки зрения, в практическом отношении удобна рабочая классификация, представленная в табл.39.3. В ней выделены экскреторная (механическая желтуха и др.) и клеточно-печеночная (цирроз печени, токсический гепатит и др.) формы ОПечН, а также две степени. Декомпенсированная степень ОПечН определяется при наличии двух и более признаков.
Таблица 3
Классификация печеночной недостаточности (Лахин Р.Е., 1999)
Признаки
Степени и формы печеночной недостаточности
Компенсированная (гепатопривный синдром)
Декомпенсированная
Формы печеночной недостаточности
экскреторная
клеточно-печеночная
Печеночная энцефалопатия
ЛПЭ – 1-я стадия
2-4 стадии
Общий билирубин, мкмоль/л
менее 100,6
-
более 100,6
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
нет
да
Альбумин, г/л
более 30,0
более 21,2
менее 30,0
менее 21,2
Протромбиновый индекс, %
более 72,6
менее 72,6
Для больных с циррозом печени возможно использование получивших широкое распространение критериев Чайльда-Пью (табл. 39.4). Степень нарушения функции печени по этой шкале коррелирует с летальностью. Так, например, у больных циррозом печени, которым производили портокавальное шунтирование, этот показатель составляет 0-10%, 4-31% и 19-76% для классов А, В и С соответственно.
Таблица 4
Критерии Чайльда – Пью
Критерий
Норма
Класс
А
В
С
Общий билирубин
28 мкмоль/л
1,26 г/100мл
28-45
1,26 – 2,0
45,1 – 67,2
2,0 – 3,0
более 67,2
Альбумин
50-60 %
35-40 г/л
более 50
более 35
40 – 50
30 - 35
менее 40
менее 30
Проторомбиновый индекс
80 - 100%
80 - 110
60 - 79
менее 60
Асцит
небольшой, транзиторный
большой, торпидный
Энцефалопатия
периодическая
кома
Каждый признак
1 балл
2 балла
3 балла
Сумма баллов
5-7
8-10
Более 11
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
Страницы: 1, 2, 3
