ОСОБЕННОСТИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ СЕКЦИЙ
Техника патологоанатомических вскрытии трупов плодов и новорожденных в связи с особенностями их анатомии и патологии несколько отличается от таковой nри вскрытии трупов люден, умерших в более старшем возрасте. Но во всех случаях необходимо стремиться установить: 1) основное заболевание (основную причину смерти) и причину, обусловившую его со стороны последа; 2) осложнения основного заболевания (непосредственную причину смерти), 3) сопутствующие заболевания; 4) степень зрелости плода (ребенка); 5) живо- или мертворожденность. Перед секцией нужно познакомиться с историей родов и выяснить, какие причины со стороны матери и ведения родов могли обусловить заболевание и смерть плода (ребенка). Большую осторожность и аккуратность необходимо соблюдать при вскрытии полости черепа и позвоночного канала, так как переполненные жидкой кровью кровеносные сосуды и ткани легко повреждаются и возникшие артифициальные изменения бывает трудно отличить от прижизненных изменений. Целесообразно соблюдать следующий порядок вскрытия: 1) серозные полости; 2) удаление внутренностей по Шору; 3) позвоночный канал; 4) полость черепа.
Вскрытие серозных полостей Для более широкого вскрытия плевральных полостей грудину можно вычленить с костными частями ребер, отступив нa 1,5—2 см от костно-хрящевых суставов, путем рассечения их ножницами При вычленении грудины нужно стремиться не повредить крупные кровеносные сосуды шеи и подключичные, так как при этом значительно обескровливаются сосуды головного мозга и кровь затекает в плевральные полости. После удаления грудины отсепаровывается и удаляется зобная железа, затем вскрывается полость перикарда, определяются состояние серозных полостей, наличие и характер в них содержимого, кровоизлияний в плевру, перикард, капсулу зобной железы, проверяется, нет ли межуточной эмфиземы легких, клетчатки средостения.
Дальше обычным срединным разрезом рассекаются кожа с подкожной клетчаткой и вся толща передней брюшной стенки, не доходя 2 см до пупка. Затем вскрытие можно продолжить двумя способами:
1. Обойдя пупок слева, делают разрез на 2 см левее срединной линии так, чтобы пупочные артерии оставались неповрежденными и правее разреза. Отвернув вправо кожно-мышечный лоскут брюшной стенки, осматривают пупочные артерии и вены. Обращают внимание на их толщину, ход, плотность, наличие и характер содержимого в них.
2 По направлению к средине каждой паховой складки делаются разрезы. В образовавшемся треугольном лоскуте по бокам расположены пупочные артерии, а посредине — пузырно-пупочная связка (остаток урахуса). Сначала исследуют пупочную вену. После визуального изучения ее рассекают продольным разрезом ножницами с тонкими браншами, что легко удается, так как просвет сосуда довольно широкий. Затем в месте развилки разрезов пересекается пупочная вена и треугольный лоскут отворачивается вниз. Исследуют пупочную ямку, пупочные артерии и соседние ткани, обращая внимание на их изменения Пупочные артерии пересекают поперек в разных участках. Из пупочной ямки, содержимого пупочных сосудов всех умерших новорожденных, а в подозрительных случаях и у умерших плодов, даже при отсутствии видимых изменений, делают мазки для бактериоскопического и бактериологического исследований. Ткани, окружающие пупочную ямку, во всю толщу брюшной стенки, пупочные артерии и вену берут для гистологического исследования.
Исследование ядер окостенения
Для установления зрелости (доношенности, недоношенности) плода (новорожденного) необходимо исследовать ядра окостенения бедра, пяточной и таранной костей, головки плеча. Исследуют ядро окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости. С этой целью ногу младенца сгибают в коленном суставе, фронтальным дугообразным разрезом выпуклостью книзу от надколенной чашечки вскрывают коленный сустав, надколенную чашечку с мягкими тканями отворачивают на бедро и во фронтальной плоскости делают на небольшом расстоянии друг от друга разрезы эпифиза бедренной кости глубиной до диафиза. При осмотре пластинок определяют наличие и максимальный диаметр ядра Беклара, которое имеет красный цвет и четко определяется на белесоватом фоне хряща. Ядро Беклара появляется на 9-м месяце онтогенетического развития. У зрелого (доношенного) плода диаметр его 5 мм. Параллельно с исследованием ядра окостенения изучают линию энхондрального окостенения между хрящом и губчатой костью. В норме эта линия тонкая ровная полупрозрачная в виде белой полоски обызвествляющегося хряща. Между 20-й и 24-й неделями онтогенетического развития появляются ядра окостенения в пяточной и таранной костях, однако они имеют большее значение в судебно- медицинской практике В па-тологоанатомической практике большее значение имеет исследование ядра окостенения головки плеча для установления перезрелости (переношенности) плода. С этой целью на границе подмышечной впадины делают разрез мягких тканей, лоскут отсепаровывают и вывихивают головку плеча, которую затем рассекают фронтальными разрезами на несколько пластинок. Наличие ядра окостенения указывает на переношенность.
Исследование позвоночника
Внутренности удаляют единым комплексом по Шору, после чего исследуют позвоночник (обязательно во всех случаях). Особое внимание нужно обращав на признаки травмы, которые при невнимательном осмотре можно не заметить. К ним относятся растяжения позвоночника, надрывы связок, локализующиеся чаще всего в шейном и грудном отделах. В этих местах позвоночник может быть более подвижным при его растяжении и сжатии по продольной оси и сгибании, здесь отмечаются также кровоизлияния в переднюю продольную связку позвоночника, которые обычно локализуются соответственно межпозвоночным дискам. Такие кровоизлияния в отличие от большей подвижности при сгибании и растяжении позвоночника являются бесспорным доказательством растяжения его при жизни плода. У умерших плодов и новорожденных позвоночный канал вскрывают спереди, рассекая до самого канала брюшком скальпеля хрящ между дужками и телами позвонков. При этом тела позвонков выделяют в едином комплексе. Для более удобного вычленения тело III поясничного позвонка нужно отсечь от тела IV, выделяемый блок тел позвонков приподнять вверх и повернуть немного в противоположную от разреза сторону. Таким образом, вскрытие позвоночного канала нужно производить под контролем зрения, стараясь не повредить спинной мозг. Нельзя вскрывать позвоночный канал путем рассечения дужек позвонков ножницами, так как при этом повреждается спинной мозг.
После вскрытия канала изучается эпидуральное пространство; спинной мозг за твердую мозговую оболочку придерживается пинцетом, а кончиком скальпеля рассекаются корешки и мозг удаляется вместе с твердой мозговой оболочкой. По удалении спинного мозга эпидуральное пространство осматривается при помощи лупы. Сквозь лупу исследуются корешки спинного мозга и межпозвоночные нервные ганглии. Обращается внимание на наличие отека, кровоизлияний, разрывов. Спинной мозг лучше исследовать после непродолжительной фиксации в 10% нейтральном формалине. После чего твердая мозговая оболочка рассекается лезвием безопасной бритвы и при помощи лупы исследуются внутренняя ее поверхность и мягкая мозговая оболочка. При осмотре обращают внимание па субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния, надрывы. Затем спинной мозг рассекают на небольшие столбики и изучают на поперечном сечении. При этом могут быть обнаружены кровоизлияния в спинной мозг (гематомиелия), размягчения, кисты, разрывы.
Вскрытие полости черепа
Вскрытию полости черепа придается особое значение так как черепно- мозговая родовая травма нередко является причиной смерти. При вскрытии полости черепа все технические приемы должны быть направлены на исключение артифициальных повреждений, которые даже опытный патологоанатом не всегда может отличить от прижизненных. Вскрывая полость черепа, необходимо обеспечить доступ для визуального осмотра мозжечкового намета, серповидного отростка, вен мягкой мозговой оболочки, «падающих в продольный синус, вены Галена, короткий ствол которой расположен кпереди от места слияния серповидного отростка с мозжечковым наметом Повреждение отростков твердой мозговой оболочки и вен приводит к субдуральным кровоизлияниям
После тщательного осмотра головы делают обычный фронтальный разрез кожи и апоневроза, их отсепаровывают, как и при вскрытии трупов взрослых, рассекают родовую опухоль для определения ее степени В этом месте ткани выглядят отечными, студневидными, застойно полнокровными, иногда с кровоизлияниями. Обычно родовая опухоль локализуется в области левого (1-я позиция) или правого (2-я позиция) теменного бугра. Уже по величине и локализации родовой опухоли до некоторой степени можно судить об особенностях родов и тяжести черепно-мозговой травмы. Тщательно осматриваются кости свода черепа на предмет выявления кефалогематом, перерастяжения, надрывов и разрывов швов, вмятин, трещин, переломов. Измеряются (по диагонали) роднички и обнаруженные повреждения.
На расстоянии 1 см от срединного шва концом скальпеля в большом родничке делают продольные насечки, затем ножницами с короткой браншей, согнутой по ребру под углом, делают разрез теменных костей и твердой мозговой оболочки вдоль продольного ламбдовидного и венечного швов до основания черепа, не разнимая широко бранши ножниц. Вырезанную костную пластинку отворачивают наружу Через образовавшееся окошко в области теменной и лобной костей осматриваются соответствующие поверхности больших полушарий. При исследовании содержимого полости черепа нужно учитывать, что мозг новорожденных, особенно недоношенных, очень богат влагой, имеет студневидную консистенцию и через сделанные в черепе окошки может легки вытечь. Поэтому при осмотре полости черепа окошки нужно частично прикрывать ладонями, придерживая выпадающий мозг. Наклоняя головку вправо и влево, создают условия для осмотра серповидного отростка, мозжечкового намета и вен. После тщательного их осмотра обращают внимание на микротравму, по ходу стреловидного шва на всем протяжении вскрывают продольный синус, исследуя ею содержимое, которым обычно являются жидкая кровь, реже— рыхлые темно- красные сгустки крови. После осмотра парусы мозжечкового намета отсекают по верхнему краю пирамид височных костей на всем протяжении и от серповидного отростка в месте их сращения, а серповидный отросток отрезают от костей свода черепа. Намет и серповидный отросток расправляют на стеклянной пластинке и изучают в проходящем свете, обращают внимание на надрывы, разволокнения, варикозные расширения сосудов, кровоизлияния Затем их погружают в 10% раствор формалина для фиксации и последующего приготовления гистологических срезов.
Головной мозг лучше всего извлекать из полости черепа целиком, хотя можно сначала пересечь ножки мозжечка, удалив большие полушария, а потом перерезать нервы и артерии основания черепа, отсечь продолговатый мозг от спинного и извлечь мозжечок со стволом мозга. Для извлечения мозга целиком головку откидывают назад настолько, чтобы стали доступны для обозрения и рассечения нервы и сосуды основания мозга, которые на границе со спинным мозгом пересекают под контролем зрения.
После извлечения и взвешивания мозг лучше погрузить в 10% нейтральный раствор формалина на 4—5 дней, а затем исследовать. Мозг должен свободно лежать в фиксирующей жидкости на ватно-марлевой подстилке. После непродолжительной промывки он тщательно исследуется, сначала путем осмотра, причем нужно обращать внимание на возможные субарахноидальные кровоизлияния и аномалии развития. Для их выявления исследуемый мозг рекомендуется сравнивать с заведомо нормальным мозгом плода (ребенка) соответствующего возраста. Необходимо обращать внимание на выраженность борозд и извилин, их расположение, наличие и правильность строения мозолистого тела, обонятельных луковиц. Сначала мозг разрезается в горизонтальной плоскости по Флексигу. Тщательно изучаются обе поверхности разреза, желудочки, сосудистые сплетения, подкорковые ядра. На большой поверхности разреза легче выявляется возможная патология (кровоизлияния, очаги размягчения, опухоли, кистозные полости и т. д. Застойно полнокровные сосудистые сплетения недостаточно опытный патологоанатом может принять за внутрижелудочковые кровоизлияния. Последние чаще наблюдаются у недоношенных детей. Объем крови измеряется в градуированной мензурке. Затем обе половины головного мозга складываются и делаются фронтальные их разрезы по Фишеру. Исследуются поверхности разреза каждой пластины мозга. Детально изучаются стволовая часть головного мозга, проходимость сильвиева водопровода, варолиев мост, продолговатый мозг с оливами. Взвешивается (отдельно) и исследуется мозжечок. Нужно обращать внимание на червячок (он может отсутствовать). Мозжечок разрезают одним горизонтальным разрезом через полушария, исследуют состояние зубчатых ядер, отмечают, нет ли очагов гетеротопии серого вещества коры мозжечка в белое вещество и область ядер. После освобождения полости черепа от головного мозга концом ножа снимают верхнюю крышку барабанной полости. В норме в открытой полости видны слуховые косточки, миксоидная ткань, а из патологического содержимого здесь можно обнаружить экссудат, иногда—остатки околоплодного содержимого (при аспирации вследствие асфиксии плода), кровь. При экссудате берутся мазки для бактериологического и бактериоскопического исследования В мазках можно дифференцировать воспаление, околоплодные частицы, миксоидную ткань, кровь, что макроскопически бывает трудно определить.
Исследование внутренних органов После исследования головки тщательно изучают внутренние органы в следующей последовательности: 1) дыхания; 2) кровообращения; 3) пищеварения; 4) мочевыделения; 5) половые; 6) кроветворения и иммуногенеза; 7) железы внутренней секреции. Исследуя органы дыхания, обращают внимание на аспирированное содержимое в дыхательных путях (слизь, меконий, кровь). Легкие, как и другие органы, взвешивают. Отмечают их консистенцию, цвет поверхности разреза, кровенаполнение, воздушность, патологические изменения. Из поверхности разреза при необходимости берут мазки-отпечатки. При исследовании органов кровообращения нужно иметь в виду возможные пороки развития сердца, магистральных сосудов, коронарных артерий, которые встречаются не так уж редко. Анатомируя органы пищеварения, обращают внимание на проходимость пищеварительного тракта, на содержимое и его характер в желудке и кишечнике (в случае преждевременного отхождения мекония вследствие пареза сфинктера при асфиксии кишечник может быть почти пуст), на патологические изменения. Исследуя органы мочевыделения, проверяют проходимость мочевыводящих путей, обращают внимание на возможные аномалии почек. Тазовая часть плодов и новорожденных особенно тщательно изучается при тазовых предлежаниях. Независимо от предлежания во всех случаях исследуются яички и матка с придатками. Необходимо определить их локализацию, степень полнокровия, отек, кровоизлияния и другие изменения. Исследование органов кроветворения и иммуногеиеза не отличается от такового у детей и взрослых. Селезенка и лимфатические узлы при инфекциях у плодов и новорожденных обычно заметно не увеличиваются. При исследовании желез внутренней секреции изучают их размеры, вес, строение, консистенцию, цвет, патологические изменения. Тактика вскрытия при подозрении на насильственную смерть Если во время вскрытия возникло подозрение на насильственную смерть, то анатомирование приостанавливается. На произведенную часть покрытия составляется протокол, в котором указывается, почему вскрытие прекращено. Принимаются меры к сохранению трупа и удаленных органов. Затем докладывают главному врачу о подозрении на насильственную смерть. Главный врач сообщает об этом органам прокурорского надзора или в отделение милиции по месту нахождения лечебного учреждения. После этого дальнейшее проведение вскрытия поручают судебно-медицинскому эксперту или в судебно-медицинском порядке патологоанатому.
ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Гистологическое исследование
При взятии материала для гистологического исследования нужно стремиться максимально ограничить аутолитические изменения и получить исчерпывающую информацию при исследовании гистологических срезов. В головном мозге из больших полушарий вырезают кусочки, включающие мягкую оболочку, кору и белое вещество, из зрительных бугров с внутренней поверхностью стенок боковых желудочков, варолиева моста, продолговатого мозга (в виде пластинок из нижней, средней и верхней трети его через все поперечное сечение) — сосудистые сплетения, которые обрабатывают для микроскопического исследования по типу соскоба из полости матки. Из спинного мозга берутся кусочки соответственно локализации спинального дыхательного центра и ядра диафрагмального нерва. С этой целью в шейном и грудном отделах вырезают кусочки через поперечное сечение спинного мозга, маркируют их сверху вниз номерами соответствующих позвонков. Потом все эти кусочки можно залить в один блок. Из мозжечка берут кусочки, включающие кору и белое вещество с зубчатым ядром. При патологических очагах кусочки вырезают с таким расчетом, чтобы они включали патологически измененную и нормальную ткань При специальных исследованиях, кроме того, материал берется из участков, представляющих интерес для исследователя. Микроскопическое исследование легких обязательно у всех плодов (мертворожденных) и умерших новорожденных, потому что по макроскопическим изменениям легких судить о характере патологического процесса трудно, а чаще всего невозможно. Поэтому из фиксированных в течение 4—5 дней легких вырезают тонкие пластинки через нею толщу каждой доли. Разрезы делают от корня, соответственно ходу главных долевых бронхов в вертикальной плоскости, по направлению к реберной плевре (пластинки ткани можно разрезать на части). Кусочки маркируют. При исследовании гистотопографических срезов легких можно получить наиболее полную информацию, что очень важно, так как патология легких является частой причиной смерти детей. При микроскопическом исследовании сердца очень важно получить информацию о состоянии не только слоев его стенки, но и проводящей системы, что в обычной прозекторской практике, к сожалению, не делается. При этом нужно обращать внимание на кровоизлияния, дистрофические, воспалительные и другие изменения. Микроскопически обязательно нужно исследовать печень, поджелудочную железу, патология которой (кисточный фиброз, лимфангиоматоз, воспаление) выявляется под микроскопом. Кроме того, желательно исследовать все железы внутренней секреции Обязательному микроскопическому исследованию подлежат надпочечники. Обеднение коры надпочечников липидами может указывать на стрессовое состояние и истощение функциональных резервов ребенка. Из органов иммуногенеза обязательному микроскопическому исследованию подлежат зобная железа и лимфатические узлы (при инфекциях) При болезненных состояниях ребенка, особенно в случае генерализованных инфекций, зобная железа уменьшается в массе, объеме, становится дрябловатой, атрофированной, обедневает тимоцитами при увеличении количества телец Гассаля. Последние при высокой степени функционального истощения органа превращаются в кисты, а сама железа подвергается фиброзу. В случае подозрения на инфекции и их последствия, а также если на секции причина заболевания и смерти не установлена, необходимо исследовать микроскопически и другие органы. При этом нужно обращать внимание не только на объясняющие причину смерти изменения, но и на сопутствующие — дисплазии, микроскопические аномалии и др.
Исследование на микробы Для гистобактериоскопического исследования кусочки берутся из всех очагов воспаления. У умерших плодов и новорожденных гистобактериоскопически обязательно исследуются легкие, а при подозрении на сепсис — и другие органы (пупочные сосуды, печень, селезенка, лимфоузлы). Кусочки тканей для гистобактериоскопического исследования фиксируются непродолжительное время (1—2 дня) в 10% растворе нейтрального формалина. Гистологические срезы окрашиваются на банальную микрофлору, листериоз, токсоплазмоэ, вирусные включения. Для бактериоскопического исследования из легких берутся мазки-отпечатки с поверхности разреза подозрительных долей. Разрез нужно делать очень острым ножом, чтобы не мялась легочная ткань. Из пупочных сосудов делают контактные мазки, прикладывая предметные стекла к поверхности поперечного разреза сосудов. При отите или подозрении на него из среднего уха, а также из всех другие очагов воспаления, опрелых мест кожи делаются мазки или отпечатки (опрелости кожи). Если имеется подозрение на листериоз, делаются мазки из мекония. При подозрении на сепсис для посева берется стерильно кровь из сердца или бедренных вен, кусочек селезенки, лимфоузлы. В случае подозрения на кишечные инфекции нужно брать кусочки толстой, подвздошной и тощей кишок, а также желчный пузырь с содержимым, перевязанные ниткой, лимфатические узлы брыжейки, кусочек печени; при пневмониях—кусочки легких. Если есть подозрение на листериоз, для бактериологического исследования нужно брать содержимое кишечника, кусочки мозга, легких, почек, селезенки, печени. По возможности посев на микробы лучше делать сразу у секционного стола. При подозрении на токсоплазмоз нефиксированные кусочки мозга, взятые из разных участков, направляют в специальную лабораторию, где такие исследования проводятся. При отсутствии такой лаборатории ограничиваются гистобактериоскопическим исследованием пораженных органов, особенно головного мозга При исследовании на банальную микрофлору решающее значение имеют гистобактериоскопические и бактериоскопические исследования, а не бактериологические, так как из тканей полежавшего некоторое время трупа всегда можно висеть самую разную бактериальную флору Убедительным доказательством роли микробов в патологическом процессе являются локализация их в очаге воспаления и наличие фагоцитоза. Вирусологическое исследование
Для вирусологического исследования при подозрении на острые респираторные вирусные инфекции материал берегся по возможности в первые часы после смерти, до развития аутолитических изменений, в процессе которых вирус погибает и вирусологически не выявляется. Взятый материал нельзя замораживать Кусочки легких рекомендуется вырезать из нижней части трахеи и участков, где нет отчетливо определяемых бактериальных очагов воспаления. Для исследования методом флуоресцирующих антител делают мазки отпечатки со слизистой оболочки раковин носа, трахеи и небольших кусочков легких по одному на каждой трети стекла. Аналогичным способом делают мазки отпечатки из плаценты, головного мозга и других внутренних органов Количество мазков должно быть достаточным для выявления всех искомых вирусов и проведения контроля. Часть мазков окрашивают по Павловскому.
Прочие исследования
Рентгенологическое исследование трупа помогает в диагностике костной патологии (врожденные аномалии), аномалии полых органов после их наливки контрастным веществом. В ранние сроки после смерти у трупа можно брать жидкости для биохимических исследований на билирубин, сахар, аминокислоты, кетокислоты. Это нужно всегда делать при гемолитической болезни, сахарном диабете, энзимопатиях.
